ECG 13 Enero 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 87 años. Sin historia cardiovascular conocida. Viene por cansancio muy importante, que cada vez va a peor, sin clara angina en los últimos tiempos. A veces se le hinchan los tobillos.

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ECG

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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Estoy perfectamente de acuerdo en lo de la racionalizacion de los recursos. Me parece muy práctico lo de los "artefactos".Y una vez mas muchas gracias por la celeridad de tus respuestas.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Lo primero, gracias a tí, Tomás, porque de tus puntualizaciones aprendemos todos y además a mí me da para atar cosas que me dejo en el tintero, a veces por descuido y otras veces porque no sé si dejo demasiado farragoso mis comentarios y limito un poco la información de primeras. Pero son muy buenas puntualizaciones, Tomás.
- Os pondré algún caso de artefactos que simulan casi cualquier cosa. Te sorprenderás.
- No sé decirte a ciencia cierta si es más frecuente la FA bloqueada o el flutter bloqueado (que es al fin y al cabo lo que es). Yo tengo la sensación de que el flutter es más frecuente.
- Resincronización y/o DAI en el caso de que se documentara la DSVI severa que sospechamos.
a) Resincro. No se resincroniza a nadie que no tiene episodios de IC (+ DSVI severa + BRI). En esta señora no nos han contado IC.
b) DAI en prevención primaria. Hay dos problemas cuando uno hace medicina "preventiva" en pacientes de 87 años. El primero por la corta esperanza de vida es probable que le demos todos los problemas de la medida (en este caso el implante (neumotorax, infecciones, etc, más posibles descargas inapropiadas) y no le demos beneficios porque no viva lo suficiente para exponerse al riesgo. El segundo es la eficiencia. Aquí ya entra la ética de la distribución de los recursos, etc. Y es un tema que excede este foro, pero estamos hablando de cosas que cuestan miles de euros y que es una paciente que ya ha vivido más de la esperanza de vida en España. Desde luego como prevención primaria, no.

Pero este último punto (como todos) es opinable. ¿Cuál es vuestra opinión?

@HiguerasJavier
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buen caso y excelente lección .Pero Javier los artefactos habituales como el temblor muscular suelen dar un trazo mas fino e irregular, la interferencia de la corriente da un artefacto típico en dientes de sierra finos.Me gustaría conocer la experiencia en ese sentido de los colegas del foro . Pero en este caso no lo sospecharía porque creo que nunca he visto un artefacto tan simulador como este.No encajaba una frecuencia tan alta, para una FA bloqueada. Por otra parte no sé que es mas frecuente, si un fluter 6x1 o una FA bloqueada. Ultima pregunta además de MP ¿candidato a Resincronizacion si o no? una vez mas gracias a todos
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Magnífica descripción... para tomar notas y aprender... gracias
La verdad es que, visto de lejos, siempre me pareció un flutter A y la relación de la actividad A con la V creo que casi descarta la FA, pero la falta de antecedentes y la clínica tan escasa me despistaba y me hacía pensar en otras cosas (isquemia, iones,...)
Llevas mucha razón con los artefactos, mis enfermeras saben que no deben quitar los cables hasta que veo el ECG porque, muchas veces, hay que repetirlo... hacer un ritmo, cambiar voltajes, velocidad,...
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
yo tengo una duda,¿no tendría Qs patológicas en cara inferior?, y gracias por poner cada semana un electro del que siempre aprendemos algo nuevo!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
O sea, que nuestra ancianita tiene para justificar su astenia:
- Como mínimo un trastorno de la conducción muy importante, que si es sintomático tiene que ponerse un MP. Y ablación? Pues podría, pero con ese BRI que tiene... casi MP.
- Hay que hacer un eco porque puede tener una DSVI severa
- Y anticoagular.

¿Alguna duda compañeros?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
2)Eje izquierdo.
3)Conducción. PR no tiene por el flutter. QRS ancho, con morfología "tipo BRI". ¿Por qué lo digo así? Porque a uno le gustaría que hubiera una R grandecita de V5-6. Pero si analizamos los criterios del BRI la verdad es que cumple casi todos a) QRS ancho >120 ms b) Ausencia de de ondas Q en DI, V5 y V6. c) ST y T opuesto al QRS. Estos los cumple. Hay otros dos d) Tiempo hasta el pico de la R >60 ms en V5-6 pero normal en V1-3, (este es el más justito) e)Onda R ancha o empastada en derivaciones DI, aVL, V5-6
4) Voltajes. Pues tiene una S tremenda de 40 mm. Y nada de R hasta V6. Esto se ve a menudo en pacientes con DSVI. A menudo cuando es así en V3 sólo es típico de la MCD enólica.
5) Repolarización. Como hemos dicho R embrionaria en todas la precordiales lo que no sugiere nada bueno. Podría ser que solo tuviera "fibrosis del tejido de conducción", porque lo que vemos cuando hay un QRS ancho y mellada como esta lo que significa es que la electricidad cuando pasa el nodo AV se encuentra un gran parche de fibrosis que bloquea la rama izda sólo o tiene todo el VI como un zapato. No lo sabemos, pero con este ECG tenemos siempre que sospechar DSVI. Lo que significa que si en vez de un 6:1 viniera con un 2:1 a 150 lpm, ¡¡¡ojo antes de poner un inotropo negativo -betabloqueante o antagonista de calcio- que le hundimos en la miseria.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues vamos a resolver que es jueves.
1) Ritmo... Y aquí tenemos uno de los primeros problemas, y a lo mejor lo más importante que tenemos que aprender del ECG de hoy. El ECG es una m..., vamos que es de mala calidad. Lo he puesto porque con estos bueyes aramos todos los días. Pero para una puñetera prueba que tenemos barata, indolora, inodora, que no radia,.... jobar, por qué diantres no repetimos la puñetera prueba hasta que sale bien. No hay ninguna excusa. Nada, ni sudor ni estres, nada... En cardio hcemos test de esfuerzo, con gente corriendo, sudando, etc... y el ECG se ve bien. Así que hay que repetirlo las veces que sea necesario, desconectar las camas eléctricas si está dando interferencias, frotar la piel del paciente, después de rasurarla, con una gasita con alcohol para que salga el sudorcito/grasita, etc. Todo para diagnosticar a nuestro paciente.
Pero en fin, esto es lo que hay. Sabemos que no es un ritmo sinusal. Está rítmica, pero si vemos DI (la única derivación decente), que tenía que tener una p positiva. Ahí vemos la línea delante del QRS totalmente plana. Vale, entonces ¿FA? Pues si es FA tiene que estar bloqueada porque está totalmente rítmica (los QRS). Tiene un QRS ancho por lo que podría ser. Está a 55 lpm que está un poco rápido para estar bloqueado, aunque en ocasiones la FA bloqueada está a esa frecuencia... con un QRS más estrechito... Ray dice que puede ser un flutter auricular común... Y, aunque no se puede asegurar por lo vibrado que está ... yo también lo creo. En los flútteres comun es usual que la línea "donde tenía que estar la actividad auricular" en DI y V6 sea plano. Y luego si nos fijamos bien en DII y DIII se quiere intuir el "tobogan" o dientes de sierra. Con un bloqueo 6:1. Ya sabéis que cuando un flutter está por debajo de 2:1 (menos de 150 lpm) y no está tomando fármacos frenadores es un flutter peligroso porque puede abrirse aún más y acabar bloqueándose. Y un 6:1 incluso con fármacos. Es decir el flutter 2:1, aunque suene la alerta suele ser poco peligroso (si lo tolera hemodinámicamente) y el 4:1 (si es sin fármaco o con poco fármaco) o más lento puede hacer la jugada del bloqueo y síncope....

Seguimos en el siguiente
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Vaya, veo que mi comentario es un poco escaso viendo los demás. Estoy de acuerdo en lo de la pobre progresión de la R, veremos que tal en el ecocardio. Y si la FA no era conocida tendremos que ver que hacer con ella, porque con esa edad igual con un poco de antiagregación...
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Hola, por fin he vuelto a la rutina, pero esto se está poniendo cada vez más complicado.
Ritmo: no veo ondas P, podría ser una fibrilación auricular blqueada? Frecuencia: 50 lpm.
Eje: izquierdo.
QRS ancho. Imagen de bloqueo de rama izquierda.
La repolarización difícil de valorar en relación al BRI.

Imagino que estará cansado por ese bloqueo que tiene y esa frecuencia cardiaca. Habrá que monitorizarlo (asumo que no toma tratamiento bradicardizante) y quizás ponerle un marcapasos. También un ecocardio porque seguro que tiene algo de insuficencia cardiaca con la historia que cuenta y su edad.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Se me ha ocurrido que también habría que hacerle iones, claro,... podría se una hiperK, que
produce bradicardias, ensancha el QRS, esconde la P, ritmos sinoventriculares, simula infartos ...
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Uff, qué complicado…

Descriptivo: Rítmico a unos 55 lpm, ÂQRS -65º (HBAI), QRS ancho (casi 0,20s) sin morfología clara de BRI ni de BRD (bloqueo intraV), Q en cara inferior, pobre crecimiento de R en precordiales (rotación horaria/IM anterior previo, por la muesca en rama ascendente de S en V3-V4 ?), alt generalizadas repolarización probable 2ª a trast conducción intraV.

La actividad A parece irregular pero relacionada con el QRS (casi se ven ondas negativas en cara inf a unos 230 x’ con relación AV 4:1, pero no sé si es mi vista), las posibilidades serían FA bloqueada, Flutter A o taq A (con origen en AD baja). En fin, muchas dudas…

Discusión: Con 87 años puede tener de todo, pero sin AP y con esa clínica anodina, el ECG sorprende bastante, parece de un coronario crónico. La estenosis Ao en ancianos es frecuente (no sabemos si tiene soplos, pero no cuenta angor ni síncope). Como está estable y con una FC aceptable, lo primero sería exploración física, Rx tórax y una ecocardio, también enzimas por si todo es isquémico…
6 años
Marisa
Marisa
Comparto casi todo, incluidas dudas =)

ECG ritmico con FC a 55 lpm, no se visualiza claramente actividad sinusal, QRS 200 mseg con morfología BCRIHH, Q establecidas en cara inferior. Aumento de voltajes en V4-v5.

Puesto que no veo actividad sinusal con línea de base (sobre todo en II) oscilante, apuesto por FA bloqueada con ritmo de escape a 55 lpm probablemente en un paciente con un BRI previo. No estoy segura pero lo he pensado porque si el escape fuera ventricular y pensaramos que el QRS es ancho y abigarrado por eso no cuadraría que fuera a 55 lpm,sería un escape más lento ¿no? Habría que ver si la FA era conocida y, por un lado, si llevaba fármacos frenadores, indicación o no de MCP y, por otro, si hay criterios para indicar anticoagulación.
Por otro lado, comparto la imagen de infarto inferior antiguo con q establecida en II-III-avF y la sospecha de hipertrofia por altos voltajes en v3-v4. (Lanzo duda: Si fuera v2-v3 podríamos localizarla más a nivel septal pero en v3-v4...¿indica una zona en concreto? ¿es normal que no se vea en v5-v6 si la tenemos en v3-v4?).

Un eco podría ayudarnos bastante, sería lo que plantearía con este paciente.

Alguna pregunta más me queda para cuando Javier resuelva. =)
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ausencia de ritmo sinusal.Ritmo regular d QRS ancho a 56x´.Eje izdo .Ondas Q en cara inferior Ausencia de progresión de onda R de V1a V5 Impresiona de posible FA bloqueada con ritmo de escape de la unión, Bloqueo de RI con repolarización congruente con Bloqueo de RI La ausencia R en la cara inferior sugiere necrosis inferior(a pesar de QRS ancho) mas que HSA.
Buscaría antecedentes de DM, HTA y semiología de estenosis Aórtica senil.El cansancio es el sintoma mas sutil de IC que pienso tiene claramente este paciente .
Concluyendo: FA bloqueada con ritmo de escape asociada a Bloqueo de RI y posible necrosis inferior La profundidad de las S en el plano horiziontal apuntan disfunción sistólica severa.Pediría un Eco para valorar Valvulopatía aórtica, tamaño de AI, miocardiopatía dilatada ,Asincrónía inetrventricular y confirmar disfunción sistólica
Si E. aórtica svera reemplazo(TAVI?). Si miocardiopatía Resincronizacion (DSVI+QRS ancho) y estimulación ventricular con MP (VVI) si la frecuencia es mas baja durante la monitorización.Anticoagulación ( CHADS2) Bueno me columpié . je je
6 años
María asuncion
María asuncion
Perdón por el retraso,ayer guardia malaaa
La primera impresión es ritmo regular 55 lpm, de QRS ancho con línea oscilatoria entre QRS que impresiona de FA bloqueada,pero en algunas derivaciones no se ve esa línea por lo que me hace dudar y descartaría que se tratase de un artefacto.
Los QRS son anchos y mellados lo que indica alteración del sistema de conducción con unos voltajes muy bajos en el plano frontal, con falta de progresión de la R de V1 a V6, con imagen de BRIHH y repolarizacion concordante con el bloqueo.
Criterios de HVI
Conclusión: un paciente de 87 años con cansancio yo buscaría una estenosis aortica grave con fracción de eyección muy disminuida con hipertrofia del ventrículo izquierdo y fibrosis del sistema de conducción propia de la edad.
Lo repasare despacio y si se me ocurre algo mejor os digo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muchas gracias, Vicente por tu participación. ¿Alguien más se anima?
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Está rítmico, a 54 lpm, no veo ondas Ps claras, además en cara inferior se ve una actividad irregular auricular, pero está rítmico lo cual me hace dudar, por otro lado está a 54 lpm y está cansado con lo que sería una bradicardia sintomática. luego puede ser que tenga actividad auricular lenta pero yo no la veo o bien una FA bloqueada con un ritmo de escape ventricular a 54 lpm, yo pienso esto último pero no estoy seguro jeje.

El eje está derviado con morfología de HBAI. el QRS es ancho >200 ms con morfología de BRI, veo ondas Qs patológicas en II, III y aVF, voltajes aumentados en precordiales, con lo que podría cumplir criterior de HVI y la repolarización está alterada por la conducción anómala pero no parece patológica.

De modo que le preguntaría al paciente sobre sus antecedentes, si ha tenido dolor torácico alguna vez, si es diabético pensando en una isquemia silente, etc , porque por el ECG me parece que ha tenido un IAM inferior, si no sabe nada o no le han hecho nada habría que estudiarlo con un cateterismo. por otro lado la clínica que cuenta de cansancio e hinchazon de pies podría ser una IC, además tiene bradicardia con una posible FA bloqueada luego puede requerir marcapasos, pero tamíén pediria un eco para ver la función ventricular. y si tiene FA habría que anticoagular.

Un saludo!
6 años

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