ECG 06 Enero 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Mujer de 80 años. EPOC. Ingresa con palpitaciones y malestar general. TA en la urgencia 110/70 mmHg. Paliducha. No está en uno de sus mejores días. Desconocemos más datos sobre sus antecedentes.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Pues habrás curado una TSV. Si lleva menos de 48 h sin problemas. Si lleva más de 48 y estaba inestable y tiene un ICTUs, estará vivo con un ictus (siempre mejor que muerto sin ictus). Si no estaba inestable mejor no chispar.
¿OK?
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
¿ Y si lo duermo, lo chispo y no es una TV ?...Gracias
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- A Tomás. Si no estás seguro de si es TV, y está HC estable, la adenosina te sirve para el diagnóstico con un bajo nivel de complicaciones. Si se confirma la TV pues depende de lo HC estable, de los medios que se dispongan y del grado de comodidad/seguridad/asistentes que tenga el médico en tratar estos pacientes (dormir pacientes, monitorización, etc). Si el paciente está HC estable, estás lejos del hospi, pero te va a llegar una uvi movil que puede tener incluso más experiencia en el manejo de este tipo de pacientes, quizá lo prudente sea monitorizar al paciente con un desfibrilador (hay que acordarse de dar al botón de sincronizar al desfi) y... quizá nada más. Si uno está lejos, y con los medios habituales que tenéis, entiendo que no pongáis proca (salvo que ya tengáis experiencia, aunque ya os digo que yo he visto ponerse muy malo a algúnp aciente con amiodarona y con fleca iv y no con proca), así que en este caso os podéis animar a poner amiodarona. Si tenéis la "suerte" de que la naturaleza decide por vosotros y el paciente se inestabiliza, con una sedación flojita (por ejemplo 2-3 mg de dormicun, si es que el paciente no pierde el conocimiento) le atizais el choque con 75-100 J bifásico (el mínimo, que las TV suelen salir con la mínima cantidad) y solucionais el problema.
- A Maria Asunción. Libro, los que se han comentado aquí (el Chou y Bayes de luna). Mi primer libro fue el Marriot y es muy sencillito y muy eficiente (poco trabajo y un buen número de conocimientos) y recientemente ha sacado uno muy bueno mi compañero el Dr Villacastín. Sobre la proca ya te ha dicho Julian, lo más probable es que también le curarías. Nadie usa la proca para TSV porqeu es matar moscas a cañonazos. Solo la usamos cuando creemos que es TV, pero si es TSV también se curaría
- A Ray. En este ECG casi lo menos importante es lo que realmente fuera y me da miedo hasta decirlo. Porque la gracia del caso de esta semana es que es una taquicardia a la que electrocardiográficamente no podemos discriminar si es TSV o TV y hay que aprender que las taquicardias se manejan así. Lo importante no es el diagnóstico preciso. Hay que saber qué hacer con ellas y no esperar a que venga alugien que "sepa más". Pero ya que lo pides, esto era un flutter auricular, que se abrió con la adenosina. Repito, no cambia en nada todo lo anterior. Si alguien, como el Dr Franco, vio la disociación AV y lo trata como una TV... también lo hubiera curado. Lo peligroso es decir que una Taq regular QRS ancho es una tSV sin demostrarlo y dejarle toda la noche en urgencias sin tratamiento (esto pasa en todos los hospitales varias veces al año).
- A Julian. Efectivamente lo más importante como criterio es el QS en precordiales (en todas), pero R sin S (todo R) en precordiales también mosquea...

¿Más dudas?
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Excelente explicación razonada del caso Javier. Mi pregunta es: ¿si te encuentras en un PAC de Primaria a 1h de Hospital y te encuentras con una Taquicardia regular de QRS ancho sugestiva de TV sostenida que actitud tomarías? MCSC, adenosina .... la pregunta os la planteo a todos.
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
Una única puntualización... Existe la concepción de que uno de los criterios de Brugada es la "concordancia en precordiales", pero lo que realmente afirman en el paper original (y explicitan claramente en el penúltimo párrafo del artículo) es "ausencia de RS" como criterio diagnóstico. Yo puedo tener con rS en todas las precordiales, o R/qR/Rs y eso NO es un criterio de TV.

Y ya dentro de las frikicuriosidades, el paper que citó Javier de los criterios de Verekei no es el original sino un doble mortal de los mismos autores. Publicaron inicialmente un European Heart muy interesant en el que "modificaban" los criterios de Brugada, añadiendo aVR y consiguiendo más sensibilidad y especificidad, y después el Heart Rhytm que mencionó Javier en el que intentan diagnosticar TV mirando SÓLO aVR. A mi modo de ver... eso es vacilar demasiado.

@Ray: Muy interesante el enlace

@María asunción: No tendría por qué pasar nada grave; de hecho, la proca también puede cardiovertir una TSV. Pero has de saber que existen los llamados "flutter Ic", desencadenados por esos fármacos antiarrítmicos, y que pueden llegar a conducir 1:1 (o sea, pasar de una FA a 120 lpm a un flutter a 200 lpm). Es raro pero has de saberlo: de ahí la importancia de hacerlo en una UCI, cuarto de shock o equivalente (no en una habitación de la planta).
Respecto a libros, el que me recomendaron y con el que estoy muy contento es el Chou. Sobra decir que si lo buscas en google, lo encuentras
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Vaya, … gracias por la discusión… tomo notas…
Entonces, la paciente tenía una TV? (no sabemos cómo respondió a las maniobras/fármacos y el ECG sólo cumple QRS ancho con empastamiento inicial), era un IAM?
6 años
María asuncion
María asuncion
Entendido,pero si no fuera una TV y ponemos procainamida y en realidad fuese una TSV ,¿pasaría algo?, me refiero a algo que debiésemos identificar y tratar con urgencia, no los efectos secundarios que nos has comentado sino con la arritmia mal diagnosticada y tratada, o quieres decir que también esta indicada la procainamida como tratamiento de la TSV?.
A lo mejor es una pregunta absurda pero es que no vi nunca aqui a nadie poner procainamida a una TSV
Y abusando de la disponibilidad Yo tengo el libro de ECG Antoni Bayes de Luna, 7ªedicion. Me recomiendas algún otro?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Todo este rollo que os he contado se resumen en lo siguiente:

- Las palabras "taquicardia regular de QRS ancho" son una emergencia médica hasta que se demuestra lo contrario
- Nuestra obsesión: descartar TV
- Los criterios electrocardiográficos de TV fallan como escopetas de feria
- En muchas ocasiones no sé si es o no TV, y entonces la trato como si lo fuera
- Por favor, hay mejores cosas que la amiodarona

Si alguien ha llegado leyendo hasta aquí, es posible que tenga muchas preguntas, o simplemente ganas de asesinarme.... Os doy permiso para lo primero....
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Entonces qué hacemos? Pues retomo el mensaje importante... Las Taquicardias matan por frecuencia cardiaca y por la presencia de cardiopatía estructural (DSVI, obstrucción al tracto de salida -e. aórtica y MCH). Así que si puedo descarto dicha patología con un equito, sabiendo que es posible que me diga que tiene una FEVI algo deprimido porque está rápida, o que se ve mal, porque es EPOC, pero busco algo gordo (estenosis aórtica, disfunción muy severa)...Si la tiene, hay que acabar pronto con la taquicardia, porque aunque el paciente ahora no esté malo lo estará.... ¿Si la arritmia te acojona, amiodarona? No. No es una aberración, no matas a nadie, pero evitas el uso de fármacos más útiles:
.-Si tiene disfunción ventricular o valvulopatía severa o hipertrofica... entonces, dormimos unos segundos al paciente y choque eléctrico, lo más sencillo. ¿Sabemos cual era la taquicardia? Si no hemos hecho lo de frenar el nodo AV con masaje y/o adenosina... probablemente no. Pero da igual, las taquicardias en paciente con pupa en el corazón hay que quitarlas pronto, porque cuando el corazón se venga a bajo será mucho más dificil o imposible.
.-Si nuestra paciente, no tiene una cardiopatía grave, está hemodinámicamente estable y al hacer maniobras para frenar el nodo AV respondió y se abrió, sé que es TSV. Ahora no me corre prisa, priorizo la posibilidad de que sea una taquicardia embolígena y que al pasar a RS a esta señora oligosintomática le provoque un ICTUs. Freno la taquicardia. ¿Con qué? Si toleró la adenosina sin broncoespasmo -casi todo el mundo- con un betabloqueante -metoprolol oral, por ejemplo- +- digoxina. Si no lo toleró bien, digoxina +- verapamil/diltiazem.
.-Si nuestra paciente, sin cardiopatía, no responde a las maniobras frenadoras del nodo AV, y con el ECG no he llegado a descartar ni confirmar TV, asumo que tiene una TV (siempre a lo más grave) y la llevo a un lugar monitorizado (ECG continuo y TA cada 3-5 min) y le infundo ¿Amiodarona? NO, eso es de internista acongojado. Le pongo procainamida. Con esto acaberéis con todas las TV (sólo he tenido un paciente que acabó el bote de la proca, sin pasar a RS) y con casi todas las TSV. Sólo hay que cuidar de que no se te hipotense (menos de 80 mmHg de sistólica, y que no se ensanche el QRS demasiado). Yo nunca he tenido que suspender una proca por estos motivos.
.- ¿Y si alguien ya se "acongojó" y le echó amiodarona? Pues entonces ya no mezclo antiarrítmicos. Cada antiarrítmico toca un canal iónico y si doy varios puedo hacer una mezcla de canales abiertos o cerrados letal.... Así que si se puso un antiaarrítmico y no funcionó (el que sea) y la taq no cede y la paciente se está inestabilizando, entonces cardioversión eléctrica.

Remato en el siguiente
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vale hemos dejado a nuestra paciente hemodinámicamente estable y sin manera de saber si tiene una TV o no.

Toca intentar bloquear el nodo AV. Si la taq está por encima del nodo AV se enlentecerá o se quitará mientras el nodo AV está bloqueado. si la taq nace por debajo del nodo AV no se enterará de que, más arriba, el nodo AV está bloqueado.
¿Cómo lo hacemos? La manera más benigna es masaje del seno... Hay que apretar bien, hasta hacerle daño y apretar muy fuerte. Si se abre TSV. Si no... no sé si lo estoy haciendo bien. Toca adenosina... ¿Pero doctor, si es una EPOC? Bueno, vosotros mejor que yo sabéis que el diagnostico de EPOC incluye que toses y espectores por la mañanita al levantarte e incluso unos criterios espirómetros, pero no la hiperreactividad bronquial que precisa broncodilatadores. Y eso si está bien diagnosticada, y no tuvo unas sibilancias en un catarro... Y para no dar adenosina tenemos que tener un paciente con hiperreactividad bronquial (asma, EPOC en tto con BD)... Así que, ¿Señora, usted toma flus flus para los pulmones? Si la respuesta es no, adenosina. ¿Cuánto? pues los libros, dicen que media ampolla (6mg), luego una (12 mg) y luego otra u otra y medio. ¿Cómo? Rápido, en un bolo rápido y lavando la vía. Tiene una vida media tan corta que si lo metes gota a gota no llega al corazón se queda en la vena del brazo. Si se abre TSV. Si no se abre, y la hemos puesto bien = rápido y dosis buena.... Esto sugiere muy fuertemente TV. En esta señora... no se hizo.... o por lo menos yo os digo que no se hizo ;-)

Respiro y sigo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mi forma de descartar TV
1º- Criterio telefónico. ¿Taq regular QRS ancho? Responde con una pregunta el cardiólogo ¿infarto previo o cardiopatía estructural gorda? Si es sí, así sin ver el ECG, 95% de posibilidades de que sea una TV. la trataría como una TV. Si me equivoco no pasa nada. Si no me equivoco le salvo la vida. Si es como en este caso, que simplemente no lo sabemos o sabemos que no lo ha tenido... pasamos al ECG
2º Criterios ECG. Por rapidez y facilidad para recordar miro aVR. Los 3 primeros criterios de Vereckei son fáciles de recordar. R en aVR, QRS muy mellado en aVR, empastamiento de la parte iniciar del QRS en AVR = TV Si no lo tiene.... paso
3º Busco disociación AV. Aquí sé que el 50% de las TV tienen disociación (hay pacientes que no tenían p antes de la TV y que por lo tanto no tienen disociación AV -pacientes en FA por ejemplo). Y de esos que sí la tienen, solo en el 50% se ve en un ECG de 12 derivaciones (porque no la pillo). Si el paciente está asintomático o lo tolera bien, hago una tira de ECG larga para tratar de pillar la disociación. En este ECG yo tampoco las veo. Uno de mis chicos, el Dr Franco, sí ve ondas p. No puedo discutirlo. Es cuestión de fe. A mí me parecen artefactos. La que más duda me ofrece es la del último latido. El que de esto por disociación, diagnostica de TV y a tratarla como si tal. El que no, como es mi caso, tiene que seguir investigando.
4.- Buscar capturas o fusiones. Si las hay, fenómeno, diagnosticado de TV. Si no, como en este caso, sigo avanzando.
5.- Hay un criterio Brugada que es fácil de recordar. Que todos los QRS sean monofásicos en las precordiales (o todo positivo o todo negativo). Si lo tiene... sugiere TV (ya hemos cambiado, a diferencia de los 4 anteriores -bueno, el criterio telefónico falla en el 5%-, aquí si lo tiene sugiere TV, pero no es absolutamente seguro
6.- Que la taquicardia tenga QRS negativos (sólo negativo, es decir QS) en V6 también sugiere TV...

El resto de criterios (hay cien mil millones de criterios distintos) la verdad, no me suelo acordar de ellos. Todos los criterios tienen una especificidad relativamente alta, si los tiene es fácil que sea una TV, pero una sensibilidad baja, el que no lo tenga no significa que no sea una TV.

Lo más importante que quiero que recordéis de esta fase. ¿Cuál es el valor del criterio "como lo tolera bien sugiere TV? ¡¡¡¡¡CERO!!!!! Me atrevería a decir lo contrario. Me explico. Las taquicardias no matan por su nombre (TV o TSV), sino por la velocidad de la taquicardia y por el corazón que tengo debajo (si tengo DSVI severa y una Taquicardia muy rápida producirá muchos síntomas. Si tengo FEVI conservada y taquicardia peri 100 lpm pocos, y entre medias toda una escala de grises). Es super frecuente (esta misma semana tenemos ingresado un paciente en nuestro servicio) un paciente isquémico, con DSVI moderada-severa no extrema -FEVI 30%-) que está muy medicado betabloqueantes y/o amiodarona... con mucha alteración del tejido de conducción en el VI, con mucha fibrosis... que hace que la TV es lenta, y viene a la urgencia porque se encuentra "poco fino", hemodinámicamente super estable, con una sonrisa en la boca, y con una TV que te caes de espalda...

Respiro y seguimos con la paciente
6 años
Sebastián
Sebastián
Hola a todos!!!

ECG: taquicardia de QRS ancho, con una longitud de ciclo de 280 ms, eje inferior y morfología de BCRIHH con evidencias claras de disociación AV (se aprecian ondas P metidas en algunos complejos). Ausencia de concordancia en precordiales, pero nos da igual.

Primera opción y única: TV monomorfa sostenida la cual se encuentra bien tolerada hemodinamicamente en momento actual.
Importante tener en cuenta que en presencia de una taquicardia de QRS ancho, debemos pensar como primera posibilidad en una TV, siendo las posibilidades de acertar en nuestro diagnostico en un 85 a 90% de los casos. Con el antecedente de cardiopatía isquemica, estas posibilidades se elevan a mas de un 95%.
El tratamiento en este caso podría se amiodarona o procainamida. Si existiera inestabilidad hemodinamica CVE. En el caso de que esta taquicardia fuera polimorfa y se asociara a un QT largo el tratamiento sería Mg iv (si presencia de hipomagnesemia), isoprenalina y cable de MCP con el fin de sobreestimular si fuese necesario.CVE no sincronizada en caso de inestabilidad hemodinamica.

Saludos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno jueves, así que resuelvo... Alguno lo va a flipar y otros os vais a decepcionar, pero vamos a cambiar la forma de pensar en las taquicardias.

Primero una descripción.
- Taquicardia regular QRS ancho... ¡¡¡TACHÁN PALABRAS MÁGICAS!!! luego retomo.
- Después hay que ver las ondas p... ¿las veis? yo no, ni por delante ni por detrás. Luego vuelvo
- A 120 lpm.
- Eje normal. BRI, abigarrado con muescas en las S (rama descendente)
- Repolarización congruente con BRI. Luego volveremos también

Así que que tenemos una Taq regular QRS ancho.... y estas palabras obligan a descartar TV

Sigo
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Vaya regalito de reyes! Taquicardia regular de QRS ancho en una anciana de 80años con antecedentes de EPOC.
No visualizo PExisten unas muescas en los latidos 3,12 y 21 que no se como interpretarlas( artefactos ,) Va a 126 Eje normal QRS ancho con qS en V1 y repolarización concordante con Bloqueo de RI Llamativa la exagerada supradesnivelacon del ST en V3. No identifico posibles latidos de fusión y/o capturas.y si existe disociación no consigo verla
1/ Pensaria en TV como primera opción y tendría el desfibrilador a mano.
2/TEP tiene taquicardia, no es sinusal y el bloqueo es izdo, pero a pesar de todo lo tendria en cuenta
3/ TPSV con bloqueo de RI previo
En fin, estoy aprendiendo con vuestros comentarios Un saludo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ray, aquí interesa cualquier cosa que nos haga aprender. Muchas gracias por tu apunte.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Hace poco un amigo, residente de cardio, me pasó esta comunicación sobre el valor de los criterios que estamos tratando, ya me diréis si interesa...

www.revespcardiol.org/controladores/…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
A ver si me deja. Decía que se cortó el último criterio de Vereckei:
Para llevarlo a cabo tomaremos el ancho del cuadradito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.
Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdón, se me cortó el último criterio de Vereckei:
4 VI/VT Si > 1 TPSV
Si ito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.
Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros compañeros. Por ilustrar las cosas que estáis diciendo por aquí, que si no la gente se me pierde:
Criterios de Sgarbossa: signos electrocardiográficos de infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda:
Ascenso de ST ≥ 5 mm en presencia de QRS negativo
Ascenso de ST ≥ 1 mm en presencia de QRS positivo
Descenso de ST ≥ 1 mm en V1, V2 o V3
Am J Cardiol, 1996; 77: 423–424.

Criterios de TV:
- Brugada:
1 Concordancia Nos centraremos en el análisis de las precordiales. Si todos los complejos carecen de R/S o sea que concuerdan en ser completamente negativos o positivos. Si esto se cumple ya tenemos el diagnóstico de taquicardia ventricular. En un origen ventricular se emitirá una serie de propagaciones que no avanzarán por el haz de His y por lo tanto no seguirán el patrón "normal" de distintos vectores, sino que lo harán siguiendo uno solo.
2 Nadir - Cenit Si el criterio anterior ha fallado es porque hemos individualizado complejos del tipo R/S. Este paso consiste en medir en tiempo desde el inicio de la onda R hasta la parte más profunda de la S. Si ese tiempo es mayor a 0,10 seg -dos cuadraditos y medio- tendremos el diagnóstico de Taquicardia Ventricular. Si fuese menor pasaríamos al siguiente escalón.
3 Disociación En esta ocasión intentaremos individualizar las distintas muecas en los complejos que puedan tratarse de ondas P sumergidas en el electro. Una vez halladas iremos siguiendo complejo a complejo para comprobar que esas melladuras siempre están y se mantienen en las mismas zonas del qrs. Si logramos individualizar complejos en que estas faltan o donde no estaban aparecen estaremos en situación de afirmar que existe disociación y por lo tanto tendremos el diagnóstico de Tv.
4 Morfológicos Con morfología de BCRD complejos que duren más de 0,14 seg. Si fuesen de patrón de BCRI una duración de más de 0,16.
Fuera de los criterios la presencia de fusión o de captura ayudarán a diagnosticar una TV.
circ.ahajournals.org/content/83/5/…

Criterios de Vereckei. Heart Rhythm 2008;5:89-98

Para estos deberemos centrarnos solamente en la derivación AVR.
1 Onda R inicial y monofásica. Criterio rápido de identificar. Tiene su fundamento en el viejo criterio morfológico de desviación del eje hacia el cuadrante conocido como "tierra de nadie" (no men land´s) para el cual la derivación AVR es la única que puede resultar positiva.
2 Deflexión inicial mayor a 0,04 seg Si la deflexión inicial ya sea positiva o negativa mide más de un cuadradito de los pequeños, con el papel a 25 mm/s. Si el origen es ventricular, tendrá menor velocidad de propagación del estímulo y por lo tanto empleará más tiempo en inscribir su onda.
3 Melladuras en la porción inicial de un QRS negativo La inscripción rápida y sin empastamientos es propia del sistema de conducción especializado. La presencia de empastamientos o melladuras nos hace pensar en un trayecto intraventricular sobre tejido no específico.
4 VI/VT Si > 1 TPSV
Si
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Taquicardia regular monomórfica de QRS ancho a 126 lpm. eje normal. no veo ondas Ps (porque no se si los picos que se ven en II son ondas Ps pues están muy separadas, pero puede ser jeje), tampoco ondas Qs patológicas, porque no se si V1 y aVR se podrían considerar como tales en el seno de la taquicardia. es positiva en cara inferior, luego se acerca y por tanto el foco vendrá de arriba y con morfología de BRI, luego viene del lado derecho. y presenta alteraciones en la repolarización como consecuencia de la taquicardia.

luego a nivel de estudiante tengo entendido que taquicardia regular de QRS estrecho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. luego en primer lugar pensaría en eso. pero no tenemos la seguridad que no pueda ser supreventricular y que tenga un BRI de base o incluso que con la taquicardia aparezca el bloqueo. además el paciente es EPOC con lo que podría tener una arritmia supraventricular como el flutter aunque en este caso no veo ni las ondas F ni está a 150. es muy regular para ser una FA rápida y no veo P retrógradas pensando en una reentrada. pero bueno siempre se dar adenosina para bloquear nodo AV y ver si se enlentece y vemos actividad auricular en caso de que la causa sea supraventricular.

por otro lado el venir de arriba y a la derecha puede ser que su origen esté en un tracto de salida (*creo recordad que uno de los casos que aquí se puso se comentaba que también la displasia arritmogenica de ventrículo derecho podía causar una TV de origen derecho y arriba)

luego tras historiarle, ver si tiene otro síntoma como dolor y pedirle una analítica con iones (por si acaso con ese QRS tan ancho tiene iones alterados) y vería que fármacos ha tomado, después pensaría en una TVMS y su origen quizás en el tracto de salida del VD.

Un saludo.
6 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Taquicardia regular de QRS ancho = TV hasta que se demuestre lo contrario.

Además, en este caso que inclino a pensar en TV por lo siguiente:
- El BRI no es muy "limpio" que digamos. El QRS empieza por "q" en I-aVL. Por otra parte, la paciente es EPOC; pensaría en que de tener algún bloqueo de rama la señora, lo normal sería BRD (aunque esto no lo tengo en cuenta, como dice Javier se puede ser feo y del Atleti).
- Aunque en V1-V3 mida 80 ms el segmento entre el pico de la R y el nadir (pico) de la S, en V4 mide 100 ms. Además, hay melladuras en la primera parte del QRS, que es claramente más ancha que la última parte. Incluso se podría pensar en origen epicárdico de la TV (desde que se origina en el epicardio hasta que llega al endocardio la conducción es muy lenta y el principio del QRS es ancho y mellado).
- Por último y como dato patognomónico, yo sí que creo que hay disociación AV. Las melladuras que parecen P en DII son regulares entre sí y están disociadas de los QRS. La regularidad de las P se aprecia bien en la tira de ritmo, hacia el final (la distancia entre las ondas P que hay antes del último QRS y dentro del 5º QRS empezando por el final, y entre ésta y la P que hay antes del 9º QRS empezando por el final, es la misma).

En cuanto al sitio de origen de la taquicardia, se acerca hacia cara lateral (QRS positivo en I-aVL), cara inferior (positivo en II-III-aVF) y VI (QRS negativo en V1-V2 y positivo en V6), así que pensaría como origen en pared libre de VD (también podría ser tracto de salida de VD, pero la edad y la lentitud inicial de los QRS me orientan a pensar más en pared libre).

Manejo: se puede hacer un eco portátil para descartar cardiopatía estructural, y el manejo antiarrítmico realizarlo en función de los hallazgos. En este caso no me parece mala opción (que casi siempre lo es) la amiodarona; la paciente está más o menos estable hemodinámicamente (no es su mejor día pero no está hipotensa) y le daría margen de fármacos antes de intentar CVE.
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
Taquicardia regular de QRS ancho (126 lpm, morfología de BRI).
Vistazo a la señora: ¿tiene cara de poder hablar conmigo*? No: tiro de protocolo. Sí: bien, tengo tiempo para pensar y puedo ir avisando a la Coronaria/UCI, no sea que la buena mujer me haga empezar el año con un mal trago. Monitorizar y acercar un desfi, no vaya a ser. Resulta que la pobre es china y no me puede contar si tuvo un infarto previo, así que me fiaré del ECG.

ONANISMO MENTAL.
Criterios de Brugada y Vereckei:
- Ausencia de RS en precordiales (mal llamado "concordancia en precordiales"): Tengo mis serias dudas... Quizás V3 o V4 sean RS.
- R-S mayor de 100 ms (aka. "fuerzas iniciales lentas"): No, 80 ms en V1-V3.
- Disociación AV: no la veo. Hay muescas, pero son irregulares, no parecen Ps.
- R monofásica en V6 o muesca en la S en V1-V2: Sí.
- aVR inicia con R: no.
Factores accesorios:
- Eje izquierdo: No, unos 60º
- QRS mayor de 140 ms: No, unos 120 ms.

Con esto... tengo mis dudas, pero dado que es el diagnóstico más grave, a priori me voy a por la TV.

¿Y si fuera una taquicardia supraventricular? No es una FA porque está regular. Dado el antecedente de EPOC (y que va a 120 lpm), podríamos pensar en un flutter atípico conducido con BRI. Ayudaría tener un ECG basal, pero dado que la paciente es china, me temo que no va a contar con un amplio historial médico.

Y el ECG tiene otra cosa que me inquieta... el ST en V1 y V2 está elevado, pero puede ser por el bloqueo de rama. Sin embargo, en V3 pasa de largo de los 5 mm que pedía Sgarbossa para hablar de IAM (aunque no cumple Chapman ni Cabrera)

Con esto, opciones, de más grave a menos:
- IAM con TV.
- Taquicardia ventricular (lenta, de no muy mal pronóstico).
- Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama izquierda (probablemente sea esto lo que realmente tiene la paciente... pero no me gustaría nada comerme una de las anteriores).

MANEJO.
Tiro por el camino del medio. Espero que la señora no haya comido, la sedo y la chispo. Y a ver qué sale. Si ha comido, otra opción es usar fármacos. Si no hubiera visto ese posible IAM y no fuese EPOC, le pondría un bolo de adenosina para ver la actividad auricular de base, e incluso cardiovertir una posible TV. Si me creo el IAM, dudaría entre amiodarona o lidocaína IV bolo lento. Y si me he hecho una paja mental con el IAM, le pondría procainamida o amiodarona.

*- Score de Severidad Marca Acme: Si el paciente puede decirme qué le pasa, no está para correr. Si mea, no está grave. Y si es capaz de levantarse al baño para hacerlo por sí solo, está de alta.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Bueno, ha llegado a urgencias con AP de EPOC, MEG y este ECG.

Parece una TSV (no cumple criterios Brugada/Vereckei de TV) rítmica a unos 140 lpm, sin ondas P claras, de QRS ancho (>0,12s) con morfología de BRI.

Por los AP podría ser una taq A o un Flutter A conducidos con aberrancia por la FC (aunque es más frecuente la morfología de BRD), pero en presencia de BRI tenemos que descartar siempre el SCA (salvo que esté descrito previamente), … es mujer y anciana, no sabemos si diabética (posible IAM sin dolor).
Me mosquean las ondas T concordantes con los QRS, si fueran 2ª al BRI serían al revés, no?, aunque he visto esta repolarización en aberrancia y en SCA. Tampoco cumple criterios de Sgarbossa para SCA con BRI, puede tener 1 punto en V3 pero no es suficiente…

Actuación en urgencias: Ctes (Sat O2, FR), O2 (puede mejorar la taq), valorar SCA como causa de BRI (si es agudo o desconocido) y lo demás, …
6 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Feliz año a todos, empezamos, parece una taquicardia regular QRS ancho a 140lpm, inicialmente me impresionaba de una TSV + BCRI pero viendola mas despacio parece que en DII hay alguna onda p que sugiere disociación AV lo que es diagnostico de TV. Sin embargo tiene imagen de BCRI , no me parece ver capturas ni fuciones y tampoco va tan rapida como suelen ir las TV, no sabemos si ha tenido un IAM o no previo ? lo cual va muy a favor de TV. Luego es negativa de V1 a V4 y positiva en V5 y V6 , parece que se conduce de derecha a izquierda y que se aleja anterior, ademas es positivo en en II,II,AVF luego se aleja de la cara inferior, podria ser una TV del tracto de salida del VD. ???
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias Maria Asunción por ser LA PRIMERA QUE HA COMENTADO EN EL AÑO 2014. ENHORABUENA... JEJE
Muy interesantes comentarios. ¿Alguna opinión más? Animaos chavales
6 años
María asuncion
María asuncion
Hola,empiezo:
Ritmo taquicardia de QRS ancho a 140 lpm. Eje QRS 30.Falta de progresión de la R hasta V4.BRIHH con repolarizacion congruente con el mismo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Mujer de 80 años EPOC taquicardica e hipotensa, pensaría en un TEP y como segunda opción taquicardia secundaria a hipoxemia por un proceso de agudización de su enfermedad de base, los tipos de arritmia serían:
1-taquicardia auricular con BRIHH previo
2-taquicardia nodal
3-taquicardia supraventricular en paciente con vía accesoria típo wolf-Parkinson-white
4-taquicardia intranodal antidromica: muy rara
5- flutter auricular: en tal caso sería atípico porque no aparecen las ondas en tobogán típicas.
6- fibrilacion auricular bloqueada con ritmo de escape nodal
7- taquicardia ventricular: no aparecen latidos ni capturas y no tenemos el antecedente de isquemia miocardica.
6 años

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