ECG 05 Mayo 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Varón de 76 años, dolor torácico típico y diaforesis intensa. Avisa rápidamente a los servicios de Urgencias.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Luis, ese es el espíritu. Aquí no nos reímos de nadie, ni pensamos que uno es tonto por equivocarse. Todo lo contrario. Gracias a tu duda hoy habrá 50-100 personas que saben que la FA bloqueada es la rítmica. Y lo más importante para tí, es que estoy seguro que esto no se te va a olvidar a ti jamás. Un error menos que cometer. En cuanto a tomar nota y trabajar duro para mejorar (el ECG o lo que sea) es lo mismo que hace un servidor y te aseguro que tiene resultados. Yo, que ya llevo unos añitos en esto (¡¡no muchos que no soy viejo!!!) aprendo todas las semanas con vosotros. Por cierto, me lié un poco en la respuesta a Luis. Empecé diciendo que "una FA bloqueada no puede ser, precisamente porque no está arrítmico..." Luego lo expliqué creo que mejor. Para que no haya confusión. FA arrítmica a baja frecuencia= FA lenta; FA rítmica y a baja frecuencia=FA bloqueada. ¿Vale?

Luis, la OM suele dar un ECG de CX, pues al fin y al cabo, lo que hace daño al ventrículo en un IAM de cx es que no llegue sangre por la OM. No sé si me explico. La Cx y la CD hay que verlas como una especie de bypass natural para llevar la sangre desde la zona anterior de la aorta a la parte posterior del ventrículo (a la OM y a la DP). Luego la Cx, que como ya he dicho es muy especialita en los ECGs ya os conté en el post como suele dar la elevación de ST. El ECG de posterolateral es muy dificil de homogeneizar porque no hay dos seres humanos con unas posterolaterales ni parecidas. Según el tamaño de estas, el número, la importancia de la DP, etc... da zonas y cantidad de tejido isquémico distinto, ergo ECGs también distintos. Si alguna vez oyes a algún maestro de ECGs que te dé alguna clave, por favor compártelo con nosotros.
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Bueno me surgió otra pregunta...
Javier, como podría saber si este lateral alto es por la diagonal o por la obtusa marginal o por la posterolateral? Sólo con ECG!
Gracias
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Listo Gracias...Muy buen caso!!
Saludos.
7 años
luis
luis
Antes de que cierres el post, gracias por la paciencia y la correcion ;-), tomo nota de los errores y trabajare duro sobre ellos, espero mejorar en el proximo ECG. un saludo
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Jaime, ayer hice una búsqueda rápida y no encontré nada. Esto que os he dicho está basado en mi experiencia. De todas formas, hay que buscar que seguro que hay algo dicho

Bienvenida Inmaculada.
7 años
Inmaculada
Inmaculada
Qué guay. Vaya página más chula.
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Que buen caso!! No le pegué...pero bueno aprendo todos los dias en este foro.
Javier, podrías enviarme o recomendarme algún artículo o documento donde pueda estudiar bien infartos de la diagonal?
Gracias
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
DD de menos probable a más:
- Miocarditis. Efectivamente, cualquier dolor torácico, incluso opresivo y elevación de ST puede ser una miocarditis... Pero esto en una guardia siempre es un diagnóstico de exclusión. Y más con la edad que tiene este paciente. Si se le hace un cate y tiene coronarias sin lesiones y hace unos días tuvo cuadro gripal... pues le haremos una RM (ya no urgente) para ver si tiene el realce tipo miocarditis
- Vasoespasmo. Dolor y elevación de ST siempre puede ser un vaso espasmo, pero tampoco es el ECG típico. El típico del vasoespasmo es elevación de ST muy exagerado, muchas veces con el paciente muy vagal, muy muy bradicárdico. No parece el caso.
- SCACEST. Sí. Por edad y por el ECG y los pocos síntomas que os he contado... Este es el diagnóstico más probable, y el que hay que asumir y tratarlo como tal. Doble antiagregación con dosis de carga, NTG sl si tiene TA y avisar al hemodinamista. Os recuerdo que DI y aVL son dos derivaciones contiguas en el ECG aunque no lo parezca.
¿Pero qué arteria produce un infarto sin elevación de ST ni en la cara anterior ni en la inferior?
Os recuerdo:
- ECG de IAM de arteria Cx: Elevación de ST en DII, DIII, aVF, siendo más elevado en DII. DI y aVL suelen estar isoeléctricas o ligeramente ascendidas. Puede elevarse el ST en V5-6 en caso de Cx dominante. En infartos dependiente de la arteria circunfleja a menudo los cambios en el ECG son muy sutiles (ligera elevación de ST en DII y V6) lo que hace que pasen desapercibidos y se cataloguen de SCASEST.... Es decir, si hay algo típico del IAM de la Cx es la elevación de ST en DII, y también suele elevar DI y aVL.
- CD: Elevación de ST en cara inferior con mayor elevación en DIII, que en aVF.
- Oclusión de la DA, muestra una elevación de ST en precordiales.

Ninguna de las definiciones encaja bien en este ECG... Porque ninguno la produjo. Como bien dijo mi R1, Juan Carlos, esto es un IAM por infarto de la arteria diagonal, que típicamente produce este ECG que es fácil de recordar, ni elevación en cara inferior ni anterior.

¿alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos. Aquí va la solución.
Ritmo no sinusal a 54 lpm. Hemos hablado en los post anteriores sobre el ritmo de este ECG. Sinceramente, es una FA. La posibilidad de un ritmo yuncional por estar vagal, que no es una barbaridad pensarlo, esperaría que estuviera más lento, y probablemente más rítmico. Lo que tiene este paciente es ausencia de ondas p y QRS arrítmicamente arrtimicas. Ergo: FA
Eje, conducción y voltajes normales
Respolarización Elevación de ST en DI, aVL. Luego descenso de ST claro en DIII, aVF y mínimo pero visible en DII. No hay elevación de ST en cara inferior ni anterior.

Respiro y seguimos.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Esta noche la solución al ECG, pero antes de que se me olvide, contesto a Luis.
Hola Luis, encantado de tenerte por aquí de nuevo. Mira, una FA bloqueada no puede ser, precisamente porque no está arrítmico. La FA bloqueada es la única FA rítmica. En una FA bloqueada, los estímulos auriculares son tan caóticas como en las no bloqueadas, pero al llegar al nodo AV se encuentran un stop que no pueden pasar y escapa un punto en el ventrículo (igual que los BAV de pacientes en ritmo sinusal) que ahora está rítmicos entre sí.

¿Entonces? Pues FA lenta es lo más probable, pero como bien dice Jacinto, podría ser que el paciente estuviera muy vagal y tuviera un poquito de disfunción sinusal (porque está relativamente rítmico)

Esta noche más.
7 años
luis
luis
Hola,
Yo pienso que es una FA, Bloqueada porque no veo P, la distancia RR no me parece constante, y va bastente lento, ademas veo Elevacion del ST I y AVL y T negativa II-III AVF, pero hay una serie de cosas que no veo claras, por un lado, podrían haber en V1-V2 ondas de fibrilacion que apoyarian el diagnostico de FA?
Segunda cosa en V6 se ven dos latidos de morfologias claramente diferentes, antes de la R veo una onda ... no se muy bien si es una T del latido anterior, si es una extrasistole...
y tras el segundo latido lo que si que me parece una Extrasistole ventricular. Me parece interesante discutirlo xq por localizacion no esta lejos de I-AVL que es donde esta el ST (lateral alto). Y por ultimo decir que a parte de llamar al cardiologo e igual prepararle para cate, igual si que le pedia un ecg con alguna derivacion mas al paciente porque por clinica y por ECG si que parece SCASEST y con un V6 anormal delimitar bien la extension del area con elevacion del ST. un saludo
7 años
Jacinto
Jacinto
Hola.
Yo no sé si está en FA, que es lo que parece, o en algún ritmo de esos del nodo por estar teniendo un IAM, que esté algo vagal, digo.
Por otro lado, y aunque creo que lo más probable con el ecg y los síntomas es un infarto con elevación de ST, por buscar otro diagnóstico, que siempre nos pides que hagamos un esfuerzo en buscar al menos 3, ¿podría ser una miocarditis?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien. ¿Algún comentario más? Veo que este ECG no os está emocionando mucho...
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

No hay ondas Ps asique no puedo decir que sea sinusal, pero FA dudo, la distancia entre los QRS no es exacta, varia entre 3 a 2,5 cm sin un patrón claro, así que no es una FA que diría claramente es FA pero me voy a inclinar por ello. eje normal a 54 lpm.
Sin onda P, QS en aVR, voltajes conservados, sin bloqueo de rama, lo que llama la atención es la repolarización: elevación del ST en I y aVL que implicaria segun una tablita, que hay que localiza el area infartada según donde este la elevación, infarto lateral alto. descenso especular en III y aVF.

Luego este paciente con clínica y este electro a la coro de cabeza por mi parte por SCACEST.

Un saludo!!
7 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos. Ausencia de ondas Ps. Eje normal QR estrecho.Elevacion de ST en D1 y VL y descenso en cara en D3 y VF .
Conclusion : FA a unos 54x´SCA con afectacion de la cara lateral alta del VI. Adiro+ Clopidogrel+ Opiaceos + NTG y a Hemodinámica urgente
7 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Hola Javier, buenas tardes a todos!
Explicando mi comentario un poco más, he pensado que podía ser un SCA de arteria diagonal por la elevación de ST aislada en I y aVL, junto a la imagen en V2 que parece querer hacer una mínima elevación, y el ST isoeléctrico-mínimamente descendido en V3·-V4, me han hecho pensar en la Diagonal. No he puesto la Cx porque he pensado que V5-V6 estarían también alteradas, cuando en este caso el ST apenas está modificado en estas 2 derivaciones, aunque también me cuadraba.
Espero no haberme desviado mucho de la respuesta!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios.
Juan Carlos puedes explicar por qué te parece que puede ser un SCA de la arteria diagonal. Parece que eres el único que piensa una cosa así
7 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
FIBRILACION AURICULAR con Moderada respuesta ventricular + SCACEST de territorio Lateral Alto (r-r distancia variable con lesion aguda de una rama de Cx)
7 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas tardes a todos,

Ahí va el R1! Veo un ECG rítmico, pero sin ondas P, con un QRS estrecho, de voltajes y QT normal, con un eje a 60 grados; estoy de acuerdo con Jaime Alberto en podría tratarse de un ritmo nodal, ya que no hay ondas P, el QRS es estrecho, y también cuadra la FC de escape (54 lpm), aunque me quedan dudas de si los intervalos R-R son completamente regulares, y junto a la imagen que se ve en V1 me ha hecho pensar que pudiera tratarse también de una FA lenta.
Veo una elevación del segmento ST en cara lateral alta (I y aVL), y un descenso en cara inferior y en V1-V3, aunque también parece intuirse en V4-V5.
Por todo ello, estoy de acuerdo con la hipótesis de que se trata de un SCACEST, y que la arteria lesionada es la circunfleja, aunque me quedan dudas también con que pudiera tratarse de la primera diagonal.
Muchas gracias! Un saludo a todos!
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Y me faltó que tenía depresión en aVF por supuesto.
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Hola,

Ritmo de la unión a 56 lpm, EJE normal, QT normal, QRS normal.
Elevación del segmento ST en DI y aVL, depresión de V1 a V3, DII y DIII
No se si tiene una gran Q en V1 y V2 ...no sería descabellado pensar que sí, pero yo le veo una pequeña r.

Bueno, pues mi análisis y dx, es que se trata de un SCACEST...es un IAM lateral alto por compromiso de la circunfleja...No es un ECG típico, pero pensaría que se trata de la circunfleja, que este caso sería uno de ese 30% donde la circunfleja da la rama para el nodo sinusal, y por eso es que hace fallo del nodo sinusal con ritmo de la unión. (Si un ECG previo nos dice que no tenia ese ritmo de la unión, pues creo que sería la opción más lógica en este caso.)

Saludos.
7 años

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