ECG 10 Febrero 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 82 años. Exfumador. Viene a revisión cardiológica. Está asintomático desde que le pusieron el marcapasos hace años.

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ECG

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mariana garbiras
mariana garbiras
Uhmm, esto me ha quedado grande. Pero creo que he entendido. Gracias !! y si, que se animen , el resto, si escribo yo, con todas las burradas que escribo, lo puede hacer cualquiera.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Tranqui, colega, dame un segundo...

Analizamos las cosas más conflictivas.
1) Tipo de marcapasos. Como ha dicho Ray lo que seguro que no puede ser es un VDD o un VVI porque estos dos marcapasos no estimulan en la aurícula (recordad que las letras del mp las recordamos como en acrónimo ESP -igual que lo que pone la tele cuando juega España- E=donde Estimula, S= donde Sensa P= Que tipo de Pacing o estimulación hace). Así sólo puede ser un AAI o un DDD. ¿Hay alguna manera de saberlo? Como dijo Maria Asunción, sólo con la Rx torax. Ver si tiene un cable en la aurícula o dos (uno en la aurícula y otro en el ventrículo).
2) Tipo de programación. Dice Ray y dice bien, que siempre que podemos programamos el marcapasos para que no estimule... Eso es de vital importancia con la estimulación ventricular, porque puede producir insuficiencia cardiaca por fallo diastólico o ligero empeoramiento de FEVI que puede ser fatal en paciente con disfunción ventricular severa. En la estimulación auricular no hay tantos traumas. Quizá mucha estimulación hay quien la relaciona con la aparición en FA. Pero es mucho menos grave. Por lo tanto, programar histéresis en una estimulación auricular no tiene tanto sentido. Lo normal es decirle al mp, cuando bajes de "X" latidos por minuto estimula a esa frecuencia.
3) El BAV que presenta el paciente es de primer grado. No hay P no conducidas. El famoso 8º latido no tiene dos p. Incluso si alguien tuviera una duda con esas dos "ondas" que hay delante del QRS, no pueden ser dos ondas p sinusales, una no conducida y otra sí... porque estarían a una frecuencia auricular de 300 (o más). Están super pegadas... así que no puede ser.
4) Lo que tiene el paciente no puede ser un BAV de 2º-3º porque el mp sólo estimula en la aurícula y el paciente no se queda lento. Si el paciente tuviera un problema en el nodo AV no se curaría con estimulación auricular. Si este paciente tuviera un problema del nodo AV una de dos a) si sólo tiene un mp AAI haría un pausote -bloqueo AV- b) si tiene un mp DDD al intentar bloquearse veríamos las espigas y la estimulación del MP en el ventrículo.
5) ¿Marcapasos secuencial? Mp secuencial es la manera fina de decir que el cable ventricular se entera de lo que pasa en la aurícula y una vez que haya leído la aurícula propia o la que estimule el cable auricular espere unos milisegundos que le hemos programado (el espacio PR -o AV en los marcapasos-) y luego estimule el ventrículo. Como este paciente no tiene estimulación ventricular, no tiene sentido hablar de secuencial o no. El cable auricular no secuencia nada. Cuenta el tiempo que pasó desde la última p y si no hay una nueva p, estimula. No tiene en cuenta para nada lo que pasa en el ventrículo. No secuencia nada. ¿Me explicado?

Venga, compañeros, decidme las cosas en las que no me he explicado bien. Y como dice Patri, mi internista preferida, (copio y pego) "A todos los que sé que leeis y no escribís, animaros, que aquí opinamos todos"
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Pero es AAI ó DDD? Que pasa con la histeresis?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos. Es jueves. resuelvo.
a) Ritmo sinusal en todos los latidos, excepto los latidos 1, 3 y el penúltimo que tiene una estimulación auricular mediada por marcapasos con conducción propia.
b) Eje normal.
3) PR propio normal (200 ms). PR estimulado (AV) un pelín más largo. QRS estrecho
d) Voltajes normales
e) Repolarización normal. Entiendo la duda de si hay una onda q en DIII y aVF pero a mí me parece que se ve que hay una mini R claramente visible. De todas formas si alguien sospecha ante este ECG una escara inferior y le pide un eco para descartarlo no ha hecho ninguna barbaridad.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Impaciente por el resultado, me arriesgo con opiniones y dudas:

MP: Me parece que puede ser AAI o DDD estimulando sólo en A (con la estimulación V inhibida al sensar la actividad intrínseca), ambos funcionarían bien. Sólo por este ECG yo no los distingo, se puede? No es VVI ni VDD porque ninguno de ellos estimula en A.

Creo que para comprobar la histéresis deberíamos ver que el intervalo de escape (tiempo entre ritmo intrínseco y espiga MP) es mayor que el intervalo de estimulación (tiempo entre espiga y espiga) y aquí no hay 2 latidos estimulados consecutivos. Pero en todos (o casi todos?) los MP actuales se programa, para intentar preservar al máximo el ritmo intrínseco, aunque algún latido se retrase un poco, no?

ECG: No veo datos que indiquen BAV 2º grado (todas las P y espigas A pasan por el nodo AV). Faltan 4 ondas P intrínsecas que (en teoría) podría deberse a paro sinusal o bloqueo sino-A completo, ambos intermitentes?
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
1) Yo creo que es un marcapasos DDD. No creo que sea VVI con fallos de captura porque está estimulando en la aurícula y además no le veo fallos de captura.
2) DDD es mi apuesta
3) No sé si entendí bien lo de la histéresis pero imagino que sí. Está programado para que el corazón no vaya a menos de unos 70 lpm, al menos es ahí cuando si no ve un nuevo latido, se activa el marcapasos.
4) Yo diría que tiene disfunción del nodo sinusal porque de pronto no hay onda P (o yo no la veo) y por lo tanto tampoco se sigue de un QRS.
5) Bienvenida. A todos los que sé que leeis y no escribís, animaros, que aquí opinamos todos.
6 años
María asuncion
María asuncion
1- yo creo que es un AAI aunque esto no es cuestión de fe y hay que basarse en algo, lo justifico con que sólo hay espigas antes de las P, pero no se sí podría ser un DDD que no necesita estar activó la estimulación ventricular porque no hay bloqueo AV
2-con Rx de tórax vemos los cables y podemos salir de dudas
3- no tiene histeresis porque como digamos hace una semana es un retraso que se programa en la frecuencia de descarga,y en este caso a 75 cuando no hay P estimula el MP
3-tiene disfunción sinusal porque detrás de cada P hay un QRS por eso no hay bloqueo AV de 2º, con PR alargado,aunque hay antes del 8º latido una onda que podría ser una P no seguida de QRS, que me genera dudas,pero la interpreto como un artefacto porque inmediatamente después hay otra P y no hay una pausa compensadora en la que falté un latido.No lo sé con certeza
Gracias por resolver estas dudas
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Uff, mucha información habéis soltado... Por centrar la información y el debate:
1) ¿Todo el mundo está de acuerdo en que es un marcapasos AAI, o por lo menos que funciona como tal? ¿Podría ser un mp VVI con fallos de captura?
2)¿Qué tipo de marcapasos tiene? ¿Seguro que es un AAI? ¿Podemos estar seguros de que no tenga un VD? ¿DDD? ¿VVI?
3) ¿Podemos saber si está programado con histéresis?
4)¿Tiene de base un BAV de 2º? ¿Disfunción sinusal? ¿Ninguna de las anteriores es correcta?
5) Bienvenida Maria H. G. Nos encanta ver gente nueva.
6) Muchísimas gracias a todos por vuestros comentarios. Se agradece vuestros intentos.
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Hola!!
Yo veo un ECG en ritmo sinusal, con FC; 66 x min, MCP que también creo que pueda estar en AAI, que sensa y captura adecuadamente, aunque se ve un PR en límite superior 200mseg, creo que lo que tiene de base es un bloqueo AV de segundo grado mobitz II, por lo que se ha indicado el MCP. QRS estrecho, no bloqueos de rama.
Y lo más importante si el abuelito está asintomático, así tenga algún problema (que yo no vea). Es mejor dejarlo tranquilo.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas noches:
Ritmo sinusal a 66x´. alternando con estimulacion auricular con MP tipo AAI con sensado y captura adecuados. Eje alrededor de 0º. Intervalo PR 0,20s e intervalo HV de 0,24s QRS estrecho con normal progresión de la R de V1 a V6. Repolarizacion normal Posible enfermedad del seno , para lo que estaria indicado este tipo de MP, que al parecer hoy estaría obsoleto. No se aplica histéresis auricular para no provocar FA. Mantiene la sincronía AV estaría contraindicado si Bloqueo AV, de rama. A ver que pasa..
6 años
Sebastián
Sebastián
Hola a todos:
RS a 75 lpm, PR largo, QRS estrecho, eje normal, sin alteraciones de la repolarización. La P que precede el complejo QRS 1, 3, 5 y 10 es mediada por marcapasos, que por las caracteristicas de la espiga sería monopolar. No se aprecia conducción ventricular mediada por MCP en ningun complejo.
En conclusión: ECG en el que se aprecia estimulación auricular mediada por MCP, sin signos de disfunción, en el cual se aprecia estimulación del MCP al no producirse estumulación sinusal intrinseca. Mi duda es si con este electrocardiograma podemos saber si está programado con Histeresis? y por otro lado, hay alguna pista más que nos pueda dar la respuesta si es un MCP DDD o un AAI ?
Saludos
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Buenas tardes a todos...
ECG: Ritmo sinusal a unos 70 lpm, ÂQRS a -5º, PR 0,20-0,22s (puede ser normal para la edad del paciente), QRS estrecho, no bloqueos de rama, no crecimientos, sobrecargas ni alteraciones de la repolarización… Transición R/S en V2 (rotación antihoraria? IM previo?)
Ocasionalmente, paros sinusales con latidos A estimulados que se conducen por el nodo AV. Las espigas aparecen con una latencia (60 lpm) que puede indicar histéresis de frecuencia, aunque no se ven 2 latidos estimulados consecutivos…

MP: Parece monopolar (espigas grandes) y sólo actúa en modo AAI, pero puede ser un DDD. Creo que los AAI sólo se ponen cuando el nodo AV conduce muy bien (punto de Wenckebach mayor de 130-140 x’, no?) y en ancianos es raro, aunque en este ECG funciona… Supongo que habrá otros motivos para AAI (técnicos,…?)
La indicación del MP podría haber sido algún tipo de disfunción sinusal? ... Saludos...
6 años
Maria H.G.
Maria H.G.
Hola a todos,
Ritmo sinusal 75 lpm, PR alargado sugerente de BAV de primer grado, QRS estrecho, no aprecio alteraciones en la repolarización, eje normal. En cuanto al marcapasos, las espigas largas me inclinan a un unipolar que sensa en A y V pero que sólo estimula V ya que sólo veo un tipo de espiga y además va seguida de QRS. En la derivación II puede verse como el marcapasos salta cuando tarda en aparecer la P, la muesca que aparece seguida a la espiga podría ser una P independiente del marcapasos.
6 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 75 lpm,eje QRS 0° porque AVF isoelectrico. PR alargado 0.20mseg,por tanto bloqueo AV de primer grado. QRS estrecho sin datos de alteraciones de la conducción intraventricular, no imágenes de bloqueos de rama .cOrrecta progresión de la onda R. Repolarizacion nada a destacar.QTc normal.
Ahora la cuestión es saber porque tiene un marcapasos monopolar,cuando la espiga es grande es monopolar y cuando es pequeña es bipolar,la diferencia está en la descarga de estímulos eléctricos que se produce entre dos polos uno está en la punta del electrodo o cable de estimulación y el otro en la carcasa del marcapasos en el monopolar ( distancia grande), en la bipolar está en el mismo electrodo o cable de estimulación (escasa distancia) estos segundos son menos sensibles a interferencias pero a veces es difícil ver la espicula.
La frecuencia es 75 lpm cuando no hay estimulación por el MP y lo mismo desde la espicula al siguiente latido,no me parece que los latidos ventriculares sean producidos por la estimulación del marcapasos, porque tienen la misma morfología que los propios.
CONCLUSIÓN creo que esta programado sólo para sensor la aurícula y estimular la aurícula, sería un AAI,si no detecta P la produce y si la detecta se inhibe, sin fallos de sensado ni de captura,estos marcapasos se pondrían en pacientes con disfunción del nodo sinusal sin bloqueo AV y este paciente aunque tiene un PR largó todos los estímulos conducen.
6 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Saludos. Ritmo sinusal alternando con estimulación auricular mediada por marcapasos probablemente AAI con conducción ventricular propia y secuencial ( esta bien dicho asi ? ), BAV de primer grado, eje normal, QRS estrecho , sin alteraciones de la repolarización, QTc de 400ms, de entrada me impresiona de ser un marcapasos AAI por el tamaño de la espiga y por que se lo puso hace años, es poco comun ver estos marcapasos ahora, sin embargo no puedo decir que sea un MCP DDD en modo AAI por ejemplo, o un DDD que este sensando la actividad ventricular, o no lo se. Me impresiona de ser disfuncion sinusal por que todas las ondas p ( estimuladas por marcapasos o no ) se conducen, ergo no parece q sea un BAV de alto grado. En todo caso creo que es un marcapaso AAI normofuncionante. Y si tiene algun fallo, la verdad , no lo encuentro.
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 66 lpm, eje normal, irregular. se ve estimulación de marcapasos que parece que sensa bien pues solo dispara cuando no detecta actividad, puede que sense los 2 sitios (auricula y ventrículo). más duda me genera si captura o no. puede parecer que no captura bien a primera vista pero mirando el tiempo desde la espiga hasta el inicio del QRS es idéntico en todos los casos, con lo cual es probable que si capture pero estimule la aurícula y como tiene un PR largo de por si el QRS tarda en aparecer. luego parece un DDD que en principio no tiene fallos de captura o sensado. QRS estrecho, sin ondas Qs, buena progresión de las Rs, sin alteraciones de la repolarización.

el marcapasos quizás lo pusieran por disfunción sinusal sintomática, pues parece que el marcapasos dispara al tardar en aparecer la onda P, no veo alargamiento del intervalo PP, pero desde la pantalla del ordenador no mido con precisión. ahora tiene un BAV de primer grado sin síntomas, con lo que no habría que reprogramar, pero eso no quita que en un futuro pueda tener un BAV más avanzado con síntomas que necesite estimulación ventricular en vez de la auricular.

Un salud.
6 años

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