ECG 08/04/2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Nos avisan por un ECG raro en un paciente de 85 años tras una fibrilación auricular tratada en la Urgencia.

 

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Editores CardioTeca
Editores CardioTeca
Perdonad, pero con motivo de una actualización del Servidor durante el fin de semana ha habido fallos en la conexión a CardioSocial, por lo que no se ha podido resolver del todo el ECG de esta semana. Probamos de nuevo mañana lunes, y nuevo ECG el martes!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
En el caso que nos ocupa, efectivamente entre las ampollas de AMD del servicio de emergencias extra hospitalario y las del hospitalario, más un poquito de haloperidol que el viejo ya tomaba en casa... Pues hace que el QT sea largo.
¿Cómo describiríamos el ECG?
Pues en orden, como debemos hacer siempre.
ECG realizando al doble de velocidad (y que a las 4 am, me habré dado cuenta porque tengo un cuadrado en vez de un rectángulo). Por lo tanto todas las medidas de tiempo (FC, QT, anchura de QRS, tengo que enerlo en cuenta para uno confundirme). Sin embargo, está hecho a voltaje normal.
Ritmo: Sinusal a 54 lpm (en un ECG normal la FC= 300/nº de cuadrados grandes entre dos R-R contiguos. Aquí hay 11. Pero hay que dividirlo por la mitad porque está a doble velocidad. ASí que 300/5,5=54
Sumo y sigo
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
PErdonad el retraso, hemos tenido unos problemillas técnicos...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien tirado Vicente. De todos los fármacos que habéis dicho cualquier intoxicación puede prolongar el QT, excepto la digoxina, que lo disminuye. Ojo, esto no significa que a alguien con QT largo haya que ponerle digoxina, puesto que los QT prolongados se mueren por TV tipo torsada que son tanto más fácil de que se produzcan cuanto más lento esté el paciente... Betabloqueantes, amiodarona, fleca, todos pueden pronlongar el QT.

7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Me animo yo pero no he encontrado información completa sobre los antiarritmicos y los efectos en el ECG así que estará mal, como mi primer comentario, donde yo sería uno de esos que llamarían por un electro raro por no fijarme en la velocidad jeje, en un futuro espero darme cuenta.
yo la digital lo descartaría porque no tiene ningún grado de bloqueo AV, aunque si está bradicardico, ni cubeta digitalica ni extrasístoles ventriculares. por la buena conducción AV también descartaría los betabloqueantes aunque está en bradicardia. la duda ahora es entre la flecainida y la amiodarona. pero creo que la flecainida no prolonga el QT, sin embargo si lo hacen los del grupo III y IA. luego yo diría amiodarona que es del grupo III(además por una razón logística y es que todo el mundo usa amiodarona siempre de primera opción aunque no sea la mejor por la seguridad que les da este fármaco o por tradición (y por el refrán de ante una arritmia que acojona, amiodarona)) además de por si tambien bradicardiza la amiodarona.
lo que tengo dudas de que lo mismo antes de intentar revertirla no le pusieran un betabloqueante (o lo mismo digoxina para frenarle) y luego trataron de cardiovertir con amiodarona.
Pero vamos si tuviera que decir algo definitivo seria Amiodarona o amiodarona y puede que le dieran digoxina o un betabloqueante (pero solos estos no creo).
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Empezamos a desvelar cosillas. Hoy hablaremos de la técnica, mañana de la repolarización.
Gracias a tipos tan sinceros como Jacinto (no cambies nunca), tengo pie para introducir un concepto. Veréis lo mismo que le pasa a Jacinto, nos pasa a muchos. A las 3 de la mañana, tras un montón de horas de servicio, dudamos hasta del nombre de nuestra madre, mucho más de la velocidad standard de un ECG. Por ese motivo, los que estandarizaron el ECG, que lo vieron claro, se inventaron un rectángulo de 2 cuadrados grandes de alto y uno de ancho que muestra que el ECG está hecho a 25mm/s y a 10 mm/mv. Porque eso es fácil de recordar. La anchura del rectángulo la da la velocidad a la que pasa el papel. Como veis, en este ECG, por error, no porque quisieran ver nada, se hizo el ECG al doble de velocidad y por ese motivo el rectángulo (que mañana os fijaréis en los ECGs que veais) se ha convertido en un cuadrado de 2 x 2 cuadrados grandes. La altura del rectángulo la da el voltaje al que está realizado, teniendo en cuenta que cada mitad del ECG (por un lado las derivaciones de miembros, y por otro lado las precordiales) contribuuyen a esta altura. Así, si las dos mitades del ECG se hacen a 10 mm/mV tendré un rectángulo de 2 cuadrados grandes de alto "por los dos lados". Si se hacen las derivaciones de miembros a 10 mm/mV y las precordiales a 5, en vez de un rectángulo nos dibujará una especie de escalón, con la primera parte del rectángulo de 2 cuadrados de altura y la segunda con un cuadrado... O dicho de otra manera, siempre que veamos un ECG raro con QRS muy anchos, o muy altos o con bradicardia o taquicardia extrema, se nos tiene que ir un ojillo al rectángulo que tendrá que ser de 2x1. ¿Vale?
Así que el ECG que vemos, nos percatamos que todo está al doble de velocidad de lo que nosotros vemos. Para hacer bien los cálculos habrá que multiplicar x 2 la FC, y dividir por dos los QT, etc.

¿Alguien se anima a sentenciar el diagnóstico? Como dice Afonso, los voltajes sí son correctos...
Y además, en caso de intoxicación por fármacos cual de los siguientes casi seguro que no es? ¿Amiodarona, fleca, digoxina, betabloqueantes?
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
A mi me gustaría saber si hay algún trastorno electrolítico y quiero ver el ECG a 25mm... También se podría pensar en intoxicación por flecainida, también alarga el QT, pero no estoy segura si en este paciente el QT esta alargado (para mi, si), pero Patricia (que si sabe) dice que no.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hombre, Afonso, te has hecho de rogar, pero ya estás por aquí. Bienvenido... Bien, bien. Veo que hay apuestas por la intoxicación amiodarona, alguien habla de digoxina y también por la isquemia/tako-tsubo... ¿Quién da más?
7 años
Isabel DM
Isabel DM
Hola! Acabo de ver que escribí el comentario en un lugar equivocado, lo siento..Llego aún más tarde con todos los comentarios que hay. Estoy de acuerdo con mis compañeros, posible intoxicación por amiodarona y repetiría el electro a velocidad normal. Saludos.
7 años
Afonso
Afonso
Hola a todos. Se trata de un paciente que tenía una FA y que ahora se encuentra en bradicardia sinusal a 48 lpm. PR normal. Eje a 60º. QRS estrecho. Inversión de la onda T en cara inferior, anterior y lateral baja. QT prolongado (Unos 620 mseg). Si asumimos que el paciente revertió a ritmo sinusal con amiodarona, eso podría justificar la bradicardia sinusal y la prolongación del QT... Lo que no me gusta son las ondas T porque, aunque la velocidad es de 50 mm/seg, la amplitud es la standard y las ondas T son profundas y relativamente simétricas.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos os recuerdo que para que esto quede ordenado, y luego podamos consultar nuestras opiniones y tengamos una gran "biblioteca de ECGs comentados", para comentar debeis pinchar donde pone ECG 8/4/2013 y ahí hacer vuestro comentario. Si no, lo volcáis al hilo general.
Gracias
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Hola! , podríamos repetir el ECG, que si no es porque lo dicen, yo no veo la velocidad en la que está tomada, es un ritmo sinusal con Fc a 50 x min, QRS estrecho, PR normal, no veo signos de bloqueo de rama, llama la atención un QT alargado (lo del QT corregido no se muy bien como sacarlo, y menos con el ECG a esta velocidad), que podría ser más sugestivo de intoxicación por amiodarona, pero está no es muy frecuente. También T negativa en cara inferior y lateral, que yo descartaría patología isquémica teniendo en cuenta la edad del paciente. Es más frecuente la intoxicación por digoxina, pero no veo la cubeta digitalica.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Cuanto honor, Dra Sabio... La gente brillante como usted no precisa más que alguien que le ilumine el camino....
7 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Hola!
Aquí estoy opinando con mi compañera de piso.
Lo primero también queremos un ECG nuevo a velocidad normal de 25 mm/seg. Parece de todas formas que tiene un ritmo sinusal, bradicárdico, a unos 50 lpm. Eje normal. PR normal 0,16 seg. QRS estrecho: BIRD. T negativas, asimétricas, con poco aspecto de isquémicas, en cara inferior y lateral. QT corregido nos sale 0.41 por lo tanto normal.

Opinamos:
-Le han dado algún antiarrítico, que suponemos habrá sido amiodarona y le han intoxicado, y ha salido en bradicardia sinusal.
-lo más normal sería haberle puesto digoxina y que sepamos, la intoxicación por digoxina puede dar bradicardia sinusal, bloqueo AV completo (hemos tenido dudas si había una P dentro de la T, que lo parece pero luego no nos pareció que fueran rítmicas entre sí si esa muesca de la T es una P)

Para empezar vamos a repetir el ECG, que seguro que lo tienes por ahí

PD He aprendido todo del Dr. Higueras...aunque he olvidado casi todo
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenidos a todos los nuevos por estos lares. ¡¡¡Qué alegría ver gente nueva!!! Muy interesantes vuestras aportaciones...
Por ir empezando a corregir cosas... Pedro, es el "quid de la cuestión" no el "kit".... ;-)
7 años
Blas
Blas
Hola a todos. Yo también diria que el paciente tiene una intoxicación farmacológica. Teniendo en cuenta que no parece que haya cubeta ni aplanamiento de las ondas T (relacionados con la digoxina) y que las ondas T están invertidas y el QT es largo me inclinaría más porque el fármaco utilizado en la urgencia para revertir la FA ha sido amiodarona.
7 años
Jacinto
Jacinto
Vamos a ver. Yo lo de la velocidad no tengo ni idea. Los números esos se me olvidan. Si todos decís que está a doble velocidad, estará. ¿Entonces que tiene que estar a 25 mm/s? Pero a mi me llama la atención el QT largo, que si se ha tratado en urgencia imagino que será medicamentosa, aunque habría que ver que iones tiene... Porque esas T negativas que tiene en la cara anterior, ¿no pueden ser de infarto o angina? ¿O el síndrome ese japonés de los pulpos, el apical ballooning?
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Es verdad no me fije en el cambio de velocidad, que fallo más grande. Tiene razón Rosalia, así desaparece el bloqueo AV y de la rama, deja casi de estar bradicardica, está a un poco menos de 60 y el QTc eso ya no se como medirlo bien, pero podría estar alterado. solo quedarían las T negativas y poco más. yo repetiría el electro como dice Rosalia y de paso pediría que fármacos le han dado por si acaso.
Vamos que lo mismo el ECG raro se trasforma en uno normal.
7 años
Pedro
Pedro
Un saludo a todos¡creo que el kit de la cuestión como se ha comentado es la standarizacion del ekg. Aún así el paciente tiene una fc sin usual de 50 lpm con T negativas en cara inferior y en precordiales V3-V6. Supongo que la standarizacion a 50 mm/seg se habrá hecho para ver alguna p bloqueda introducida en la onda T no se...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesante. ¿Más opiniones?
7 años
Rosalia
Rosalia
Paciente en ritmo sinusal a 60 lpm (teniendo en cuenta que la velocidad es 50mm/s, el doble de la de los ECG estandar,25mm/s), el PR serian 0,18 segundos (haciendo la misma proporción 2:1), QRS estrecho, QT 680mseg (proporción 2:1), T invertidas en cara inferior. No veo una clara cubeta digitalica y la inversión de la onda T no se si podría deberse a un chispazo que le hubiesen dado en la urgencia para revertir la FA o si es suyo basal. En todo caso como dicen por aqui yo preferiria repetirle el ECG a estar haciendo proporciones con la velocidad. Saludos.
7 años
leonel armando cano cuellar
leonel armando cano cuellar
ECG a 48 LPM con cambios en la repolarizaciòn secundarios a Digoxina o amiodarona. ECG fue tomado a una velocidad el doble de lo habitual por lo cual se ve todo aparentemente mas lento. De todas formas hay que repetirlo y punto.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
A ver que veo yo.... está en ritmo sinusal, a unos 24-30 lpm, el eje no está alterado. además tiene un PR alargado, luego tendría un bloqueo AV de primer grado y ya me cabe la duda de si en la T no hay otra P que vaya en favor de un bloqueo 2:1, pero en la pantalla del ordenador desde el que escribo es difícil verlo... el QRS es ancho con morfología de BRI (negativo en V1 y positivo en V6). no veo ondas Qs patológicas, el segmento ST parece no estar alterado. lo que si llama la atención son las Ts tan anchas que tiene y además son negativas en cara inferior y de V3 a V6. Y por último el QT está alargado, no obstante habría que corregirlo con la frecuencia pero no se como se hace eso, alguien me lo podría explicar? gracias!

Luego lo que yo creo es que la paciente al salir de una FA en la que estaría rápida su nodo sinusal no ha respondido bien y ha entrado en bradicardia con un síndrome bradi-taqui. Aunque claro han revertido una FA a ritmo sinusal, y el Bloqueo AV de primer grado, el QT largo yo pensaría también que se han pasado con los antiarritmicos o han mezclado alterando toda la conducción auriculo-ventricular.
A si que tiene mas pinta de intoxicación farmacológica no? y con ese QT largo habría que vigilar una posible torsades de pointes.
7 años
Belén Glez Casanova
Belén Glez Casanova
Que le repitan el ECG a 25 mm/s
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos, por favor, para tener esto organizado, ¿os importa contestar aquí en este hilo, pinchando a responderme a mí o dando donde pone ECG 8/4/2013? ¿Os importa a los que ya habéis contestado copiar y pegar vuestro mensaje aquí? Gracias
7 años

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada