ECG 03 Marzo 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 83 años. El paciente tiene mareos y su médico le manda a la consulta por sospecha de disfunción de marcapasos a la vista del ECG.

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ECG

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Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Muchas Gracias, excelente explicación Dr.
Lo felicito por esa actitud y aptitud para la enseñanza!
6 años
Sebastián
Sebastián
Entendido perfectamente.
Gracias !!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Sí, Sebastian. Mientras el AV no se alargue tanto que consigamos algo no fisiológico, está indicado. ¿Qué significa esto? El AV que es igual que el PR, es el tiempo que el impulso eléctrico que proviene de la aurícula se "entretiene" para evitar que las aurículas y los ventrículos latan a la vez. Pero claro, si esto lo alargamos muchísimos también produciríamos una disincronía aurículo ventricular. ¿Cuánto es el tope? Depende de cada caso pero entre 200-250 ms es lo habitual. En casos determinados se puede alargar hasta 300 ms.
¿Y todo esto por qué lo hacemos? Porque cuantos más latidos tenga el paciente propios mejor, son mejor hemodinámicamente, ¡¡¡siempre que el paciente no tenga un resincronizador!!! en ese caso sí que nos interesa que todos los latidos sean estimulados por el resincronizador y lo programaremos con un AV menor del que tenga el paciente para que estimule siempre. ¿Lo ves? ¿O lo he complicado más?
6 años
Sebastián
Sebastián
Gracias Javier. Una única duda. ¿ Sería entonces correcto en este paciente aumentar el intervalo AV para disminuir los latidos de fusión ?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vaya, veo que os he dejado sin palabras...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Ergo ¿fallo de captura V? No. Siempre que haya espigas y QRS pegadas a ellas (detrás) no hay fallo de captura.
-¿fallo de captura A? Uff. Es difícil decirlo. El tejido auricular es más endeble y pobre y el tejido de conducción auricular también, y más en un paciente con disfunción sinusal. Así que se podría hacer un eco para ver si se mueve la aurícula... pero da igual. No cambia mucho. Hay otras p visibles por lo que no tiene clara indicación de anticoagulación. y nadie se muere por no tener estimulación A a diferencia de la V.
- ¿Fallos de sensado? Tampoco. Si algo os he demostrado con el tocho anterior es que sensa de pm.
- Diagnóstico ECG: Ritmo que alterna entre sinusal y estimulación auricular con marcapasos, con conducción ventricular a veces propia y otras veces estimulado por marcapasos sencuencial. Presencia de fusiones.
- ¿Esto es grave o es la causa de los mareos? No.
- ¿Qué otras causas cardiológicas y visibles por el mp podría ser el causante de los síntomas? Pues una FA rápida -taquicardia no bradicardia- Esto se puede leer en un mp bicameral. El aparato también funciona como un holter. Si el aparato no ve taquicardias... No hay ni taquis ni bradis y hay que ...HACER UNA HISTORIA MÉDICA para variar que no todo portador de mp se va a marear por un problema cardiaco. Casi me atrevería a decir que un portador de mp que se marea muy pocas veces es por un fallo en el mp... ;-)

Sé que los ECGs de mp son áridos. Por eso los ponemos con cierta frecuencia en esta página. Para que se os quite el miedo a leer y a escribir y a entender sobre los ECGs del mp.
De todas formas, contadme las cosas que no he explicado bien

@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
En este ECG las generalidades no son importantes, salvo que está en RS algún latido y otros estimulados, por lo que no hay que anticoagular ....

Vamos latido a latido.
1º. Demasiado pegado al inicio del ECG para dar muchas disertaciones.
2º. Onda p clara propia, que se ve en DII. Esta p aparece 4 cuadrados y pico (800-900 ms) desde que hubo la espiga ventricular. Espera el AV y luego como no ha habido latido estimula en el V un QRS negativo en DII, como corresponde. Ha funcionado como un VDD
3º. Desde la onda p del segundo latido ha pasado un período (4 cuadrados grandes y 2 pequeños=880 ms). No ha habido estímulo auricular y dispara en la aurícula. Hay un latido propio en ese periodo AV y por lo tanto se conduce de manera natural, haciendo un QRS estrecho. Digamos que aquí ha funcionado como un AAI, en la estimulación.
4º latido. Desde la espiga auricular del 3er latido pasa menos de esos 880 ms que hemos visto que es como está programado el período AA (espacio entre 2 aurículas) y surge una aurícula propia (en concreto 3 grandes y 3 pequeños hasta el inicio de la onda P=720 ms), por lo que el cable auricular se inhibe. Espera el AV que le hemos programado y como no hay latido estimula
5º latido. Exactemente igual al 4.
6º latido. Ha surgido una nueva p -distinta de las anteriores pero p al fin y al cabo, que se ve bien en aVL- antes de los 880 ms, por lo que el cable A se inhibe. Se pone en marcha el contador AV y... tachán, empieza a pasar un estímulo V y despolarizarse por la vía normal, pero casi a la vez, la punta del VD (al otro lado del nodo AV) no le ha llegado el estímulo y lanza la espiga. Tenemos pues un latido que se forma de una despolarización por arriba (normal) y por abajo (estimulación del V). Tenemos QRS a mitad de camino, no tan anchas y no tan negativos. ¿Esto es grave? No. Si hay espiga y QRS no hay fallo de captura. ¿Qué significa esto? Qué el bAV no es completo. ¿Como acabo con esta fusión? Programando el espacio AV más largo, para que aguarde más tiempo y tenga latidos propios. Ahorras energia de batería y tienes latidos propios que son mejores hemodinámicamente
7º Otra vez pasan 880 ms desde la última P sin que haya nueva aurícula, por lo que estimula. ¿Por qué no vemos la P? Porque el tejido auricular debe estar muy enfermo y no se ve lozana, sin embargo lo más probable es que sí que haya actividad auricular (se podría comprobar con el eco). Luego el espacio AV y como no hay latido estimula. Quizá con algo de fusión porque los QRS no son tan negativos.
8º Idemo que el 7º
9º. Hay p, chuchurría pero p, que es detectada por el cable auricular, antes de que se agote el período AA, por lo que se inhibe. Casi cuando acaba el periodo AV llega V propio, pero como está tan al final de ese período no llega a la punta del cable ventricular, por lo que no se inhibe y de nuevo una fusión.
10. El cable A se vuelve a inhibir porque hay una p antes de los 880 ms. El período AV se agota por completo y estimula, provocando el estímuloV
11. Se agota el espacio AA y estimula la aurícula. Luego el AV casi por completo y hay un latido casi estimulado por completo (aunque con una mínima fusión, por eso es más menos negativo)
12. Se agota el espacio AA y estimula la aurícula. Luego hay un latido propio V antes de que se agote el espacio AV.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien chicos. Os habéis estrujados las meninges y ya veréis cómo vais a aprender.
Recordaré, en este primer post lo básico de los MP para todos los compañeros que esto les parezca complicado. Son las generalidades más importantes. En la próxima entrada hablamos de este ECG. Os recuerdo que más de uno, con este ECG le habéis mandado a la urgencia para que "le vea un cardiólogo".

Las letras de un mp se recuerdan bien por el acrónimo ESP que es lo que vemos en la tele cuando juega España. E=donde Estimula S=Donde sensa P=Qué tipo de pacing -estimulación- hace (es decir si se inhibe o estimula cuando detecta un estímulo). Así tenemos:
- AAI= Estimula en la aurícula y sensa en la aurícula
- VDD= Estimula en el ventrículo y sensa tanto en la aurícula como en el ventrículo (Dual)
- DDD= Sensa y estimula en las Dos cámaras (Dual)
- V00= Estimula en el ventrículo y no sensa ni estimula (va a piñon fijo, programado así por ejemplo en el quirófano para que el mp no se confunda con el bisturí eléctrico).

Otro conceptos de interés para entender un mp:
- Perogrullada. El mp es un aparato anti bradicardia. Si una cámara no tiene bradicardia el mp se inhibe.
- Un mp sólo puede estimular en un sitio donde esté anclado, sin embargo puede sensar en dos cámaras distintas (VDD).

- Cómo funciona el MP bicameral que es el del ejemplo.
Tengo que programar una fc mínima para cada cámara (que siempre es la misma para las A y V). Y además le programo el segmento PR (el tiempo que tiene que pasar desde la aurícula hasta el ventrículo. Aunque es el mismo concepto que el PR en el mp se llama AV).
Vamos a hacerlo fácil. Si yo quiero que un paciente esté a 60 lpm tiene que haber un latido cada segundo, por aquello de que los minutos tienen 60 s.
¿Cómo lo programo?
- Al cable auricular le digo, sensa la actividad auricular. Si no hay actividad cuando pase un segundo del anterior estimula la aurícula. Si sí la hay te inhibes. Cuando tomes la decisión de estimular o de inhibirte pones en marcha dos contadores Una que vuelve a contar 1 seg y repetir el ciclo. Otra para contar el espacio AV -o PR-
- Si se agota el tiempo del período AV que le he programado sin latido V, independientemente de la frecuencia a la que esté el ventrículo. Eso significa que si este paciente tiene Ps propias y tiene fiebre, pero tiene un bloqueo AV, la fiebre le pondrá las P a 100 lpm (como a cualquier persona) y los ventrículos también, no se inhibirá. Así es más fisiológico. El mp se pondrá a la frecuencia qeu diga la onda p.
- Pero resulta que también he programado los ventrículos para que haya un mínimo de un latido V cada segundo. ¿Para qué hacemos esto si ya con la programación del espacio AV este tipo de mp ya podría funcionar? Pues sencillo, ¿qué pasaría si para estimular el V dependiera de que llegara sí o sí un estímulo auricular? Que si se suelta/extropea el cable auricular (que de por sí es más inestable que el del VD) y el paciente no tiene onda P por disufnción sinusal, el paciente se moriría en asistolia, esperando el estímulo de la auricular. Por ello me aseguro y le digo que si ha pasado 1 segundo desde la última vez que latió el V y no registro actividad ni auricular y/o ventricular estimule.

Venga, leeros esto tranquilos y pasamos a hablar del ECG de esta semana.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Anoche me faltó hablar de las ondas P... y estoy lanzado... je, je...
En pacientes portadores de MP con electrodo A (AAI/DDD), creo que ocurre los mismo que intenté explicar con los QRS:
Se pueden ver ondas P intrínsecas, estimuladas o intermedias, con una mezcla variable (distintos grados de fusión). Por eso, creo que vemos actividad A diferente o inapreciable en algunos latidos de este caso.
Como la P es una onda pequeña y, muchas veces, poco visible, un truco es hacer un ECG aumentando el voltaje y la velocidad del papel, con lo que todas las ondas crecen de alto y de ancho y se valoran mejor, aunque también se magnifican los artefactos y podemos confundirnos.

De todas formas, tengo dudas, ... espero la solución experta de Javier... y corregir los errores que habré cometido en mi interpretación libre de las fusiones...
Saludos...
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Bueno, lo intentaré…
En un paciente portador de MP se pueden ver 3 tipos de latidos (sólo hablo de los QRS):
- Intrínsecos: QRS mediado por el sistema de conducción normal (sin espiga y con anchura y morfología según el ECG de base del paciente). Latidos 3 y 12.
- Estimulados: QRS originado y dependiente en exclusiva del MP (con espiga, ancho y generalmente con morfología de BRI). Latidos 4 y 10.
- Fusiones: Algunos estímulos se pueden originar en los 2 sitios (intrínseco y MP) y el QRS resultante es una mezcla de ellos (espiga+QRS intermedio, como en el latido 11º).

Pero no siempre el QRS es totalmente intermedio (50/50), porque los estímulos no se producen/conducen a la vez, puede llegar uno un poco antes que el otro a contraer los V y los QRS se parecen algo más a los intrínsecos o a los estimulados (distintos grados de fusión).
Un tipo especial de fusión (latidos 1, 6 y 9) es una espiga muy pegada a un QRS casi igual que los intrínsecos, porque en la carrera de los estímulos ha llegado antes el propio y es el más responsable de la contracción V, pero el MP ya había lanzado su espiga y la vemos. Esto creo que se llama “pseudofusión” y es un grado extremo de fusión.

Tranquilos, que mañana llegará la aclaración de verdad… je, je…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Patri ha tenido un problema informático, pero el válido es el último mensaje.
Ray y Tomás, habláis de fusiones de distintos grados, de histéresis, de fallos de captura (Tomás),... seguro que hay gente que nos lee que piensa que esto de la medicina, y de los ecgs del marcapasos es la leche de difícil... ¿Podéis explicar a la concurrencia lo que estáis queriendo decir con un lenguaje no cardiológico? Seguro que vuestra explicación llega más que la mía de mañana...
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Se me ha borrado todo....
A ver, el otro día creo que me líe un poco poniendo números de latidos...
Justo debajo de donde pone V1, V2, V3, me parece que hay una espiga de marcapasos que no se sigue de nada o si hay una onda P yo no la veo,y luego, justo detrás hay otra espiga que se sigue de un QRS. Ahí creo que hay un fallo de captura porque a la espiga no le sigue de nada.

El 3er latido, por ejemplo, tienen una espiga, una cosa que parece una onda P y un QRS. Así que creo que ahí estimula en la aurícula y el ventrículo sigue a la actividad que hay en la aurícula.
Pero sin embargo el 2º latido tiene un QRS que sale inmediatamente después de la espiga, ahí no hay P ni nada. ¿Por qué a veces estimula en la aurícula, a veces estimula y no le sigue nada y a veces estimula en el ventrículo?

El 6º latido tiene un QRS diferente al resto...ahí creo que hay una fusión, así que creo que tiene un fallo de sensado.

Sigo pensando que el marcapasos no funciona bien. Lo peor de todo es que he llamado al cardiólogo hace 2 días y ¡aún no ha venido! ;P
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Se me ha borrado todo....
A ver, el otro día creo que me líe un poco poniendo números de latidos...
Justo debajo de donde pone V1, V2, V3, me parece que hay una espiga de marcapasos que no se sigue de nada o si hay una onda P yo no la veo,y luego hay otra espiga que se sigue de un QRS. Ahí creo que hay un fallo de captura porque la espiga no se sigue de nada.

El 3er latido, por ejemplo, tienen una espiga, una cosa que parece una onda P y un QRS. Así que creo que ahí estimula en la aurícula y el ventrículo sigue a la actividad que hay en la aurícula.
Pero sin embargo el 2º latido tiene un QRS que sale inmediatamente después de la espiga, ahí no hay P ni nada. ¿Por qué a veces estimula en la aurícula, a veces estimula y no le sigue nada y a veces estimula en el ventrículo?

El 6º latido tiene un QRS diferente al resto...ahí creo que hay una fusión, así que creo que tiene un fallo de sensado.

Sigo pensando que el marcapasos no funciona bien. Lo peor de todo es que he llamado al cardiólogo hace 2 días y ¡aún no ha venido! ;P
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Hola, pues yo me he liado un poco poniendo número a los latidos peroa ver, justo debajo de donde pone V1,V2 y V3 me parece que hay una espiga y que no se sigue de nada, o al menos no veo claramente una onda P. Me impresiona que a veces (el tercer latido o el último latido) tiene la espiga del marcapasos, luego algo que me parece una onda P, y luego un QRS que no se precede de espiga, asumo que sigue al ventrículo. Sin embargo hay otros latidos como el 2º, que actúa directamente el marcapasos sobre el ventrículo.
Otra cosa puede ser que lo de la onda P sea una paja mental mía y siempre actúe en el ventrículo, entonces no entiendo por qué a veces entre la espiga y el QRS pasa tiempo o en otras el QRS le sigue inmediatamente.
Me sigue pareciendo que funciona mal, o si lo hace bien hay cosas que no entiendo. Lo peor de todo es que he llamado al cardiólogo hace dos días y ¡aún no ha bajado a verle!
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ray creo adecuada tu interpretación, porque ello explicaría la irregularidad del trazado . Lo que no tengo claro es la estimulación y los latidos de fusión, debería haberse inhibido el MP. Respecto de la activación auricular parece que efectívamente se comporta a veces como un VDD
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Hola a todos,… con mucho miedo…
ECG: MP en modo DDD, con estimulación A programada a 60 lpm (límite inferior de frecuencia) y estimulación V secuencial a 200 ms de la anterior.
Hay latidos A intrínsecos (probable ritmo sinusal) y estimulados cuando fallan los anteriores, con conducción AV normal a través del nodo y otros dependientes de estimulación V en ápex de VD (morfología de BRI con QS en precordiales).
Los QRS estimulados presentan distintos grados de fusión y los intrínsecos, en los 2 latidos observados, un ÂQRS aproximado a -40º y morfología de BRI.

Comentario MP: No veo fallos de sensado (no espigas sobre latidos propios) ni de captura (todas las espigas van seguidas de latidos estimulados/fusión),…
En el ECG hay paros sinusales y latidos con bloqueo AV, que provocan estimulación A y V respectivamente, cualquiera de ellos pudo ser la indicación del MP.

Paciente: Anciano con mareos, portador de MP que parece normofuncionante. Creo que la causa de los mareos habría que buscarla en la hª, exploración física y/o en otras pruebas complementarias…
De todas formas, llamaría al cardiólogo para revisar el MP… je, je… Saludos…
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Llama la atención la presencia de un ritmo irregular para estar estimulado por MP tipo DDD. Ritmo sinusal a 70x´ eje izdo (por MP VD bien colocado)INtervalo HV 160msEspigas de MP con complejos tipo BCRII Repolarización congruente En ocasiones estimulación secuencial con MP en auricula ( latidos 3,7,8, 11 y 12)Latidos de fusion 1,6,9 y 11 entre captura y latido espontaneo
Conclusiones: Ritmo sinusal alternando con estimulación secuencial con MP tipoDDD con fallos de captura del cable de VD y fallos de sensado en Auricula. La indicación de MP en este paciente podría ser por Disfunción sinusal y bloqueo AV avanzado
Debería ser reprogramado su Mp DDD y ajustar la histéresis. Ahí va eso...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Quitando Patricia, que ya ha encontrado su solución (llamar al cardiólogo), el resto ¿qué solución proponéis a esos fallos?
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
-Ritmo de base: sinusal.
-72 latidos por minuto.
-Estimulación ventricular y a veces auricular por marcapasos DDD.
-Fallo de captura a nivel auricular en los latidos 7, 9, 13 y 15.
-Fallo de sensado ventricular en los latidos 6, 11.

Puf, llamo al cardiólogo para que le revise el marcapasos porque se ha vuelto loco y normal que tenga mareos el hombre.
6 años
María asuncion
María asuncion
Hola:
Ritmo sinusal,frecuencia 80lpm, eje no importa en este caso de estimulación ventricular por marcapasos.
Hay 5 tipos de latido:
- 2,4,5,10 estimulación ventricular mediada por marcapasos con morfología de BRIHH,tras una actividad auricular espontanea
-7,8- estimulación ventricular mediada por marcapasos tras una actividad auricular también estimulada por marcapasos
-1,6,9-fusiones, mezcla de latido propio con latido estimulado por marcapasos
-3,12- estimulación auricular,de lo que podemos deducir que es un DDD, con respuesta ventricular propia.
-11- fallo de captura ventricular porque no es un complejo con imagen de BRI,como las del marcapasos ni una fusión,parece más una actividad propia del ventrículo, aunque con una morfología diferente del latido propio siguiente que tiene una morfología más adecuada a lo que corresponde a V5,V6
Conclusión
Ritmo sinusal,con marcapasos DDD con fallos de captura ventricular( latido11)
Causa del implante del marcapasos disfunción sinusal faltan P y la aurícula tiene que ser estimulada por el marcapasos y con HAI y bloqueo de rama derecha por la morfología de los latidos propios no estimulados por el MP,con persistencia de S hasta V6,
No se,no se....realmente difícil.
Pero como la única forma de aprender es equivocarse y que te corrijan ...con cariño,pues me arriesgo.Mando un mensajes a mis compis del HUBU que os leen cada semana,pero no quieren escribir.!!!!VAMOS !!!!
6 años
Sebastián
Sebastián
Hola a todos
RS, MCP DDD al parecer con evidencias de defectos de captura auricular (no veo captura auricular en el penúltimo latido), al menos tres complejos de fusión, lo que me hace dudar si existe también un problema de sensado ventricular asociado o se puede evitar con un cambio de la configuración del MCP.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesante. Más comentarios.
6 años
Marisa
Marisa
Bueno, reconecto con vosotros después de unas semanas un poco perdida.

1.-Ritmo de base: Ritmo sinusal de base: Es verdad que no son unas P muy evidentes, pero llegan a verse. Por ejemplo, veo bien P mellada (posible crecimiento de AI) en el 2º latido en I o en el 3er latido de avL.
2.- Estimulación por Marcapasos: Vemos:
* Estimulación auricular: latidos 3,8,11 y 12. Al ver estimulación auricular por marcapasos ya podemos decir que es un DDD.
* Estimulación ventricular mediada por marcapasos (latidos 2,4,5,7,8,10 )con morfología BRI y eje superior, luego, está bien colocado (ápex de VD). Me llama la atención que no haya nada de R en todas las precordiales…esperaría verla en v5-v6 porque el estímulo se dirige hacia allí y, especialmente me llama la atención que cuando hay un latido ventricular propio (el último) tampoco la vemos así que podríamos sospechar disfunción sistólica de VI.

Analizando los latidos de izquierda a derecha:
Latidos 1,6 y 9 son fusiones, esto es, mezcla entre latidos propios y estimulados por una espiga del marcapasos que se lanza cuando ya ha salido el estímulo propio y entonces la despolarización se produce como una mezcla entre ambos.

Ahora lo más difícil…¿funciona bien el marcapasos? 1er-2º latidos parece correcto, respeta actividad auricular y estimula al ventrículo (en el primer caso una fusión). En el 3er latido se produce una estimulación auricular con respuesta ventricular posterior propia.
En los latidos 4-5 no se produce estimulación auricular. Probablemente en el 5º latido porque haya actividad auricular propia…en el 4º yo no lo tengo tan claro que exista y un MCP DDD debería producirla. 6º latido es correcto con actividad auricular propia y latido de fusión. En el 7º latido hay estimulación auricular pero, posteriormente y demasiado lejos de la espiga para que parezca estimulado parece existir actividad auricular propia y, posteriormente estimulación ventricular (se ve en II, no tan claro en el resto, podría ser un fallo de captura auricular). 8º-9º latidos actividad auricular propia con ventricular estimulada. Y, para acabar dos latidos con estimulación auricular y ventricular.

En resumen: ritmo de base sinusal con pausas sinusales con estimulación auricular con marcapasos DDD con sospecha de fallo de estimulación auricular (latido 4) y sospecha de fallo de captura auricular (latido 7). Estimulación ventricular secuencial con intervalo AV 200mseg y morfología de BRI y eje superior con sospecha de disfunción VI. No veo fallos de captura ni sensado ventriculares.

No llego, por tanto, a ver fallos en la actividad eléctrica ventricular, y no se si las alteraciones en la actividad auricular podrían justificar los mareos…
Si se confirma la sospecha de disfunción ventricular habría que descartar que esos mareos no se deban a arritmias ventriculares.

¿Patología de base del paciente disfunción del nodo sinusal y,además, algún tipo de bloqueo AV? (por justificar la estimulación intermitente tanto A como V). Porque si no, otra duda que me ha suscitado este caso…sobre todo ante la sospecha de disfunción ¿cómo veríamos o distinguiríamos si fuera un resincronizador?

Uhm...difícil =S
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal (se ve P en lso latidos que no tienen espiga auricular antes del QRS) a 72 lpm con espiga de marcapasos.

A ver si me explico con la función del marcapasos que no parece sencillo. lo primero es que vemos que estimula tanto aurícula como ventrículo, ya que en el tercer latido estimula la aurícula y en el séptimo las 2 cosas, además en el 7 latido podemos ver que las estimulaciones del marcapasos son 2 tipos distinto (no uno solo repetido) ya que tienen distinta forma las espigas. cada cuanto estimula, pues el marcapasos auricular parece programado a 60 lpm, pues en los latidos 7 y 8 en los cuales hay estimulación de marcapasos en la aurícula están separados para tener una frecuencia de 60 lpm. en este caso concreto no veo P después de la espiga auricular por lo que puede ser un fallo de captura y al tardar más de 200 ms disparar.
cuando dispara el ventricular, pues esto me parece más difícil, lo que creo es que el cable ventricular está programado a disparar como máximo a 200 ms después de que se detecte una actividad auricular por el marcapasos auricular, y creo esto porque en los casos en los que hay estimulo auricular hay una espiga ventricular a 200 ms salvo en el 3 y ultimo latido donde no lo hay porque el tiempo que tarda desde la espiga auricular a despolarizar el ventrículo es menor de 200 ms con lo que no dispara el marcapasos ventricular. el problema está que cuando tiene una P propia como en el 2 QRS el cable ventricular se dispara igualmente sin esperar esos 200 ms que espera tras al estimulación por marcapasos auricular.
sin embargo si nos fijamos en el 4,5 y 6 apreciamos que no es un ritmo regular y en este caso no hay espiga auricular sino más bien una P propia y dispara las 3 veces el cable vantricular, con lo que es probable que detecte la actividad auricular y se dispare el cable ventricular unos ms después.

O sea que en resumen, es un marcapasos DDD, estimula auriculas y ventrículos, las aurículas van a 60 lpm y el cable ventricular estimula siempre que hay latido auricular propio y tras 200 ms si ha sido por latido auricular de marcapasos. No se si me parece correcto que con actividad auricular propia dispare el cable ventricular pero la irregularidad de 4, 5 y 6 me hace pensar que esta actividad es detectada, no un fallo de sensado. lo único que podría pensar que está mal es que en 7y 8 no veo P tras espiga y puede ser un fallo de captura.

Hay creo 3 tipos de QRS. En el 3 y ultimo latido se ve que su QRS propio es estrecho, el siguiente tipo es el de estimulación ventricular que es QRS ancho en 2, 4, 5, 7, 8, 10 (aunque no todos son iguales iguales y puede que tenga algo de fusión). El ultimo tipo que veo es en 1,6 y 9 que es entre medias de los anteriores y que probablemente se deba a una fusión entre la vía normal y el marcapasos. el 11 me tiene descolocado y no se si es una fusión.

Luego este señor tenga probablemente como motivo para tener un marcapasos con estimulación auricular una disfunción del nodo sinusal y como tiene también cable ventricular tampoco tendrá muy bien la conducción AV.

A pesar del posible fallo de captura auricular en 7 y 8, está a 72 lpm y no me explica sus mareos pues el ventricular no baja de 60 lpm, pero podría ser que necesitase más frecuencia, aun así habría que mirar tensión, que nos describa el mareo, cuando le da, que estaba haciendo, que notaba, etc, etc para pensar en otra cosa que no sea el marcapasos.

Un saludo!

6 años

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