ECG 9 enero 2023

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ECG 11/3/13
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ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!. Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
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ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
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Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 9 hace meses

Paciente de 90 años portadora de marcapasos, que llama a los servicios de urgencias extrahospitalarias por dolor torácico.
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Respuestas

Jesus Manuel Voy a ir describiendo por trozos. 1º Trozo: No consigo ver las espigas de marcapasos al menos en mi PC. QRS anchos a 100 por minuto que impresionan Bloqueo Posterior de Rama Izquierda aquí el marcapasos esta desinhibido. 2º Trozo: aquí los QRS cambian de forma en el 5 latido donde si se aprecia con claridad las espigas precediendo a los QRS aquí el marcapasos parece sensar bien y hay capturas correctas. 3º Trozo: Aquí en las precordiales es donde nos encontramos con el pollo🐣. Se observan fallos de sensado en los latidos, con espigas en medio de las Q e incluso en las T. Se produce una pausa y el Marcapasos empieza a estar NORMOFUNCIONANTE. Así que siguiendo el TBC de esta pedazo academia tengo una C ( espigas dentro de las ondas T y en medio de las QRS. 🤓 Conclusión: MARCAPASOS MAL FUNCIONANTE con fallos de sensado. 9 hace meses

ceferino vallejo llamas Buenos días. Yo creo que estamos ante un SCACEST y hay que abrir la arteria de inmediato. Esa es la conclusión que extraigo de la información clínica y de este difícil ECG.
El registro está obtenido en condiciones convencionales de calibración y creo ver tramos con ritmo propio, tramos con mala función de MCP y tramos con activación ventricular mediada por MCP normofuncionante (por ejemplo, los últimos 9 complejos de precordiales).
En las derivaciones frontales inicialmente hay ritmo propio regular a de QRS estrecho unos 93 l.p.m. en el que no soy capaz de ver actividad auricular organizada por lo que creo que pudiera tratarse de un ritmo nodal acelerado y con un ST-T enormemente supradesnivelado en cara inferior (sería una fase inicial de IAM, aunque la imagen también podría recordarme a las originadas por Hiperpotasemia). Los últimos 3 QRSs de estas derivaciones son de distinta morfología porque ya son anchos y si me fijo en aVF parece que son estimulados por MCP. En las... Mostrar más 9 hace meses

Buenos días. Yo creo que estamos ante un SCACEST y hay que abrir la arteria de inmediato. Esa es la conclusión que extraigo de la información clínica y de este difícil ECG. El registro está obtenido en condiciones convencionales de calibración y creo ver tramos con ritmo propio, tramos con mala función de MCP y tramos con activación ventricular mediada por MCP normofuncionante (por ejemplo, los últimos 9 complejos de precordiales). En las derivaciones frontales inicialmente hay ritmo propio regular a de QRS estrecho unos 93 l.p.m. en el que no soy capaz de ver actividad auricular organizada por lo que creo que pudiera tratarse de un ritmo nodal acelerado y con un ST-T enormemente supradesnivelado en cara inferior (sería una fase inicial de IAM, aunque la imagen también podría recordarme a las originadas por Hiperpotasemia). Los últimos 3 QRSs de estas derivaciones son de distinta morfología porque ya son anchos y si me fijo en aVF parece que son estimulados por MCP. En las derivaciones precordiales, los últimos 9 QRSs son anchos por corresponder a actividad ventricular estimulada por MCP con una frecuencia de unos 88 l.p.m. y cumplirían criterios de Sgarbossa para diagnóstico de IAMCEST en pacientes con imagen electrocardiográfica de Bloqueo de Rama Izquierda. En el 4º latido de precordiales la espiga del MCP cae sobre la onda T y eso es una anomalía en el funcionamiento del dispositivo (además de peligroso). Los tres primeros complejos -que son anchos- podrían ser propios conducidos con BCRI HH y también cumplirían criterios de Sgarbossa. Los S. de Urgencias Extrahospitalaria (benditos Servicios, hoy día injustamente infravalorados por algunos) deben activar el Código Infarto y trasladar a la paciente a la mayor brevedad al mas cercano Hospital con Unidad de Hemodinámica. Muchas gracias y un saludo.

Jesus Manuel Gracias Ceferino por acordarte de los que estamos en la calle.😍 9 hace meses

Ramón Salgado Buenos días y feliz comienzo de año a todos. Qué electro más difícil para empezar el curso . Voy leyendo y luego veo si me aclaro: Para empezar vemos que la velocidad y la amplitud del registro son estándares. Empezamos el trazado por un ritmo regular de QRS incierto (no tengo claro del todo si es ancho o estrecho), sin actividad auricular visible a unos 90 lpm. Por aquí no veo que esté saltando el marcapasos. Mirando aVF, partir del 6º complejo, parece que si se distinguen las espigas del marcapasos que van siguiendo el ritmo previo hasta que cambiamos de papel y volvemos a empezar sin marcapasos pero en la 4ª T del trazado de las precordiales vemos una espiga en medio de esa T. Cosa chunga. Luego las estimulaciones continúan a ritmo regular seguidas de complejos similares. Conclusiones: Por la clínica (e historia) tratarlo un infarto hasta que se demuestre lo contrario. Respecto al marcapasos aplicando el TBC le ponemos una C de caos ya que la estimulación sobre la T justifica que se... Mostrar más 9 hace meses

Buenos días y feliz comienzo de año a todos. Qué electro más difícil para empezar el curso :). Voy leyendo y luego veo si me aclaro: Para empezar vemos que la velocidad y  la amplitud del registro son estándares. Empezamos el trazado por un ritmo regular de QRS incierto (no tengo claro del todo si es ancho o estrecho), sin actividad auricular visible a unos 90 lpm. Por aquí no veo que esté saltando el marcapasos. Mirando aVF, partir del 6º complejo, parece que si se distinguen las espigas del marcapasos que van siguiendo el ritmo previo hasta que cambiamos de papel y volvemos a empezar sin marcapasos pero en la 4ª T del trazado de las precordiales vemos una espiga en medio de esa T. Cosa chunga. Luego las estimulaciones continúan a ritmo regular seguidas de complejos similares. Conclusiones: Por la clínica (e historia) tratarlo un infarto hasta que se demuestre lo contrario. Respecto al marcapasos aplicando el TBC le ponemos una C de caos ya que la estimulación sobre la T justifica que se revise de inmediato y sobre la morfología de los complejos y las T me resultan muy similares con y sin marcapasos, quizás por un fenómeno de memoria eléctrica, pero en cualquier caso muy sospechosos de isquemia por lo que volvemos a tratarlo como un infarto hasta que se demuestre lo contrario. Un saludo

Jose porto valiente paciente portadora de marcapaso VVI cursando con un sindrome coronario agudo con elevacion del ST pared anterolateral ,arteria comprometida descendente anterior despues de la salida de la primera diagonal 9 hace meses

GERARDO CARLOS FILIPPA BUENAS TARDES. RITMO MARCAPASOS DEFINITIVO. SE OBETIVA TAQUICARDIA MEDIADA POR MARCAPASOS, LO QUE GENERA SINTOMAS EN LA PTE (ESTA HACIENDO UNA ERGOMETRIA EN REPOSO). EN CARA INFERIOR SE OBSERVA SUPRA ST AL IGUAL QUE EN CARA LATERAL BAJA. EL MARCAPASOS FUNCIONA CORRECTAMENTE. HABRIA REPROGRAMAR AV DELAY (ACORTARLO) O AUMENTAR EL PRAVP. LUEGO REEVALUAR A LA PTE. VER SI NORMALIZA ST, DE LO CONTRARIO PROCEDER COMO SCACEST, SOLICITAR CINECORONARIOGRAFIA Y EVENTUAL REVASCULARIZACION. 9 hace meses

Gerardo de Vega González Buenas noches a tod@s : Análisis de ECG: ECG bien calibrado, cumple la Ley de Einthoven, es un ECG de MCP, en derivaciones frontales, se observan 2 secuencias en los primeros latidos se observa ausencia de ondas P, lo que podría corresponder a una taquicardia nodal a 90lpm, donde me es imposible visualizar las espigas ,ritmo regular, eje alrededor de -30 grados, QRS estrecho(<120ms) y alteraciones de repolarización con ascenso de ST en cara inferior (II, IIII y AVF) e imagen especular en I y AVL, con ascenso de ST III<II(probable SCACEST derecho). En los últimos complejos el ECG cambia se observa (principalmente en AVR, AVL y AVF) espiga de MP delante de unos QRS anchos(120ms) a unos 90lpm, según la regla TBC, estamos en una taquicardia con espigas(lo cual sugiere un MCP disfuncionante). En las derivaciones precordiales, se observa en los primeros complejos una taquicardia de QRS ancho donde no se aprecian ondas" p", es decir ritmo ventricular (puede ser taquicardia ventricular o...Buenas noches a tod@s : Análisis de ECG: ECG bien calibrado, cumple la Ley de Einthoven, es un ECG de MCP, en derivaciones frontales, se observan 2 secuencias en los primeros latidos se observa ausencia de ondas P, lo que podría corresponder a una taquicardia nodal a 90lpm, donde me es imposible visualizar las espigas ,ritmo regular, eje alrededor de -30 grados, QRS estrecho(<120ms) y alteraciones de repolarización con ascenso de ST en cara inferior (II, IIII y AVF) e imagen especular en I y AVL, con ascenso de ST III<II(probable SCACEST derecho). En los últimos complejos el ECG cambia se observa (principalmente en AVR, AVL y AVF) espiga de MP delante de unos QRS anchos(120ms) a unos 90lpm, según la regla TBC, estamos en una taquicardia con espigas(lo cual sugiere un MCP disfuncionante). En las derivaciones precordiales, se observa en los primeros complejos una taquicardia de QRS ancho donde no se aprecian ondas" p", es decir ritmo ventricular (puede ser taquicardia ventricular o supraventricular con bloqueo de rama preexistente o inducido por MP), a 100lpm (aprox), ritmo regular, QRS ancho (120ms), con imagen de BCRI, con espigas de MP están en mitad de los QRS, donde existiría un fallos de sensado, de la regla TBC, cumple la regla C(caos entre QRS y espigas). En los últimos complejos , parece que el MCP vuelve a sensar y capturar con normalidad, disminuyendo algo la FC, en las precordiales las alteraciones de repolarización podrían ser propias del bloqueo de rama izquierda asumiendo que el MP está colocado en VD, no pudiendo aplicar con claridad los criterios de Sgarbossa. En definitiva: TAQUICARDIA VENTRICULAR (o SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA), CON BRI, MCP disfuncionante, y SCACEST inferior y probablemente derecho. El plan sería activar el Código Infarto y comenzar con las primeras medidas hasta llegar a la hemodinámica. ECG difícil para empezar profesor.... Mostrar más 9 hace meses

Buenas noches a tod@s : Análisis de ECG: ECG bien calibrado, cumple la Ley de Einthoven, es un ECG de MCP, en derivaciones frontales, se observan 2 secuencias en los primeros latidos se observa ausencia de ondas P, lo que podría corresponder a una taquicardia nodal a 90lpm, donde me es imposible visualizar las espigas ,ritmo regular, eje alrededor de -30 grados, QRS estrecho(<120ms) y alteraciones de repolarización con ascenso de ST en cara inferior (II, IIII y AVF) e imagen especular en I y AVL, con ascenso de ST III<II(probable SCACEST derecho). En los últimos complejos el ECG cambia se observa (principalmente en AVR, AVL y AVF) espiga de MP delante de unos QRS anchos(120ms) a unos 90lpm, según la regla TBC, estamos en una taquicardia con espigas(lo cual sugiere un MCP disfuncionante). En las derivaciones precordiales, se observa en los primeros complejos una taquicardia de QRS ancho donde no se aprecian ondas" p", es decir ritmo ventricular (puede ser taquicardia ventricular o supraventricular con bloqueo de rama preexistente o inducido por MP), a 100lpm (aprox), ritmo regular, QRS ancho (120ms), con imagen de BCRI, con espigas de MP están en mitad de los QRS, donde existiría un fallos de sensado, de la regla TBC, cumple la regla C(caos entre QRS y espigas). En los últimos complejos , parece que el MCP vuelve a sensar y capturar con normalidad, disminuyendo algo la FC, en las precordiales las alteraciones de repolarización podrían ser propias del bloqueo de rama izquierda asumiendo que el MP está colocado en VD, no pudiendo aplicar con claridad los criterios de Sgarbossa. En definitiva: TAQUICARDIA VENTRICULAR (o SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA), CON BRI, MCP disfuncionante, y SCACEST inferior y probablemente derecho. El plan sería activar el Código Infarto y comenzar con las primeras medidas hasta llegar a la hemodinámica. ECG difícil para empezar profesor....

juan maria rubio creo que el ekg es dificil de interpretar, ante la duda y con este ekg, enzimas o directamente a cateterismo, no se si podrá apagar el marcapasos y ver no artefactado por el MC antes de ir al cate, creo que esta idea es una barbaridad, pero ... 9 hace meses

José Sainz de Murieta García Buenas noches. En las derivaciones de los miembros vemos un ritmo regular a casi 90 sin clara actividad auricular con qrs estrecho, elevación de ST en cara inferior y T negativa en I y aVL. Al final del trazado aparecen espigas de MP que estimulan en ventrículo casi a la misma frecencia. En precordiales comienza con una taquicardia de qrs ancho a 100, donde el MP estimula dentro del qrs y de la onda T, fallo de sensado, cesa la taquicardia y pasa a un ritmo ventricular estimulado por MP a 85, diría que esta en modo VVI y disfuncionante. (?? dan ganas de decir, después de 2 ó 3 años y total pa na, pero la verdad es que como otros compañeros también he visto más TEP, más sospechas de indicación MP...) 8 hace meses

Javier Higueras Es jueves, así que aquí va la solución al caso de esta semana...Ritmo no sinusal, podría ser una FA puesto que no se ven ondas auriculares. Estimulación ventricular mediada por un marcapasos (espigas claramente visibles de V3-6). En las derivaciones de la cara inferior se aprecia una elevación de ST de hasta 6 mm. Así que hasta que no se demuestre lo contrario, esta paciente tiene un infarto inferior agudo… Estos QRS tan anchos y abigarrados son o isquemia masiva/hiperaguda o trastorno electrolítico/intoxicación por fármacos. Si se queja de dolor torácico nos quedamos con la primera explicación... Veremos la próxima semana cómo evoluciona esto. 8 hace meses

Javier Higueras Hay una espiga, la que hay sobre el 4 latido de las precordiales encima de la onda T que no se conduce por estar en período refractario. Podría ser un fallo de sensado (no debería haber una espiga ahí, se tendría que haber inhibido) o ser una estimulación de seguridad. Cuando vemos que todas las espigas en el ECG sensan y estimulan bien, y de repente en un QRS que se adelanta hay una espiga al inicio de la onda T, en ocasiones es una estimulación de seguridad. El mp detecta un "latido raro" y no sabe si es real o artefacto y estimula en el inicio de la onda T si es real no se conducirá porque estará en refractario, Si era un artefacto se estimulará y no dejará al paciente haciendo una pausa. A menudo de esta duda solo podemos salir con un programador de marcapasos. En cualquier caso, no parece que el problema actual de la paciente tenga que ver con esto... 8 hace meses

ceferino vallejo llamas Buenos días Dr. Higueras. Es conocido que la espiga de estimulación se puede ver en unas derivaciones y en otras no. Pero si tomamos una derivación concreta, ¿puede ocurrir que en unos tramos del registro se vea meridianamente la espiga de estimulación del MCP y en otros tramos de esa misma derivación no sea visible?. En el caso de esta semana, si tomamos aVF: la espiga es claramente visible a partir del sexto complejo pero no se ve en los 5 primeros complejos de aVF. Por esto yo he pensado que sólo a partir de ese sexto latido la activación ventricular está mediada por el dispositivo, más aun teniendo en cuenta que la amplitud y la morfología de los QRSs cambia a a partir de ese 6ª latido (esto lo veo mucho mejor en las derivaciones simultaneas superiores -aVR y aVF-).
Muchas gracias por todo Javier.
8 hace meses

Fer2701 Buenas tardes, doctor Higuera. Por haga una foto del electro señalando el supradesnivel el ST en cara inferior, para los que tenemos más dificultades con estos electros de marcapasos. Gracias😎 8 hace meses

Javier Higueras "En el caso de esta semana, si tomamos aVF: la espiga es claramente visible a partir del sexto complejo pero no se ve en los 5 primeros complejos de aVF. Por esto yo he pensado que sólo a partir de ese sexto latido la activación ventricular está mediada por el dispositivo, más aun teniendo en cuenta que la amplitud y la morfología de los QRSs cambia a a partir de ese 6ª latido (esto lo veo mucho mejor en las derivaciones simultaneas superiores -aVR y aVF-)" Tienes toda la razón. Mirando bien la tira del primer ECG que os subí, las derivaciones de miembros, se ve la espiga y sobre todo el cambio de morfología de los QRS muy evidente en aVR en los 3-4 últimos latidos. Ahí claramente empieza a mandar el marcapasos. Antes ni se ve la espiga y encima los QRS cambian. aquí viene la explicación, que ya te adelanto que es muy técnica. No se me ocurre manera sencilla de explicarlo. Lo más probable es que tenga una taquicardia supraventricular -que podría incluso ser sinusal o flúter, no se ve bien la..."En el caso de esta semana, si tomamos aVF: la espiga es claramente visible a partir del sexto complejo pero no se ve en los 5 primeros complejos de aVF. Por esto yo he pensado que sólo a partir de ese sexto latido la activación ventricular está mediada por el dispositivo, más aun teniendo en cuenta que la amplitud y la morfología de los QRSs cambia a a partir de ese 6ª latido (esto lo veo mucho mejor en las derivaciones simultaneas superiores -aVR y aVF-)" Tienes toda la razón. Mirando bien la tira del primer ECG que os subí, las derivaciones de miembros, se ve la espiga y sobre todo el cambio de morfología de los QRS muy evidente en aVR en los 3-4 últimos latidos. Ahí claramente empieza a mandar el marcapasos. Antes ni se ve la espiga y encima los QRS cambian. aquí viene la explicación, que ya te adelanto que es muy técnica. No se me ocurre manera sencilla de explicarlo. Lo más probable es que tenga una taquicardia supraventricular -que podría incluso ser sinusal o flúter, no se ve bien la actividad sinusal, típico de pacientes muy malitos- pero actividad auricular debe de haber porque el marcapasos sí la detecta a partir de ese latido. ¿Y qué debe de estar ocurriendo? Dos una hipótesis: 1) la paciente porta un marcapasos bicameral (DDD o VDD). Está detectando la actividad auricular que nosotros no vemos, pero el sí y pone su contador de AV (PR). En los primeros latidos sin espiga, ese AV (PR) programado en el marcapasos es mayor que el AV que el paciente tiene y por eso se inhibe. Sin embar, a partir del latido donde vemos la espiga, el AV del paciente se debe de alargar más y por eso empieza a estimula -sensa la aurícula, espera el AV y estimula. 2) otra opción más rara sería que los primeros latidos, sea la taqui que sea el marcapasos no sense actividad auricular. Por ese motivo se pone en VVI. Y como el paciente supera la FC que tiene programada, se inhibe y no vemos la estimulación. Luego el marcapasos detecta la actividad auricular -porque cambie la intensidad de la actividad auricular (se trata de un paciente inestable por isquemia) o porque cambie de arritmia- y al detectarlo pase a VDD/DDD y al ver el AV del paciente más largo que el que tiene programado estimule Mostrar más 8 hace meses

"En el caso de esta semana, si tomamos aVF: la espiga es claramente visible a partir del sexto complejo pero no se ve en los 5 primeros complejos de aVF. Por esto yo he pensado que sólo a partir de ese sexto latido la activación ventricular está mediada por el dispositivo, más aun teniendo en cuenta que la amplitud y la morfología de los QRSs cambia a a partir de ese 6ª latido (esto lo veo mucho mejor en las derivaciones simultaneas superiores -aVR y aVF-)" Tienes toda la razón. Mirando bien la tira del primer ECG que os subí, las derivaciones de miembros, se ve la espiga y sobre todo el cambio de morfología de los QRS muy evidente en aVR en los 3-4 últimos latidos. Ahí claramente empieza a mandar el marcapasos. Antes ni se ve la espiga y encima los QRS cambian. aquí viene la explicación, que ya te adelanto que es muy técnica. No se me ocurre manera sencilla de explicarlo. Lo más probable es que tenga una taquicardia supraventricular -que podría incluso ser sinusal o flúter, no se ve bien la actividad sinusal, típico de pacientes muy malitos- pero actividad auricular debe de haber porque el marcapasos sí la detecta a partir de ese latido. ¿Y qué debe de estar ocurriendo? Dos una hipótesis: 1) la paciente porta un marcapasos bicameral (DDD o VDD). Está detectando la actividad auricular que nosotros no vemos, pero el sí y pone su contador de AV (PR). En los primeros latidos sin espiga, ese AV (PR) programado en el marcapasos es mayor que el AV que el paciente tiene y por eso se inhibe. Sin embar, a partir del latido donde vemos la espiga, el AV del paciente se debe de alargar más y por eso empieza a estimula -sensa la aurícula, espera el AV y estimula. 2) otra opción más rara sería que los primeros latidos, sea la taqui que sea el marcapasos no sense actividad auricular. Por ese motivo se pone en VVI.  Y como el paciente supera la FC que tiene programada, se inhibe y no vemos la estimulación. Luego el marcapasos detecta la actividad auricular -porque cambie la intensidad de la actividad auricular (se trata de un paciente inestable por isquemia) o porque cambie de arritmia- y al detectarlo pase a VDD/DDD y al ver el AV del paciente más largo que el que tiene programado estimule

Javier Higueras "Buenas tardes, doctor Higuera. Por haga una foto del electro señalando el supradesnivel el ST en cara inferior, para los que tenemos más dificultades con estos electros de marcapasos. Gracias😎" No me da la vida... pero desde que acaba el QRS en DIII -el qrs aquí es ese QS estrecho- hasta el punto más alto de la onda T todo eso es la elevación de ST que sube en picado. En DII el QRS apenas es perctible -guíate subiendo en vertical desde los QRS de DIII y todo lo que vemos es un ST que sube casi vertical. Y en AVF lo mismo 8 hace meses

Adriano Mieres ECG bastante complicado. Ritmo no sinusal (no se aprecian ondas p), mediado por marcapasos (se ven espigas en V3-V6, no sé si en aVF y aVL también), con QRS anchos, con elevación del ST en derivaciones inferiores, lo que indicaría que estaríamos ante un infarto inferior agudo. 8 hace meses

Fer2701 Gracias por la respuesta, doctor. Yo creía que en cara inferior veíamos una q seguida por una R alta y enórmemente ancha (6 o 7 cuadritos) y luego un ST descendente partiendo desde un punto J elevado 3 o 4 cuadritos. Ahora entiendo que eso no es una R sino la repolarización. Aprecio que dedicara su tiempo a resolver mi duda. Hasta el próximo jueves. 8 hace meses

Irene Cutillas Es un ECG en paciente portadora de marcapasos. En el primer tramo de ECG se observa una frecuencia cardíaca a 90 lpm, ritmo regular. No se observan las espigas del marcapasos ni tampoco la onda P. Se observa elevación de ST en II, III y AVF, es decir, en cara inferior.
En el siguiente tramo de ECG, sí se observan las espigas del marcapasos. Frecuencia cardíaca de unos 100 lpm, ritmo regular. Se observan QRS ancho con imagen de bloqueo de rama izquierda. No se observan ondas P. 8 hace meses

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