Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Paciente de 82 años, hipertensa, diabética. Esta mañana se ha realizado un cateterismo por angina previa, que ha demostrado enfermedad severa de 3 vasos. Se ha decidido revascularización coronaria quirúrgica. La enfermera nos avisa por el registro de la telemetría ECG de hace unos minutos. Ahora la paciente está asintomática.

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ECG

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Respuestas
Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola.

Ritmo sinusal, aunque no las tengo todas conmigo, pero se intuyen ondas Ps anchas, a unos 60 lpm cuando no está con taquicardia, delante de los 2 primeros QRS estrechos que hay, el resto ya no tiene ondas Ps, además con PR distinto, con lo cual puede haber un bloqueo AV, el tipo no se cual decir, tipo 1 no es, quizás sea avanzado o completo (quizás más esto último por el PR distinto) pero solo hay 4 QRS normales así que no puedo decir mucho. tiene 4 QRS estrechos normales y luego rachas de menos de 10 segundos de TVP, es decir una TVPNS. entre el 2 y 3 QRS estrecho hay una onda de despolarización que puede que se trate de una extrasístole, no se decir muy bien el origen pues es estrecha, pero quizás sea ventricular cercana al sistema de conducción. no hay ondas Qs voltajes conservados. las ondas T son normales hasta la que aparece después del 4 QRS estrecho. el QTC me sale 410 ms.

Estamos ante una TVPNS, con lo cual hay que mirar iones y fármacos, sin embargo este paciente al ser...
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8 años atrás
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Ray Urgencias
Ray Urgencias Hola a todos…
También he tenido sustos con los monitores,…pero me parece:
Rítmico a unos 60 lpm, sin ondas P claras, aunque podría ser sinusal artefactado, la FC es algo más rápida que un escape nodal.
ÂQRS aproximado +60º. QRS estrecho, no bloqueos de rama, no sobrecarga de VI, ni alteraciones de la repolarización en las derivaciones visibles (II, I y una precordial) QT 440ms, en el límite alto del QTc. Para todo esto necesitaría un ECG completo,... pero qué opináis?
Al principio de la tira y en la 2ª mitad aparecen artefactos, probablemente por movimientos de la paciente, que no ocultan del todo el ritmo de base.
Saludos…
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola, Ray... Ya te echábamos de menos.
Si no os he leído mal, o tiene una FV/TV tipo torsada y hay que meter a la paciente en la coro, y valorar implante de marcapasos... o le echamos la bronca por no parar de moverse y la dejamos tranquilamente en su habitación a esperar su cirugía mientras nos vamos a dormir tranquilamente... ¿no?

Mañana la solución
8 años atrás
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María asuncion
María asuncion Casi me lo pierdo....
Posibilidades:
1-taquicardia tipo torsades de pointes
2-taquicardia ventricular
3-artefactos
Mientras la paciente este asintomatica durante el episodio...., esperar porque con la reperfusion puede mejorar , si tras revascularizacion continúa igual necesitara un DAI.
8 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola.

vuelvo a escribir porque cobra sentido que sea un artefacto y yo antes de nada repetiria el ECG, ya que se ve dentro de la taquicardia las espigas que corresponderían a los QRS estrechos que tiene normalmente!

Un saludo!
8 años atrás
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Marisa
Marisa Intentamos...

Yo diría que la tira empieza con ¿tres? Latidos ventriculares, posteriormente 4 latidos en RS con PR 160 mseg, QRS 100mseg con un ¿extrasitole auricular? Tras el segundo latido y un QTc que impresiona de estar largo pero luego midiéndolo no puedo decir más de límite(a mi me da 360mseg) y tras el 4º latido sinusal vemos una serie de complejos con QRS ancho, polimórficos compatibles con taquicardia ventricular y, en concreto, como se ha dicho con Torsades de Pointes con recuperación de latido sinusal en el último latido…

¿Artefactos? Yo esperaría un registro más…abigarrado…Yo lo tomaría en serio…En principio lo primero que comprobaría sería cómo están los iones en una analítica…

Difícil el caso… =S
8 años atrás
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Ray Urgencias
Ray Urgencias Gracias… he estado ocupado para escribir, pero os leo y aprendo…
Retiro el ÂQRS, sin ECG completo, puede tener todas las derivaciones del PF +/- isodifásicas y sería un eje indefinido en ese plano.
La derivación V es mosqueante para isquemia (bajo voltaje, repolarización plana) pero, en los monitores, suele estar en el centro del tórax y es una precordial rara (entre V1-V2), poco valorable.
Mantengo la opción del artefacto, que apuntó Sara, aunque también se aprende del resto de diagnósticos diferenciales.
Saludos…
8 años atrás
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usegij
usegij Hola de nuevo a todos! De acuerdo con lo que habéis comentado. Pero me inclino claramente por artefacto, se ven perfectamente los QRS propios de la paciente dentro de todo ese ruido de fondo. Ondas p? Yo tampoco las veo, también le haría un ecg para que no queden dudas.
Un saludo!
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Creo que con este ECG muchos de vosotros vais a aprender un montón.

Ahí va. Antes os aconsejo que os imprimáis el ECG en casa porque para seguir la

explicación vais a tener que pintar y hacer rayitas.

Ritmo que parece sinusal en los 4 latidos que se ven de QRS estrecho, aunque

como se ha comentado no se ven bien del todo las ondas p, no sabemos si porque

no están, porque no son de mucha amplitud o porque las derivaciones que se han

elegido para la monitorización son un poco caprichosas. El caso es que es rítmico a

60 y con QRS estrecho.

Antes de esos latidos normales hay 3 ondas que parecen QRS a 300 lpm.

Aquí comienza el espectáculo.

Coged la distancia entre el primer latido normal y el segundo (llamaremos a este

espacio R-R), pintando en un papel una rayita sobre la R del primer latido y luego

sin mover el papel, sobre la R del segundo QRS. Ahora desplazamos el papel de

tal manera que comprobamos que la distancia entre los QRS de los latidos que

parecen normales es la misma. ¿Hasta...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Ergo?

Premio para Sara, que fue la primera en decirlo y explicarlo (si alguien se ha liado

con mi explicación, que lea la de Sara que es más sencilla y clara) y para Ray.

Es un artefacto de movimiento, puñetero, porque está presente en las 3

derivaciones, pero artefacto al fin y al cabo.

Sí, sé lo que estás pensado, tú (uno de esos 400 que ves la página y no te atreves a

preguntar). No me lo creo. Yo creo que es una Torsada.

La prueba del nueve, aparte de que si ahora miráis con cariño los QRS estrechos

en mitad de la torsada que os señala vuestro papel os van a parecer muy claros, la prueba del nueve, como os decía es el último latido. Si este paciente hubiera

tenido una torsada tendría necesariamente que haber perdido la ritmicidad de

los QRS. Aunque no te creas que esas “barras verticales” que señala tu papel

medidor en mitad de la pseudo torsada sean QRS, si el paciente hubiera tenido una

torsada se habría reseteado el ciclo y no coincidiría el último latido con la cadencia

de...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Cosas que os he leído y no me han gustado, ya sabéis dicho desde el cariño, para

que no cometáis esos errores en la urgencia, delante del paciente, que es de lo que

se trata.

- Mearse de miedo con un ECG, eso nunca. Escurrid la neurona. Y si hay miedo ante

lo que ves (que eso nos pasa a todos), ¡¡¡hay que contener el esfínter como sea!!!

¡¡¡Por lo menos en público!!! Como el capitán del barco, no se nos tiene que notar el

miedo o la ignorancia en la cara.

- BAV completo. Me parece que aquí hemos tirado más de conocimientos teóricos

que de ECG. Como sabemos que el BAV produce torsadas lo hemos querido ver.

Hay dos motivos. Uno ya lo dijo alguien. Demasiado rápido para estar bloqueado.

Lo segundo y más importante. Te hubiera comprado (a regañadientes) disfunción

sinusal o paro sinusal. Pero BAVc no, porque en ese caso tendríamos que ver la

disociación A-V. Ps por un lado y QRS por otro. ¡¡¡Y aquí no hay P!!! El único BAVc

sin P es la FA bloqueada…. Y no estaría a 60 lpm.

- Fijaros el...
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8 años atrás
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sara lópez
sara lópez Mi duda, en una paciente con este perfil, imaginemos que de forma previa a la cirugía nos hiciera una verdadera tv monomorfa sostenida, una vez revascularizada, puedo asumir, si no hay ninguno de los 3 vasos que sea una oclusión crónica, si no hay presencia de q en el ecg, y si en la eco no hay ningún segmento completamente acinético, que la tv fué por isquemia y quedarme tranquila sin ponerle un dai? O tengo que buscar realce en la rmn? O ponerle o dai sin ampliar estudio? (supuestamente como prevención 2a si opto por esta opción)?

8 años atrás
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Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC Taquicardia Ventricular Polimorfa y autolimitada que salió con un ritmo de escape aparentemente nodal..malisimo pronostico a corto plazo 8 años atrás
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Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC TV Polimorfa con torsade de Pointes 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Dr Leonardo, bienvenido por aquí. ¿Has leído mis 3 post explicando que esto no es una TV sino un artefacto?
Sara, en principio, aunque cada paciente es un mundo, y mucho más el tema de las TVs, ese caso que tú planteas yo no le pondría DAI. Revascularización y tirar pa lante.
Más dudas compañeros.
@HiguerasJavier
8 años atrás
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Sebastián
Sebastián Javier, respecto a lo que dice Sara y teniendo en cuenta que el caso hipotético es una TV monomorfa. Si la paciente está asintomatica y hace una TV monomorfa, ¿no debería pensar que es mas probable que sea por una cicatriz, lo que implicaría prevención secundaria con el posicionamiento de un DAI, teniendo en cuenta que enfermedad de tres vasos no implica pe se que esta arritmia esté en el contexto de un SCA si no tengo los datos objetivos ?
Gracias
8 años atrás
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sara lópez
sara lópez Por eso recalco sebastián en caso de ausencia de sospecha de necrosis transmural (no onda Q, no oclusiones crónicas 100%, no áreas acinéticas), puede hacer una TVM en contexto de isquemia sin necesidad de hacer un claro dolor ( probablemente la tendremos con tto antianginoso) sin más riesgo de TV posteriormente si se revasculariza adecuadamente en la cirugía. Por eso preguntaba si hay que buscar la necrosis de forma obsesiva con pruebas más avanzadas tipo RMN si no la sospecho por las pruebas convencionales.
Muchas gracias! me encanta esta página!
8 años atrás
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Angel Luis Lindo Torres
Angel Luis Lindo Torres Los que miramos.
Este caso ha sido difícil para mi. Lo suficiente para sólo poder mirar y aprender.
Pero, no puedo dejar pasar la oportunidad de volver a daros las gracias a Javier y a los que habéis pilotado el caso de esta semana.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muchas gracias a vosotros, Angel Luis. La gracia de esta página son vuestros comentarios. Sino, esto sería un blog mío, y créeme, no nos seguirían 400 personas. Cuando digo "los que miráis" no lo digo de manera despectiva, claro está, que en internet los tonos son dificiles de matizar. Lo digo para animar a la gente a escribir. Creo que hay un gradiente de aprendizaje entre el que ve el caso, se escurre la neurona, arriesga un comentario y luego lee las respuestas de los demás y mi opinión, que los que se "conforman" sólo con leer, porque cuando lees todo te parece razonable y uno puede pensar que "habría defendido esa opción". Pero sólo cuando ves lo que realmente has escrito y lo que escriben otros compañeros te das cuenta si de verdad has razonado bien o no. Sé que en esta profesión nos da mucha vergüenza "errar", qué van a decir de mi ignorancia... Sólo sé que yo aprendo todas las semanas de comentarios que hacéis vosotros... Que mi padre, que es maestro de escuela, me enseñó que la... Mostrar más 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Sebastian, el territorio isquémico puede producir TVs. Las TVs son de las cosas menos generalizables de la cardiología. Depende de qué TV, depende si es de VD o VI, depende de que las lesiones sean severas o no... Pero en general, si tienes un paciente isquémico no revascularizado, no se debe poner un DAI hasta que se revasculariza, porque si no puedes condenarle a vivir en tormenta arrítmica (luego hay pacientes que no se pueden revascularizar, y una larga escala de grises). Si no hay escara, y se revasculariza... Pues no hay que hacer más, en general... Pero es muy difícil dar una sentencia global.... Estos casos son siempre muy conflictivos y de heart team, y se nos escapa del objetivo de esta humilde página de aprendizaje de electrocardiografía. 8 años atrás
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