Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Mujer de 80 años. EPOC. Ingresa con palpitaciones y malestar general. TA en la urgencia 110/70 mmHg. Paliducha. No está en uno de sus mejores días. Desconocemos más datos sobre sus antecedentes.

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ECG

Respuestas
Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola.

Taquicardia regular monomórfica de QRS ancho a 126 lpm. eje normal. no veo ondas Ps (porque no se si los picos que se ven en II son ondas Ps pues están muy separadas, pero puede ser jeje), tampoco ondas Qs patológicas, porque no se si V1 y aVR se podrían considerar como tales en el seno de la taquicardia. es positiva en cara inferior, luego se acerca y por tanto el foco vendrá de arriba y con morfología de BRI, luego viene del lado derecho. y presenta alteraciones en la repolarización como consecuencia de la taquicardia.

luego a nivel de estudiante tengo entendido que taquicardia regular de QRS estrecho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. luego en primer lugar pensaría en eso. pero no tenemos la seguridad que no pueda ser supreventricular y que tenga un BRI de base o incluso que con la taquicardia aparezca el bloqueo. además el paciente es EPOC con lo que podría tener una arritmia supraventricular como el flutter aunque en este caso no veo ni las ondas F ni está a...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesantes vuestros compañeros. Por ilustrar las cosas que estáis diciendo por aquí, que si no la gente se me pierde:
Criterios de Sgarbossa: signos electrocardiográficos de infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda:
Ascenso de ST ≥ 5 mm en presencia de QRS negativo
Ascenso de ST ≥ 1 mm en presencia de QRS positivo
Descenso de ST ≥ 1 mm en V1, V2 o V3
Am J Cardiol, 1996; 77: 423–424.

Criterios de TV:
- Brugada:
1 Concordancia Nos centraremos en el análisis de las precordiales. Si todos los complejos carecen de R/S o sea que concuerdan en ser completamente negativos o positivos. Si esto se cumple ya tenemos el diagnóstico de taquicardia ventricular. En un origen ventricular se emitirá una serie de propagaciones que no avanzarán por el haz de His y por lo tanto no seguirán el patrón "normal" de distintos vectores, sino que lo harán siguiendo uno solo.
2 Nadir - Cenit Si el criterio anterior ha fallado es porque hemos individualizado complejos del tipo R/S. Este paso...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdón, se me cortó el último criterio de Vereckei:
4 VI/VT Si > 1 TPSV
Si ito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.
Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras A ver si me deja. Decía que se cortó el último criterio de Vereckei:
Para llevarlo a cabo tomaremos el ancho del cuadradito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.
Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.
8 años atrás
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Ray Urgencias
Ray Urgencias Hace poco un amigo, residente de cardio, me pasó esta comunicación sobre el valor de los criterios que estamos tratando, ya me diréis si interesa...

www.revespcardiol.org/controladores/congresos-herr…
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ray, aquí interesa cualquier cosa que nos haga aprender. Muchas gracias por tu apunte. 8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Vaya regalito de reyes! Taquicardia regular de QRS ancho en una anciana de 80años con antecedentes de EPOC.
No visualizo PExisten unas muescas en los latidos 3,12 y 21 que no se como interpretarlas( artefactos ,) Va a 126 Eje normal QRS ancho con qS en V1 y repolarización concordante con Bloqueo de RI Llamativa la exagerada supradesnivelacon del ST en V3. No identifico posibles latidos de fusión y/o capturas.y si existe disociación no consigo verla
1/ Pensaria en TV como primera opción y tendría el desfibrilador a mano.
2/TEP tiene taquicardia, no es sinusal y el bloqueo es izdo, pero a pesar de todo lo tendria en cuenta
3/ TPSV con bloqueo de RI previo
En fin, estoy aprendiendo con vuestros comentarios Un saludo
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno jueves, así que resuelvo... Alguno lo va a flipar y otros os vais a decepcionar, pero vamos a cambiar la forma de pensar en las taquicardias.

Primero una descripción.
- Taquicardia regular QRS ancho... ¡¡¡TACHÁN PALABRAS MÁGICAS!!! luego retomo.
- Después hay que ver las ondas p... ¿las veis? yo no, ni por delante ni por detrás. Luego vuelvo
- A 120 lpm.
- Eje normal. BRI, abigarrado con muescas en las S (rama descendente)
- Repolarización congruente con BRI. Luego volveremos también

Así que que tenemos una Taq regular QRS ancho.... y estas palabras obligan a descartar TV

Sigo
8 años atrás
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Sebastián
Sebastián Hola a todos!!!

ECG: taquicardia de QRS ancho, con una longitud de ciclo de 280 ms, eje inferior y morfología de BCRIHH con evidencias claras de disociación AV (se aprecian ondas P metidas en algunos complejos). Ausencia de concordancia en precordiales, pero nos da igual.

Primera opción y única: TV monomorfa sostenida la cual se encuentra bien tolerada hemodinamicamente en momento actual.
Importante tener en cuenta que en presencia de una taquicardia de QRS ancho, debemos pensar como primera posibilidad en una TV, siendo las posibilidades de acertar en nuestro diagnostico en un 85 a 90% de los casos. Con el antecedente de cardiopatía isquemica, estas posibilidades se elevan a mas de un 95%.
El tratamiento en este caso podría se amiodarona o procainamida. Si existiera inestabilidad hemodinamica CVE. En el caso de que esta taquicardia fuera polimorfa y se asociara a un QT largo el tratamiento sería Mg iv (si presencia de hipomagnesemia), isoprenalina y cable de MCP con el fin de...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Mi forma de descartar TV
1º- Criterio telefónico. ¿Taq regular QRS ancho? Responde con una pregunta el cardiólogo ¿infarto previo o cardiopatía estructural gorda? Si es sí, así sin ver el ECG, 95% de posibilidades de que sea una TV. la trataría como una TV. Si me equivoco no pasa nada. Si no me equivoco le salvo la vida. Si es como en este caso, que simplemente no lo sabemos o sabemos que no lo ha tenido... pasamos al ECG
2º Criterios ECG. Por rapidez y facilidad para recordar miro aVR. Los 3 primeros criterios de Vereckei son fáciles de recordar. R en aVR, QRS muy mellado en aVR, empastamiento de la parte iniciar del QRS en AVR = TV Si no lo tiene.... paso
3º Busco disociación AV. Aquí sé que el 50% de las TV tienen disociación (hay pacientes que no tenían p antes de la TV y que por lo tanto no tienen disociación AV -pacientes en FA por ejemplo). Y de esos que sí la tienen, solo en el 50% se ve en un ECG de 12 derivaciones (porque no la pillo). Si el paciente está asintomático o lo...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Vale hemos dejado a nuestra paciente hemodinámicamente estable y sin manera de saber si tiene una TV o no.

Toca intentar bloquear el nodo AV. Si la taq está por encima del nodo AV se enlentecerá o se quitará mientras el nodo AV está bloqueado. si la taq nace por debajo del nodo AV no se enterará de que, más arriba, el nodo AV está bloqueado.
¿Cómo lo hacemos? La manera más benigna es masaje del seno... Hay que apretar bien, hasta hacerle daño y apretar muy fuerte. Si se abre TSV. Si no... no sé si lo estoy haciendo bien. Toca adenosina... ¿Pero doctor, si es una EPOC? Bueno, vosotros mejor que yo sabéis que el diagnostico de EPOC incluye que toses y espectores por la mañanita al levantarte e incluso unos criterios espirómetros, pero no la hiperreactividad bronquial que precisa broncodilatadores. Y eso si está bien diagnosticada, y no tuvo unas sibilancias en un catarro... Y para no dar adenosina tenemos que tener un paciente con hiperreactividad bronquial (asma, EPOC en tto con...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Entonces qué hacemos? Pues retomo el mensaje importante... Las Taquicardias matan por frecuencia cardiaca y por la presencia de cardiopatía estructural (DSVI, obstrucción al tracto de salida -e. aórtica y MCH). Así que si puedo descarto dicha patología con un equito, sabiendo que es posible que me diga que tiene una FEVI algo deprimido porque está rápida, o que se ve mal, porque es EPOC, pero busco algo gordo (estenosis aórtica, disfunción muy severa)...Si la tiene, hay que acabar pronto con la taquicardia, porque aunque el paciente ahora no esté malo lo estará.... ¿Si la arritmia te acojona, amiodarona? No. No es una aberración, no matas a nadie, pero evitas el uso de fármacos más útiles:
.-Si tiene disfunción ventricular o valvulopatía severa o hipertrofica... entonces, dormimos unos segundos al paciente y choque eléctrico, lo más sencillo. ¿Sabemos cual era la taquicardia? Si no hemos hecho lo de frenar el nodo AV con masaje y/o adenosina... probablemente no. Pero da igual, las...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Todo este rollo que os he contado se resumen en lo siguiente:

- Las palabras "taquicardia regular de QRS ancho" son una emergencia médica hasta que se demuestra lo contrario
- Nuestra obsesión: descartar TV
- Los criterios electrocardiográficos de TV fallan como escopetas de feria
- En muchas ocasiones no sé si es o no TV, y entonces la trato como si lo fuera
- Por favor, hay mejores cosas que la amiodarona

Si alguien ha llegado leyendo hasta aquí, es posible que tenga muchas preguntas, o simplemente ganas de asesinarme.... Os doy permiso para lo primero....
8 años atrás
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María asuncion
María asuncion Entendido,pero si no fuera una TV y ponemos procainamida y en realidad fuese una TSV ,¿pasaría algo?, me refiero a algo que debiésemos identificar y tratar con urgencia, no los efectos secundarios que nos has comentado sino con la arritmia mal diagnosticada y tratada, o quieres decir que también esta indicada la procainamida como tratamiento de la TSV?.
A lo mejor es una pregunta absurda pero es que no vi nunca aqui a nadie poner procainamida a una TSV
Y abusando de la disponibilidad Yo tengo el libro de ECG Antoni Bayes de Luna, 7ªedicion. Me recomiendas algún otro?
8 años atrás
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Ray Urgencias
Ray Urgencias Vaya, … gracias por la discusión… tomo notas…
Entonces, la paciente tenía una TV? (no sabemos cómo respondió a las maniobras/fármacos y el ECG sólo cumple QRS ancho con empastamiento inicial), era un IAM?
8 años atrás
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Julián Palacios
Julián Palacios Una única puntualización... Existe la concepción de que uno de los criterios de Brugada es la "concordancia en precordiales", pero lo que realmente afirman en el paper original (y explicitan claramente en el penúltimo párrafo del artículo) es "ausencia de RS" como criterio diagnóstico. Yo puedo tener con rS en todas las precordiales, o R/qR/Rs y eso NO es un criterio de TV.

Y ya dentro de las frikicuriosidades, el paper que citó Javier de los criterios de Verekei no es el original sino un doble mortal de los mismos autores. Publicaron inicialmente un European Heart muy interesant en el que "modificaban" los criterios de Brugada, añadiendo aVR y consiguiendo más sensibilidad y especificidad, y después el Heart Rhytm que mencionó Javier en el que intentan diagnosticar TV mirando SÓLO aVR. A mi modo de ver... eso es vacilar demasiado.

@Ray: Muy interesante el enlace

@María asunción: No tendría por qué pasar nada grave; de hecho, la proca también puede cardiovertir una TSV. Pero has de...
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8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Excelente explicación razonada del caso Javier. Mi pregunta es: ¿si te encuentras en un PAC de Primaria a 1h de Hospital y te encuentras con una Taquicardia regular de QRS ancho sugestiva de TV sostenida que actitud tomarías? MCSC, adenosina .... la pregunta os la planteo a todos. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - A Tomás. Si no estás seguro de si es TV, y está HC estable, la adenosina te sirve para el diagnóstico con un bajo nivel de complicaciones. Si se confirma la TV pues depende de lo HC estable, de los medios que se dispongan y del grado de comodidad/seguridad/asistentes que tenga el médico en tratar estos pacientes (dormir pacientes, monitorización, etc). Si el paciente está HC estable, estás lejos del hospi, pero te va a llegar una uvi movil que puede tener incluso más experiencia en el manejo de este tipo de pacientes, quizá lo prudente sea monitorizar al paciente con un desfibrilador (hay que acordarse de dar al botón de sincronizar al desfi) y... quizá nada más. Si uno está lejos, y con los medios habituales que tenéis, entiendo que no pongáis proca (salvo que ya tengáis experiencia, aunque ya os digo que yo he visto ponerse muy malo a algúnp aciente con amiodarona y con fleca iv y no con proca), así que en este caso os podéis animar a poner amiodarona. Si tenéis la "suerte" de que... Mostrar más 8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo ¿ Y si lo duermo, lo chispo y no es una TV ?...Gracias 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Pues habrás curado una TSV. Si lleva menos de 48 h sin problemas. Si lleva más de 48 y estaba inestable y tiene un ICTUs, estará vivo con un ictus (siempre mejor que muerto sin ictus). Si no estaba inestable mejor no chispar.
¿OK?
8 años atrás
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