ECG 17 Marzo 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Mujer de 36 años que acude por síncope súbito, sin otra sintomatología. Análisis de sangre de Urgencias normal.

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ECG

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Sebastián
Sebastián
Hola Javier, primero que nada gracias por todo. Segundo una duda jejeje:
Yo interpreté dentro de mi descripción del ECG que el complejo tercero y sexto eran fusiones por la distinta morfología que el EV previo, ser mas estrecho y además estar precedido de lo que creía que era una onda p. Me puedes explicar porfavor como puedo detectar tecnicamente mejor una fusión y evitar errores.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- ¿Se puede tener síncope y DAI normofuncionante? Ya lo ha explicado Edu. Sí. Las TV/FV sincopan habitualmente por su velocidad y luego el DAI le rescata. Y si no, como ha dicho Edu, programamos para que el aparato aguarde un poco para que no note la descarga (no hay nada peor, que como los perros de Paulov, uno esté esperando la descarga....)
- "No entiendo bien por qué salta el dispositivo externo al final tras una P y permite todo lo anterior...ni tampoco el trazado que aparece después". Ya hemos explicado que salta el mp porque no tiene un detector en la aurícula, luego no ha leído la onda P. El trazado de después es una fusión. Realmente el estímulo que venía de arriba, de la aurícula comienza a despolarizar el V, pero como el detector del cable de mp está en la punta del VD no se ha enterado y dispara. Se encuentran los dos frentes de onda, el que viene de arriba y de abajo y se da un QRS que no es ni estrecho ni ancho. Una fusión. Y lo que más me ha gustado de tu comentario, Maria HG, porque es genial y es parte del tratamiento que le hicimos a esta paciente "y permite todo lo anterior". Correcto. El mp "permite lo anterior" porque es un aparato antibradicardia que estaba programado para no saltar hasta que el paciente cayera por debajo de los 35 lpm. Si te fijas los EV están "más rápidos" que esa frecuencia, así que los lee y se inhibe. Funciona bien. Pero una cosa que hicimos para que dejara de fibrilar fue poner el mp a piñón fijo a 110 lpm, de esa manera intentamos que haya el menor número de EV posible y que se acorte el QT todo lo que se pueda.
- "Tratándose de una chica de 36 años huele a DAI por alguna canalopatía ya que el ECG no es característico de MHO". Lo has clavado Tomás. O eso pensamos nosotros, porque no tiene diagnóstico de certeza.
-"Al parecer, estaríamos ante la presencia de extrasistoles ventriculares frecuentes precoces, lo que pudiera provocar un fenomeno de R sobre T y arritmias graves (TV, FV). Esto podría explicar a su vez la espiga de MCP que se observa en uno de los complejos. Probablemente sea un DAI monocameral que salta ante la presencia de una pausa significativa. Aunque también de ello nace mi duda, ya que si tuviera un DAI normofuncionante no debería haber tenido síncope." Sebastian, tú también lo has clavado casi todo, excepto lo del DAI y el síncope que ya lo he explicado. El resto del comentario lo has clavado. Como ves, te has acercado bastante al diagnóstico.
-" si nos fijamos en el QT voy a tratar de calcularlo si medimos el QT normal de su latido propio es de 480 ms o 0,48 segundos si a esto le divido la raiz cuadrada de la distancia entre7 y 9 que son los QRS propios más seguidos que tiene y es 1,08 segundos me sales 0,461 segundos el QTc (es la primera vez que calculo uno asique no se si estará bien jeje). O sea tiene un QTc alargado." Vicente, has estado genial, te diste cuenta a la primera de que tenía QT largo. Un ojo rápido. Vas para cardiólogo.

En fin, que estoy orgullosísimo de vosotros. Este es un ECG muy difícil y lo habéis hecho genial. ¡¡¡¡Veis como no es tan difícil!!

Dudas, compañeros.

@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mi querido y casi legalmente reconocido cardiólogo (=R5, pero de forma poética), Eduardo os ha explicado fenomenalmente el ECG. Sólo le queda decirnos qué cosas conoce él "verde y con asas". Yo ninguna. Quizá las bolsas del Corte Inglés. Conozco las verde y con hojas (la lechuga) y la blanca y en botella (la leche, aunque ahora sea en tetra brick).

Ahora en serio. Para que el caso tuviera interés os omití algún dato de interés que conocíamos de ella. 6 familiares en primer y segundo grado de la paciente habían fallecido súbitamente antes de los 40 años. y también os omití que la paciente porta un DAI desde la adolescencia para la prevención primaria de muerte súbita.

Pero imaginemos que es la primera vez que la vemos. Este ECG es difícil de "abordar" como acostumbramos, aunque al final, lo haremos. Pero quiero que aprendáis con este ECG ciertos "latiguillos" que uno debe recordar a las 3 AM para no meter la pata.
Primera enseñanza: Joven y síncope y un ECG "mega patológico".... A la unidad coronaria para vigilancia muy estrecha... con desfibrilador encendido.
Segunda. Síncope y joven + un ECG en el que de todos los QRS solo hay 4 "normales", con onda p delante, QRS estrecho.... pero como dijo Edu un QT largo, que no podemos medir del todo porque siempre hay un EV cerca. Sólo si fuera joven + síncope + ese QT ya es para ingresarla. Pero es que además tiene múltiples EV, cada una de una forma, todas muy anchas, "abigarradas" y "cortan" el QT de los latidos anteriores... Es decir, síncope y más latidos anormales que normales, a la UCOR (y aunque no tuviera síncope)
Tercero. También tiene disfunción sinusal, pues después del 10º latido, la paciente tiene una pausa prolongada y su nodo sinusal debería haber saltado antes. Como dijo Edu, vemos una espiga de mp que ha esperado mucho... porque es un DAI que no está programado antibradicardia. Está programado para que no "compita" con el ritmo propio, y como toma mucho betabloqueo está programado así de lento.

Cuarto: Vamos a hacer un intento de describir el ECG en la Historia clínica, pondríamos. ECG: Ritmo sinusal, con eje normal y QRS estrecho y voltajes normales, sin alteraciones en la repolarización, con un QT largo. Además presenta Extrasistolia ventricular frecuente polimórfica precoz, con EV encima de la onda T. Los EV parecen provenir de ambos ventrículos (los hay positivos y negativos en V1). Además hay una disfunción sinusal y una estimulación por marcapasos ventricular no secuencial (=no ha visto la onda p) que provoca una fusión entre el latido normal y el estimulado.

Releed esto tranquilamente y hacemos algo de clínica.
6 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Hola! Me reincorporo tras algunas semanas de ausencia. La mayoría de los hallazgos ya se han descrito. Se trata de un ECG en RS en una paciente joven con un QT prolongado (por lo menos debe medir 480 ms, aunque es difícil medirlo) y que tiene EV "maléficas" (primera EV tras cada latido sinusal por postpotencial -lo que se traduce en el llamado "R sobre T"-, que es una despolarización de una parte del ventrículo cuando el resto está todavía repolarizado, y que puede dar lugar a TV polimórficas; segunda EV con distinta morfología, lo cual es horroroso).

Se ha comentado que tiene un latido estimulado por marcapasos. Hay una espiga antes del 5º QRS sinusal, que produce imagen de fusión en el QRS dado que existe una P previa que conduce a ventrículos (parte de los ventrículos se estimulan desde el nodo AV y sistema de conducción normal y parte por el marcapasos, de ahí que el QRS no sea muy ancho). Esto nos da mucho información: el marcapasos tiene que ser monocameral porque si no habría detectado la P previa y no habría estimulado (o habría estimulado en aurícula y no habría fusión), y además tiene que ser un DAI porque el RR desde el anterior QRS hasta la espícula está a 35 lpm, y nadie programa un marcapasos "antibradicardia" a 35 lpm, sólo se programan así los DAI en los que el paciente no tiene bradiarritmias. Se ha comentado que "como tiene un marcapasos/DAI, no ha podido tener un síncope". Cuando los DAI dan una descarga, duele "como si te diera una coz un caballo" (es la expresión más común, porque a todo el mundo le ha debido dar una coz un caballo y lo sabe), así que para antes de dar la descarga se suelen esperar unos segundos de arritmia para que el paciente se sincope tranquilamente y la descarga no le duela (además, por si se quita la arritmia sola se espera un poquito). Conclusión: el tener el síncope no implica que no tenga un DAI, ni que el DAI no funcione.

Esto es, mujer joven con síncope, QT prolongado, EV malignas y DAI, verde y con asas: el síncope tiene etiología arrítmica, probablemente por TVP (con o sin degenerar en FV, aunque para el caso son equivalentes). El QT largo de esta paciente, por tener un DAI puesto, seguramente sea congénito; hay varios tipos de síndromes de QT largo que pueden diferenciarse por la morfología de la onda T: los más frecuentes son el QTL-1 (síncopes de esfuerzo, lo típico es natación, T picuda), QTL-2 (síncopes típicamente con estímulos auditivos, con T mellada), QTL-3 (síncopes en reposo-durmiendo, T con ST isoeléctrico largo y T pequeña, parecido a lo de nuestra paciente).
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes todos vuestros comentarios... Alguno casi se quema... Venga, animaros, todos los que estáis leyendo y os morís de las ganas de participar... ¡¡¡qué no nos comemos a nadie!!!
6 años
Maria H.G.
Maria H.G.
Hola a todos!! si me toca hacer este ecg tiemblo!! jeje
Veo una bradicardia sinusal en los latidos 1,4,7 y 9... el resto parecen extrasístoles anchas ventriculares, al principio se ven 2 extrasístoles ventriculares por latido normal ( normal que presente el síncope.... ), después una tras latido y finalmente aparece una ¿espiga?. De todas formas hay diferentes focos pues las extrasístoles son diferentes.
No entiendo bien por qué salta el dispositivo externo al final tras una P y permite todo lo anterior...ni tampoco el trazado que aparece después...
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Muy dificil!!!! Ritmo sinusal eje normal PR normal en los latidos sinusales.Latidos 2,5 y 8 extrasisitoles con imagen de BCRIHH.Latidos 3,6 y 9 posible fusiones precedidos de P El latido 11 es un QRS estimulado por MP que captura bien despues de una pausa de 1,2s. Parece que se trata de una bradiarritmia con extrasisitoles ventriculares alternos que inciden sobre la onda P. Tratandose de una chica de 36 años huele a DAI por alguna canalopatía ya que el ECG no es característico de MHO. No sé muy dificil ...
6 años
María asuncion
María asuncion
Vaya difícil!!!
Ritmo sinusal 50 lpm
1,4,7,9 Latidos de ritmo normal
2,5,8 extrasistoles ventriculares con imagen de BRIHH
3,6,13 extrasistoles con imagen de BRD
10 extrasistole supraventricular
11 latido estimulado por marcapasos
12 extrasistole supraventricular de otro foco
No se cuál es el motivo de tantos focos, sólo he visto una vez un ECG similar en un paciente con un trasplante cardíaco heterotopico con un corazón en la fosa iliaca derecha y tenía un ritmo del corazón propio y del trasplantado
Pero no tengo ni idea
6 años
Sebastián
Sebastián
Hola a todos.
ECG: Primer latido en RS con conducción AV normal, seguido de un extrasistole ventricular muy pegado a la onda T, seguido por un complejo de fusión, para seguir con una pausa sinusal. Se produce el mismo patrón en los siguientes tres latidos. En el séptimo latido tenemos un complejo en RS con conducción AV normal, nuevamente un extrasistole ventriuclar muy pegado a la onda T con un tercer complejo que pareciera en sinusal con conducción AV normal, sin evidencias esta vez de fusión, para seguir con un extrasistole ventricular muy pegado a la onda T nuevamente. Pareciera posteriormente venir una p bloqueada (probablemente por periodo refractario) para encontrarnos en el complejo 11 una p sinusal seguido por una conducción ventricular mediada por marcapasos y dos extrasistoles ventriculares posteriores.

Al parecer, estaríamos ante la presencia de extrasistoles ventriculares frecuentes precoces, lo que pudiera provocar un fenomeno de R sobre T y arritmias graves (TV, FV). Esto podría explicar a su vez la espiga de MCP que se observa en uno de los complejos. Probablemente sea un DAI monocameral que salta ante la presencia de una pausa significativa. Aunqu también de ello nace mi duda, ya que si tuviera un DAI normofucnionante no debería haber tenido síncope.
Me parece el ECG bastante chulo y difícil. Espero haberme acercado algo al diagnostico.
Saludos
6 años
Sebastián
Sebastián
Hola a todos.
ECG: Primer latido en RS con conducción AV normal, seguido de un extrasistole ventricular muy pegado a la onda T, seguido por un complejo de fusión, para seguir con una pausa sinusal. Se produce el mismo patrón en los siguientes tres latidos. En el séptimo latido tenemos un complejo en RS con conducción AV normal, nuevamente un extrasistole ventriuclar muy pegado a la onda T con un tercer complejo que pareciera en sinusal con conducción AV normal, sin evidencias esta vez de fusión, para seguir con un extrasistole ventricular muy pegado a la onda T nuevamente. Pareciera posteriormente venir una p bloqueada (probablemente por periodo refractario) para en el complejo 11 encontrarnos con una p sinusal seguido por una conducción ventricular mediada por marcapasos y dos extrasistoles ventriculares posteriores.

Al parecer, estaríamos ante la presencia de extrasistoles ventriculares frecuentes precoces, lo que pudiera provocar un fenomeno de R sobre T y arritmias graves (TV, FV). Esto podría explicar a su vez la espiga de MCP que se observa en uno de los complejos. Probablemente sea un DAI monocameral que salta ante la presencia de una pausa significativa. Aunqu también de ello nace mi duda, ya que si tuviera un DAI normofucnionante no debería haber tenido síncope.
Me parece el ECG bastante chulo y difícil. Espero haberme acercado algo al diagnostico.
Saludos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos, chicos, que tenemos un caso interesante...
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 78 lpm pero es irregular, con espacios amplios de silencio sinusal seguido de extrasístoles ventriculares. el eje del latido sinusal es normal.

Las P están muy separadas a unos 11 cuadrados grades (2200 ms) no obstante a veces hay Ps a la mitad de distancia de lo anteriormente dicho como pasa entre el latido 7 y 9, he intentado mirar si ese es su ritmo y hay P ocultas y no descarto que las haya pero despues del latido 10 hay mucho espacio sin P asi que no veo bloqueo AV de ningún tipo.

Respecto a los QRS tenemos al menos 6 tipos. el primero el propio como en el primer QRS, y los otros 5 son distintos tipos de extrasistoles con QRS ancho con lo que parece ventricular siendo la del latido 2 la que más se repite ( 2, 5 y 7). si nos fijamos en el QT voy a tratar de calcularlo si medimos el QT normal de su latido propio es de 480 ms o 0,48 segundos si a esto le divido la raiz cuadrada de la distancia entre7 y 9 que son los QRS propios más seguidos que tiene y es 1,08 segundos me sales 0,461 segundos el QTc (es la primera vez que calculo uno asique no se si estará bien jeje). O sea tiene un QTc alargado.

De modo que habría que indagar sobre la medicacion: antihistaminicos, antipsicóticos, macrólidos, quinolonas, etc. y ver como tiene los iones que también nos lo pueden alterar y poner un marcapasos que vaya un poco rápido para disminuir el QT, no se si ya lo tiene puesto porque en el latido 11 aparece una espiga, no se si es eso o un artefacto. en cualquier caso múltiples fármacos alargan el QT, mirar sus iones y si no quizás sea congénito y el marcapasos provisional ahora porque el latido 13 me da miedo parace que casi hace un R sobre T y quizas puede ser el comienzo en breves de una torsades.

Un saludo!!
6 años

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