ECG 12 Mayo 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 23 años. Acude a la Urgencia porque jugando al futbol ha notado un dolor torácico atípico para angina. No ha tenido fiebre, ni gripe los días previos. En la vida le han hecho un ECG.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias Jaime
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Javier, buen caso!
Y excelente la nueva sección, muchas Gracias.
Como siempre desde ya a la espera de un nuevo caso electrocardiográfico.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial electrocardiográfico.

De menos probable a más probable:
- Infarto agudo. Hay dos cosas en contra. El infarto suele (subrayo, suele) tener elevación al contrario (convexo, o en lomo de delfín). Aunque a veces te encuentras infartos inferiores que tienen una elevación cóncava. Es más infrecuente que un infarto produzca "panisquemia" es decir elevación de ST en la cara inferior, lateral y anterior. Por todo ello, NO es un ECG de un infarto.

- Repolarización precoz. La elevación de ST de este ECG se parece mucho mucho a una repolarización precoz. De hecho quitando el signo de SPODICK, que nos enseño Jaime Alberto (copio y pego su comentario: "signo que consiste en trazar una linea entre el inicio de la onda T y el final del segmento PR, la cual será una linea hacia abajo, entonces como en la pericarditis hay depresión del PR será un signo positivo para esta patología"). El caso es que una elevación de st en guirnalda, universal, con noch... Así dicho, es una repolarización precoz... Pero hay dos detalles que lo hacen más dificil. Uno la taquicardia sinusal. Aprended ya para siempre, que la taquicardia sinusal nunca es normal (como regla, que tiene sus excepciones). Paciente en taquicardia sinusal en la urgencia tendrá algo: fiebre, TEP, insuficiencia respiratoria de diferentes etiologías, acidosis, intoxicación por sustancias, etc. Pero no es normal. Y si la taquicardia sinusal era por nervios... eso se cura en unos segundos dejando tranquilo al paciente en la cama. Pero para el diagnóstico de repolarización precoz es muy importante estar en bradicardia 40-60 lpm... Si no, hay por lo menos que desconfiar de este diagnóstico. El otro detallito es el dolor. Claro que un adolescente le puede doler el pecho por cualquier cosa. En el enunciado os puse "atípico para isquemia" por no dar muchas pistas, porque el dolor de este paciente era "tipiquísimo para pericardits".

- Pericarditis. Un ECG de pericarditis es como este. Lo tiene todo. Y por eso os lo he puesto.. .porque este chico tenía una pericarditis. Y el ECG se normalizó cuando el muchacho se curó. Os recuerdo que el diagnóstico de pericarditis es muy clínico. Dolor tipo pleurítico + ECG con elevación de ST en guirnalda +- roce a la auscultación + muy frecuentemente signos analíticos de inflamación (PCR elevado, leucocitos. etc)

Bueno mozos, preguntad vuestras dudas.
@HiguerasJavier

PD: Por cierto, inaguro una sección que se titula "otros rincones de cardioteca". Hoy el link a todas las guidelines del mundo cardiovascular. Ideales cuando uno está preparando una charla pues tienes un listado y su link de todas las guidelines que existen.
www.cardioteca.com/…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves y vamos a resolver.

Taquicardia sinusal (casi 100 lpm), eje normal, conducción normal, voltajes normales. La repolarización muestra elevación de ST casi en todas las derivaciones, cóncava hacia arriba (en guirnalda). Hay un pequeño noch o muesca en V4-6, en la rama ascendente de ST.

Respiro y sigo.
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Jaime, gracias por los datos finos, esas son cosas que a veces leemos y por el tiempo se olvidan y valen la pena recordar...saludos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Marcadores de daño miocárdico negativa (x3)
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Volviendo a leer mi comentario, veo que no quedó muy claro lo que quería decir y pues lo que pienso es que en el momento agudo tiene una pericarditis, pero que quizá manejando la fase aguda y con una buena resolución del cuadro de pericarditis, nos muestré el patrón de repolarización precoz....es decir:
(Aunque no podría dx en el momento)
Pericarditis aguda en un Pte con un ritmo de base con patrón de repolarización precoz.

Espero no me haya alejado mucho.
Nuevamente saludos.
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Cambios en la repolarización ventricular + infra de intervalo p-r compatible con la fase 1 de Pericarditis Aguda.
Saludos
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Buenas tardes,

Ritmo sinusal a 90 lmp, PR normal, QRS normal, QT normal, eje normal, elevación difusa del segmento ST...elevación de V2 a V6, elevación el derivadas inferiores II, III y aVF, elevación en DI...depresión del ST en aVR, depresión del PR en derivadas inferiores donde de aprecia el signo de SPODICK, (signo que consiste en trazar una linea entre el inicio de la onda T y el final del segmento PR, la cual será una linea hacia abajo, entonces como en la pericarditis hay depresión del PR será un signo positivo para esta patología)
Por otra parte presenta en la terminación del QRS un clásico Notch que se ve mejor en V4 y V5 siendo esto típico del patrón de repolarización precoz (que por cierto últimamente se ha caído la idea que el patrón de. Repolarización precoz predispone a mal desenlace cardiovascular --> muerte súbita, arritmias e isquemia...aunque faltan mas estudios)

En fin, ya correlacionandolo con la clinica es un poco más díficil porque tiene una clinica de pericarditis, tiene indicios electrocardiograficos de pericarditis pero no tiene la clinica de infección viral anterior...para repolarización precoz pues es un simple patrón electrocardiografico que no es sintomatico (por eso no explica el dolor) aunque lo que dijo. Juan Carlos es cierto, la mayoria de los patrones de repolarizacion es en ptes sin cardiopatia estructural ...

Creo yo que definitivamente no tiene un sindrome isquemico, ni la clinica, ni la edad ni el ecg es de isquemia.

Yo me iría por una pericarditis y aunque supongo que es algo muy raro creería que tiene un patrón de repolarización precoz.

Esta muy bueno el caso!!

Saludos.
6 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas noches a todos,

Voy a empezar también por describir el ECG: RS a 90 lpm, eje a 60 grados, PR norma, QRS estrecho, voltajes normales, QT normal. No ondas Q patológicas, y elevación difusa del ST en cara inferior, septal, y lateral baja, de morfología cóncava.
Con este ECG, lo primero que se me ha venido a la cabeza ha sido una pericarditis y un patrón de repolarización precoz. Aunque en el enunciado pone que no ha presentado infecciones virales, podría cuadra con una pericarditis porque puede suceder que estas infecciones sean subagudas o inespecíficas, y porque además, como ha comentado Vicente, creo que puede haber un descenso del PR, aunque no lo tengo del todo claro, en cara inferior. Desde este punto de vista, habría que seriar biomacadores y realizar un ecocardio para valorar derrame y contractilidad segmentaria, que podrían ponernos en la pista de una posible miocarditis o un síndrome coronario agudo.
Respecto a la posibilidad del síndrome de repolarización precoz, la verdad es que a primera vista, este ECG me ha recordado a los pocos que he visto con este patrón. Además, se trataría de un patrón de repolarización precoz de los de alto riesgo, de los que se asocian a TV, lo que define este riesgo es que se encuentra en caras inferior, anterior y lateral, midiendo más de 2mm. Además, el que sea un sujeto joven y deportista también va a favor de esta hipótesis. En cuanto al dolor torácico, el sde. de repolarización precoz puede ser idiopático, pero creo que también puede asociarse a algunas formas de miocardiopatías hipertróficas e hipertrofias a nivel septal.
Por todo ello, por el dolor torácico, unido al patrón ECG, sin infecciones virales recientes, es por esta última hipótesis con la que me mojo para el diagnóstico.
Espero no haberme ido mucho por las ramas. Un saludo para todos!
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!.

ritmo sinusal a 90 lpm , eje normal, rítmico. la P me llama un poco la atencion, en V1 es negativa por la segunda parte de su onda, quizás tiene crecimiento auricular izquierdo?, las Ps son picudas no tienen forma de M, pero miden 120 ms aprox. el PR está descendido en II, III y aVF así como de V3 a V6. QRS estrecho sin ondas Qs, buena progresión de las Rs, ST elevado de manera generalizada, con descenso del ST en aVR, además la elevación es cóncava.

De modo que con este ECG le preguntaría sobre el dolor , si empeora al echarse para delante, con la respiración... y le exploraría las constantes vitales, focos cardiacos, buscaría si tiene roce pericárdico. porque con este ECG lo primero que pensaría es una Pericarditis (elevación generalizada cóncava del ST, descendido en aVR y PR descendido). si no quizás miocarditis, el SCACEST es raro en gente tan joven, pero si no es pericarditis podría pensar en ello. aunque una repolarización precoz podría ser pero descartaría antes lo de arriba.

Un saludo!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesantes comentarios. ¿La repolarización precoz duele?
6 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 100lpm, eje QRS 60º,PR normal, QRS estrecho, adecuada progresión de onda R en precordiales, elevación de punto J v3,V4 y V5 con T alta y picuda
CONCLUSIÓN por la edad del paciente lo más frecuente es patrón de repolarizacion precoz, aunque no por ello hay que dejar de descartar patología isquemica , profundizaría en la historia clínica,características del dolor y sin tomas en el momento de la valoración, ante la duda solicitamos el resto de pruebas encimas de daño miocardica,incluso ecocardiografia antes de dar el alta definitiva.
6 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Repolarización precoz en precordiales, aunque al aumentar las FCs suelen desaparecer, este persiste a 100 lpm. De resto, igual que lo que se ha descrito ya.
Un saludo.
6 años
Sebastián
Sebastián
RS, en torno a 90-100 lpm, PR normal, QRS estrecho, eje normal. Patron de repolarización precoz.
Saludos
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal Eje Normal P normal PR Normal QRS estrecho con normal progresión de la onda R en precordiales.Onda T alta y picuda en V3 V4 y v5.Ligera elevación ST precordiales y cara inferior
El trazado es sugestivo ,en el contexto de un individuo joven con sintomas atípicos, de Repolarización precoz Un saludo a todos.
6 años

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