ECG 31 Marzo 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 83 años que acude por dolor centrotorácico, irradiado a región interescapular, asociado a disnea y diaforesis, que comenzó en reposo unas horas antes. No sabe qué empezó antes, si la disnea o el dolor. Niega mareo o síncope.

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ECG

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Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Excelente caso, como soy nuevo aquí...voy de pasada por todos los casos anteriores, revisando las interesantes discusiones.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias Patri. ¿Alguna duda más?
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Muy difícil. Ves el ecg,la cara de dolor...y le bajas la tensión, y claro, te lo cargas. Muchas gracias.
Tu eres de mis jefes favoritos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- ¿Y disección aórtica? Pues desde luego el ECG de la disección no es nada específico. Pero no sería lo primero que yo pensaría en un ECG con BRI. La disección además de un dolor muy llamativo, sudor frío, cara de pánico porque me voy a morir inminentemente,... el ECG suele tener taquicardia sinusal... y poco más. Quizá descenso de ST en V1. Si se lleva la coronaria derecha por delante nos dará una infarto inferior, con elevación de ST en toda regla (no BRI). Si se lleva la DA, no tan frecuente, producirá un infarto anterior/tronco. Tampoco BRI.

Bueno, chicos, espero que me contéis las lagunas que os he dejado.
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
En este tipo de ECGs es cuando es más importante ver al paciente, porque seguro que habríais atinado más.
- Cuando uno ve unos QRS que se salen por arriba del ECG (ondas R) o por abajo (ondas S) así de brutales tiene que pensar en HVI o dilatación de VI (no respectivamente). Cuando pensamos en HVI que produzca esos voltajes tan brutales pensamos en patología grave estructural: estenosis aórtica severa o miocardiopatía hipetrófica. La primera es fácil de sospechar... como dijo Vicente, AUSCULTANDO a nuestro paciente. La MCH puede soplar o no en función de si es obstructiva. Solo con una auscultadita habrías escuchado un soplo sistólico que borra el segundo tono... Claro... que si hubierais hecho el eco ese por las sospechas que vosotros teníais también os habríais encontrado con la verdad. Esto es lo que hizo el hospital que acogió a nuestro paciente. Le hizo el eco, vio la estenosis aórtica severa y nos lo mandó al hospital como código infarto, por la peazo elevación de ST que tenía.
Nota: Aquí hago constar que la nitroglicerina con este diagnóstico podría haber chocado a nuestro paciente.

- Criterios de Sgarbossa. Aparte de la sensibilidad y especificidad de estos criterios, son mucho menos conocidos los criterios de Smith (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/…). En resumen, estos criterios vienen a "corregir" los criterios de Sgarbossa, en el sentido de que cuando el QRS es muy, muy negativo, la elevación de ST tiene que ser mucho mayor de 5 mm (vamos el clásico: "todo es proporcional", hecho criterio). El cateterismo del paciente confirmó la estenosis aórtica servera y descartó enfermedad coronaria.

- ¿Qué le pasaba a nuestro paciente? IC y angina por la estenosis aórtica. El paciente fue operado y "curado" de su estenosis aórtica. Tuvimos que esperar una semana porque se le había administrado dosis de carga de clopidogrel.

Respiro y concluyo
6 años
Marisa
Marisa
RS a 75lpm, eje -30º, PR 160mseg, QRS 200mseg con morfología de BCRIHH con voltajes aumentados compatibles con HVI. Elevación ST de v1 a v4 (5mm v1-v4 y hasta 7-9mm v2-v3) con descenso en v5-v6. QS en III-avF, T neg en I-avL. Mínima elevación del ST 0.5mm en avR.
Estos ECGs tan artefactados con bloqueos de rama, signos de hipertrofia suelen tener una repolarización que ocasiona muchos quebraderos de cabeza…En principio lo que yo haría ante un hombre con este ECG que cuenta dolor torácico y cortejo sería pensar, en primer lugar, en un SCA aún a riesgo de que luego no sea más que alteración de ECG por otras patologías…
Algo que podría sernos útil es comparar con ECGs previos (si tenemos la suerte de que el hombre se acompaña de alguno o se describe alguno en algún informe con la suficiente precisión…) y ayudarnos también del ecocardio.
Hay unos criterios definidos (Criterios de Sgarbossa creo) que tratan de ayudar al diagnostico de SCA en pacientes con BCRIHH que dicen que sugiere isquemia la elevación de ST contraria a la dirección del QRS (es decir, con BRI con QRS negativo) > 5mm que está presente en nuestro caso…Asi que aunando esto a la clínica y a lo que ya hemos dicho un SCA sería lo primero a lo que apuntaría sin dejar de tener en mente lo que ya han comentado por ahí de disección de aorta y otros diagnósticos diferenciales…
En breve, salimos de dudas.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, bueno. Pues ya es jueves. Antes de nada ¡¡¡Bienvenida Sara!!! Esperamos conseguir que te merezca la pena invertir unos minutillos todas las semanas con nosotros....

- Descripción:
Ritmo sinusal a 80 lpm
Eje izquierdo
PR normal. BRI
Voltajes. P normal, si acaso un buen componente negativo en V1. QRS de una amplitud brutal, tanto que las S de cada derivación de las precordiales "derechas" se mete en la derivación inferior y V3 casi se sale del ECG. ESto no es nada normal en un BRI normal.
Repolarización Elevación de ST que como se ha comentado cumple criterios de Sgarbossa en precordiales, precisamente esas en las que es tan brutal. T negativa asimétrica de V5-6

Respiramos y nos vamos al diagnóstico diferencial
6 años
Angel Luis Lindo Torres
Angel Luis Lindo Torres
Voy a decir como mandaría a este paciente. En realidad tengo que hacer algo y no tengo a quien preguntar.
Mis dos diagnósticos diferenciales siguen siendo SCACEST, frente a DISECCION AORTICA

En el enunciado , Javier, decía que el paciente no sabía indicar si lo que había empezado antes era el dolor o la disnea. En la DISECCION AORTICA la presencia de DISNEA se presentaría posterior al dolor por el posible TAPONAMIENTO CARDIACO o por INSUFICIENCIA CARDIACA secundaria a INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA.

Administración de LABETALOL , MORFINA, MIDAZOLAN y OXIGENO. Buscando alivio del dolor y manteniendo FC alrededor de 60 lpm y una TAS entre 90-100

Posteriormente en puerta de hospital: la ECO transtorácica considero que es muy inespecífica. recurrir a ECO TRANSESOFAGICA ( exclusivamente cardiología ). AORTOGRAFIA

En fin , realizar fibrinolisis prehospitalaria, en caso de sospecha de disección aórtica, está contraindicado formalmente. Pero,¿ la administración de AAS 300 mg sola o + Clopidrogel es, en caso de duda, desastroso de confirmarse el diagnóstico de disección aórtica?
Un saludo
6 años
sara lópez
sara lópez
Hola, soy nueva aquí, ante todo, increíble la labor docente del grupo, muchas gracias. Es posible que lo que diga no sea muy acertado pero pruebo!

Respecto a este caso las, con las abundantes descripciones previas ya no me repetiré en los detalles del ECG, ante el BRIHH estamos algo ciegos para poder interpretar la repolarización en cuanto a isquemia, no obstante, no me gusta el excesivo ascenso del ST en cara anteroseptal (incluso con el BRIHH) ni tampoco las ondas Q y ascenso del ST en cara inferior.

En mi opinión ésto indica una posible isquemia subepicárdica en territorios coronarios derecho e izquierdo. Ello sumado a la clínica (dolor interescapular y disnea), me hacen sospechar una disección aórtica con afectación a nivel de los ostium coronarios.

Ante esta sospecha, si lo dudamos, creo que JAMÁS deberíamos poner clopidogrel ni anticoagulación, porque si es un IAMEST ya lo cargaremos en hemodinámica, pero si es una disección lo podemos matar. Tampoco haría la coronariografía como primera elección, ya que al meter las guías al llegar a la aorta contribuiremos a la disección.

Me iría corriendo al TAC con desfibrilador y material de RCP en la mano, intentando controlar la TA.

un saludo!

6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Patri, no te enfades conmigo, que sabes que eres de mis preferidas, por eso me divierto metiéndome contigo...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenida Virginia, ¿ves como no es tan difícil? ¿A qué no se te ha caído el pelo ni nada parecido por contestar aquí? Ya verás cuánto aprendes. Bienvenido de nuevo, Angel Luis.

Voy a meter algo de cizaña. Ya sabéis que siempre que lo hago es para sacar jugo, no por reírme de nadie. Yo soy el que más aprendo de vosotros.

Como si fuera una adivinanza:
Pista 1: Una cosa que ha dicho Vicente nos ayudaría mucho en el diagnóstico y a no cagarla con el tratamiento.
Pista 2: Con lo que habéis hecho casi todos, sin hacer lo que dijo Vicente, probablemente el paciente empeoraría
Pista 3: Se trasladó como código infarto.

Ale, majetes.
6 años
María
María
Hasta aquí lo que puedo sacar:

Ritmo Sinusal a unos 78 lpm.
Eje QRS: izquierdo
PR normal, QT normal
QRS ancho, imagen de BRI.
Ascenso ST en cara anterior; descenso ST en cara lateral.
Alteraciones de la repolarización: T negativa en V5-V6.
Ondas Q que no me queda muy claro, porque en V1-3 son normales, pero en V4 ya debería ser positiva, verdad?? (¿?, no tengo mucha idea)

Ante la sintomatología del paciente, y un BRI no conocido, tiene pinta de SCACEST. Pido enzimas cardíacas, y dímeros D (por la disnea brusca). También Rx Tx.
Le doy nitratos y morfina como analgesia, en espera de las pruebas.
Llamo al cardiólogo.
Si empeora hemodinámicamente, incluyo diseccion aórtica en el diagnostico diferencial.
En caso de ser las pruebas negativas, indagar en ese BRI con un Ecocardio.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Trazad en ritmo sinusal a 72x. Eje izdo PR normal QRS ancho negativo en cara inferior y cara anterior .Repolarización congruente con BCRIHH
Paciente de 83 años con dolor centrotoracicco irradiado a r. interescapular asociado a cortejo vegetativo y ccon este ECG de BCRIHH sugiere como bien dice Mª Asunción: 1ª SCACEST 2ª Disección aórtica en anciano con probable HTA y mucha arteriosclerosis. Si tengo a mano un eco urgente par valorar contractilidad ( a pesar del Bloqueo de RII ya que este solo afecta a la contractilidad del tabique con un movimiento reptante) y descartar disección aórtica aguda Mientras tanto Desfibrilador a mano Opiaceos para el dolor y en función de la TA vasodilatadores antiagregantes y al hemodinamista urgente. El TEP lo descarto porque no hay taquicardia sinusal y tampoco signos de sobrecarga dcha Asdemás con el eco tambien puedo valorar la función ventricular dcha. La clínica y el ECG no son sugestivos de Pericarditis aguda. A ver que pasa....D. Javier
6 años
Angel Luis Lindo Torres
Angel Luis Lindo Torres
Algún comentario:
En España, siempre existe algún medio para trasladar al paciente a un Nivel superior de asistencia. Uno de los mayores avances de la Medicina desde finales del siglo pasado, es el poder llevar los Cuidados Intensivos a la cabecera del paciente. El paciente que se encuentra en zonas rurales alejadas, tambien tiene oportunidad. El arte y pericia de los que hacemos extrahospitalaria consiste en colocar en la mesa del hemodinamista un paciente vivo, con la mínima pérdida de miocardio.
6 años
Angel Luis Lindo Torres
Angel Luis Lindo Torres
Hola
De nuevo por aqui. Primero: gracias por lo que es evidente. Por enseñar.
Me parece un caso muy interesante desde el punto de vista de la urgencia extrahospitalaria y, no de UVI móvil, sino de urgencia en Atención Primaria, en SAR.
Paciente traído por familia con DOLOR CENTROTORACICO+ DISNEA+ DIAFORESIS,, con este ecg ( realizado en menos de 5 minutos, tras llegada) ==> ¡ GRAVE, SERIO, CHUNGO !
Se que en este foro lo importante es la información que aporta el ecg; pero, me permitiréis que me aproveche de vosotros para aprender.
El ecg está descrito por mis compañeros, par mi lo importante es el BRIHH, Qs patológica en DIII y aVF, ST y Ts - repolarizacion- la que espero en un BRI. Para mi sólo hay dos diagnósticos importantes en este contexto : SCACEST y DISECCIÓN AORTICA .
Como dice Mª Asunción: "....y si estoy en el centro de salud lo mando pitando al hospital". De acuerdo. Aviso UVI móvil con informacion a Centro Coordinador para preaviso a hospital de referencia "útil" con unidad de hemodinámica y CX .Vascular. Pero, en el mejor de los casos tengo 20 minutos para intimar con el paciente, tiempo dorado. Paciente monitorizado ( desfibrilador monofáscio ). Oxigeno . Control de TA, Glucemia, vía, Sat O2, FR, FC. ....y le DUELE.
Ya están derivaciones derechas y posteriores V3R, V4R, V7 y V8:
He conseguido acceder a su historia y no encuentro descripción de ECGs anteriores
OPCION 1: BCRI de nueva aparición con esta sintomatología. ( Javier nos desvelará la importancia de que parezca antes el dolor o la disnea ), pensaría en síndrome coronario.Tras buscar los criterios de Sgarbossa ( que no me se de memoria ), si estuviesen presentes apoyarían el diagnóstico.
OPCION 2: Y si ya existiese previamente el BRI ¿lo descartaría?, contestaría que no.
ACTITUD : que hacer sin empeorar el diagnóstico posible de SINDROME AORTICO. En caso de DISECCION AORTICA entiendo que el paciente debemos colocarlo en estado de hipotensión y bradicardia ( con sentido común )., para evitar el avance de la disección.
ANALGESIA: morfina, titulada y valorando respuesta. la meperidina me ha dado más disgustos que satisfacciones. Ahora, tampoco disponemos de morfina. Sólo tengo metamizol y paracetamol. ( me da hasta vergüenza decirlo )
BETABLOQUEANTES
NITROGLICERINA ( no afectado VD)
ANTICOAGULACION: ¿que prefieren los hemodinamistas de cara a ICP primaria?
ANTIAGREGANTES: AAS, CLOPIDOGREL
Bueno, ya me he enrollado suficiente. Si merece vuestro comentario, gracias.
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Hola!
Ritmo sinusal a 78 lpm. Eje izquierdo. PR 0.16-0.20 seg. Bloqueo de rama izquierda con alteraciones secundarias de la repolarización. No obstante me llama la atención la elevación bastante llamativa en V1-V3 y eldescenso del ST en V5-V6.

Sospecho SCACEST.

Ya que el paciente está sintomático le pongo nitratos (una cafinitrina sublingual). Le digo al personal de enfermería que le saque enzimas mientras comento el caso con la coronaria. A mi r1 le digo que vaya mirando antecedentes a ver si ese bloqueo de rama izquierda es conocido. (En el supuesto que estoy en el HCSC)

Si estoy en Boyuyos del Condado o en Puertourraco le pongo nitratos, le antiagrego y le mando en uvi móvil o helicóptero a un hospital donde le puedan hacer una fibrinolísis. Si estoy en un sitio donde no tengo ningún medio, ni para enviarlo fuera, le hago un ecocardio (habré aprendido lo básico, a ver áreas de acinesiao hipocinesia y la aorta). Si creo que es un infarto le pongo estreptoquinasa.
Si fuera una disección aórtica y no tengo medios para trasladarle pues nada...le digo a su esposa que vaya a por el seguro de Santa Lucía ;P

Nota respecto a la semana pasada: cuando digo que le saco enzimas y aviso al cardiologo, cuando estoy sospechando un infarto, quiero decir que le saco enzimas y llamo al cardiólogo mientras se las sacan, no una vez que ya las he visto, igual me expliqué mal.
6 años
Virginia
Virginia
Me estreno!
RS a 75 lpm. Eje izquierdo. PR y QT normales. QRS ancho con imagen de BRI y alteraciones secundarias de la repolarización.

Como no dice nada asumo que está estable. En ese caso, aparte de indagar más en la historia : más características del dolor,si ha variado de localización e intensidad, FRCV, episodios previos, factores de riesgo de TEP... miraría pulsos periféricos y tensiones y le pediría DD, enzimas y una placa de tórax a descartar "cosas gordas" ( TEP, SCA, Sd.Ao) y seriaría ECGs. Si se descartan esos tres le ingresaría para hacer un ECO y descartar cardiopatía estructural ( por el BRI nuevo) y le haría una prueba de detección de isquemia con imagen/ CNG en función de antecedentes y situación basal.

Saludos y buenas noches!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
uy que timiditos estamos con este ECG. Vamos ánimo
6 años
María asuncion
María asuncion
Hola:
-Ritmo sinusal 80 lpm, eje QRS izquierdo
-Onda P y PR normal
-QRS ancho, BRIHH
-Repolarización congruente con el BRIHH
CONCLUSIÓN: tras historia clínica y exploración, TA en ambas extremidades, ver si tiene pulsos simétricos,soplos de nueva aparición que no supiese, glucemia capilar,etc....por orden de gravedad pienso:
1- SCACEST: no tiene una elevación de ST valorable por el BRIHH pero en este caso se actúa como si fuese tal, avisar a hemodinamista de guardia y mientras antiagregar y anticoagular y monitorizar por supuesto...
2- DISECCIÓN DE AORTA: el ECG en este caso no es de ayuda porque muchas veces es normal, y con este menos, pero la exploración espero que me sirva de ayuda, la diaforesis, disminución del nivel de conciencia en algunos casos, TA diferente en ambas extremidades....nada patognomónico, pero si algo me orienta pido un ANGIOTAC, y si estoy en el centro de salud no cabe duda que le mando pitando al hospital.
3- PERICARDITIS: con tranquilidad esto no suele ser grave ni comprometer la vida del paciente
4- No pienso en un TEP, porque no veo datos de sobrecarga derecha
El ecocardio urgente en este caso nos serviría para ver una disección de la zona que alcanza a ver pero no para ver alteraciones segmentarias de la contractilidad, porque el BRI puede por si mismo dar esas alteraciones.
No se me ocurre mas de momento....
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

ritmo sinusal, a 78 lpm, rítmico, eje desviado por el BRI que tiene. PR a 200 ms está en el límite. Qs en III y aVF, QRS ancho con imagen de BRI, voltajes aumentados que cumplen criterios de HVI. el ST está aumentado en V1-V4 y descendido en V5-V6. QT normal.

con estos datos primero hay que mirar si el BRI era conocido porque si no lo era cuanta como un ascenso del ST ante un dolor sugerente de SCA, es cierto que tiene ascenso marcado en precordiales anteroseptal, también es cierto que el BRI altera la repolarización, en cualquier caso si el BRI no es conocido contaría como posible SCACEST.

Primero habría que explorarla, ver si tiene soplos, que tensión tiene, los pulsos ver si están disminuidos, si el dolor es como una lanza, etc

Con esa clínica y la disnea y el dolor interescapular puede que lo que tenga este paciente sea una disección de la aorta torácica, pediría unos D- dimeros pero no me quedaría parado, yo creo que con la clínica de dolor e IC aguda y si la exploración resulta patológica es suficiente sospecha como para pedir un TAC urgente y si tiene una Disección llamar a cirugía cardíaca mientras como soporte se podría iniciar medidas de control de dolor y tensión (según como esté en la exploración)

Pasado estas 2 causas nos podría quedar un TEP y quizás una pericarditis (pero el ECG no indica esto) pero descartaría esta última una vez haya descartado las anteriores. pero en resumen, con la clínica y este electro donde la repolarización se ve alterada por el BRI pensaría en una disección.

Un saludo!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya tenemos el ECG de esta semana. Ánimo
6 años

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