Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Varón de 45 años que acude por dolor torácico opresivo. Dice que hace una semana estuvo acatarrado.

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ECG

Respuestas
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Incluiría a la Miocarditis en el diagnóstico diferencial por el antecedente catarral y que este proceso puede dar de todo en el ecg. Si no ha sido reperfundido todavía ¿ no es prematuro pensar en una aneurisma de VI? 8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Me refiero a la elevación del ST y con 2 horas de evolución 8 años atrás
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Julián Palacios
Julián Palacios Vaya, me parece que mi respuesta larga se cortó y falta más de la mitad... Copio, pego y amplío:

DESCRIPCIÓN.
RS a 72 lpm. PR normal. QRS de voltajes disminuidos (aunque hay derivaciones >0,5 mV), estrecho, eje -30º (en el límite con HBAI). Ascenso del ST de hasta 5 mm en V1-V5 con pérdida de la R en V1-V4, y descenso del ST en aVR. T negativa en V1-V4. QTc 440 ms.

COMENTARIO.
El ECG impresiona de isquemia aguda en territorio de DA. Apostaría por una DAd visto el descenso del ST en aVR. Sin embargo, si asumo que tiene un HBAI y es secundario a isquemia, la oclusión debería ser proximal a la 1ª o 2ª septal, lo cual no concuerda con lo anterior.
Una segunda opción es que la pérdida de la R y el esbozo de T negativa traduzcan una cicatriz en cara anterior por un infarto previo; el ascenso del ST me parece un poco excesivo, pero a veces se ve una imagen así en pacientes con una acinesia/aneurisma anterior.

MANEJO.
Dolor típico y ECG compatible: SCACEST. Si dispongo de un ecocardiógrafo...
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8 años atrás
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Julián Palacios
Julián Palacios En cuanto a los betas, luego he caído en la cuenta: con esa TA y FC, le podría poner una ampolla de 5 mg metoprolol IV, que le iba a venir de perlas 8 años atrás
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Marisa
Marisa Estoy de acuerdo con las conclusiones y dudas que se han ido planteando por aquí.

-Descripción: Rs a 75lpm, PR 120 mseg, QRS 80 mseg, signos de necrosis inferolateral con q establecida en cara inferior, amputación de R hasta v4, elevación ST hasta 6 mm de v2-v5.
-Diagnósticos diferenciales:
oSCACEST: Dolor torácico opresivo con esta elevación del ST yo plantearía coronariografía primaria sin esperar enzimas. La elevación, como ya se ha dicho, no es típica de pericarditis ni existe descenso PR (por valorar un poco el antecedente de catarro que se nos da).
Me genera dudas el hecho de que, con dos hs de evolución ya existan signos de necrosis establecida y que esta necrosis en cara inferior no se acompañe de elvación del ST.
Una parte del DD debería incluir cardiopatía isquémica crónica con IAM antiguo con aneurisma ventricular que puede manifestarse por la elevación mantenida del ST y morfología de QRS algo fraccionados en cara lateral como aparecen en este ECG.
Supongo que sabiendo...
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8 años atrás
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JUDITH
JUDITH - ritmo sinusal
- frecuencia aprox. de 70 lpm
- eje -30, hemibloqueo anterior izquierdo.
- P mellada en tira de ritmo, sobrecrecimiento auricular izquierdo. PR normal.
- QRS estrecho
- elevación segmento ST en V2 a V4 sin progresión de onda R.
- Diagnóstico probable: SCACEST en cara apical-septal anterior, aunque teniendo en cuenta los antecedentes no podríamos descartar una miocarditis.
Gracias, un saludo.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Vaya, vaya. Super interesante... Mañana resolvemos.... 8 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras Como siempre llego tarde
Ritmo sinusal, a 72 x min, PR normal, QRS estrecho, imagen de hemibloqueo anterior de rama izq, probable onda Q, en cara inf?, elevación del ST V2-V4 8cara naterior/septal.

Yo también hasta que se demuestre lo contrario SCACES en cara antero/septal, así que, sin no tengo ni ecocardiograma, creo que cate tampoco, me queda fibrinolisis.

Cuando lei el caso, lo primero que pense que iba a encontrar eran signos de pericarditis, pero no es un ECG típico, pero la miocarditis puede dar una clínica similar al infarto, con ECG inespecífico, también puede elevar el ST y ademas los marcadores de daño miocardico pueden ser positivos.

Tengo que valorar estabilidad hemodinámica de mi paciente, y al final poner Betabloqueador e IECA en cualqueira de los dos casos (si es posible), pues viene bien.
Por ahora me gustaría tener un eco, hacer un cate y si el cate es normal pediría RNM y/o biopsia.

Gracias!

8 años atrás
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Laura
Laura Ala, que página web más chula. He leído vuestros comentarios y están geniales. Me estreno, no seáis duros conmigo.... ¡¡Qué soy una estudiante de medicina en mitad de los exámenes!!!

Voy:
Ritmo sinusal a 70 lpm, con un eje izquierdo (DI positivo y aVF y DII negativo). No me queda claro si hay una r, para saber si es un hemibloqueo o una cicatriz de un infarto previo. Conducción normal. Voltajes me parecen normales. Veo una elevación de ST brutal de V2-4. Y posibles onda Q de V 2-4.
Luego mi diagnóstico primero es SCACEST anterior. El resto de DD que os he leido, como una miocarditis, es posible, pero me han enseñado en mi rotación de cardio, que lo primero es descartar que tenga un infarto porque "Time is muscle".....
8 años atrás
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Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez Hola! Ya se ha dicho prácticamente todo, pero por añadir algo:
- La sospecha inicial ante este paciente con dolor torácico (supongo que de menos de 12 horas de evolución y de características anginosas, aunque no nos lo digan en el enunciado) y elevación de ST es IAM anterior, y por lo tanto utilizaríamos el algoritmo terapéutico de SCACEST. Sin embargo, la marcada elevación de ST en cara anterior NO se acompaña de cambios especulares del ST en otras localizaciones (ante un IAM anterior esperaría ver descenso de ST inferior), y esto me mosquea: no es un ECG típico de IAM (infarto "agudo" de miocardio). En cuanto a la Q, puede existir Q anterior perfectamente si lleva varias horas de dolor (por ejemplo 6 horas) y seguiría siendo un SCACEST. Si tengo disponibilidad, le haría al paciente un ecocardiograma portátil mientras vienen los celadores para llevarle al cate; la presencia de un aneurisma apical (pared adelgazada, discinesia, dilatación local), sin otras zonas con alteraciones de la...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, pues lo habéis dicho casi todo. Habéis estado geniales. Por cierto, bienvenido a esta página Laura. Siempre es un placer ver gente nueva y joven por aquí. Espero que te guste y que te pases y nos comentes tus opiniones sin ningún miedo. Aquí no nos comemos a nadie. De hecho lo único prohibido es reirnos de quién no esté acertado o no se exprese bien.

Por partes, ritmo sinusal a 75 lpm. Eje izquierdo, yo en DIII y aVF acierto a ver una mini R. En DII, en cambio me parece que hay Q (y una ligera elevación de ST). Así que yo creo que es un HAI. Conducción normal, voltajes normales tanto de P como de QRS. Y la repolarización es lo guay. A diferencia de Edu, yo creo que es el ECG típico del infarto. Si os fijáis en V4 se puede ver la cabeza de un delfín saliendo de agua y de perfil (o de una orca, jeje) que es típico del infarto. Es verdad que hay mucha Q. Bueno, pues tenéis que saber que durante el infarto agudo a veces se ven Q que luego desaparecen con la angioplastia. Y está elevado en...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Lo explicó y resumió mejor que nadie Julian Palacios en su explicación. DD: 1º IAM, 2º IAM 3º aneurisma 4º miocarditis.

Coincido con él.
1 y 2) Dolor de varias horas y todavía presente, edad ya compatible con c. isquémica, y esa peazo de elevación de ST, eso es un infarto hasta que no se demuestre lo contrario... No puedo esperar a las enzimas ("time is muscle" y además otros diagnósticos como la miocarditis también las daría elevado) y el eco... pues si es normal voy a creer que no estoy haciendo bien el eco.... y si está alterado no me diferencia entre el infarto y la miocarditis... Ergo, cate. Si tuviera coronarias sin lesiones, pues entonces digo que es una miocarditis... ¿Y que no haya cambios especulares? Pues ya sabéis que en medicina un signo que está tiene mucho valor, un signo que falta, a menudo no suele negar la enfermedad, sino que no están presentes todos los signos a la vez...
3) Aneurisma. ¿Este ECG lo podría tener un paciente que tuvo un infartazo hace uno o dos años y...
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8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo javier, que alteraciones podríamos ver en el eco, sugestivas de una miocarditis? Es evidente que un eco demostraría el posible aneurisma del VI. El ecocardiograma aporta algo en el SCA? Perdón por ser tan reiterativo 8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo me refiero por supuesto a la fase aguda del IAM. 8 años atrás
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Julián Palacios
Julián Palacios Vaya, me alegra haber acertado Pero Javier, al final nos has dejado con la duda... ¿Qué tenía el paciente del ECG? (visto que es de un TC20 como los de la planta y no un HP como los de Urgencias... lo mismo no es agudo ).

@Tomás:
Respecto a la miocarditis, Javier lo explicará mucho mejor de lo que puedo hacerlo yo. En cuanto al SCA, en el eco puedes ver alteraciones de la contractilidad localizadas a los territorios coronarios afectados (mira esta viñeta twitter.com/medicorazon/status/352174095414218752/… ). De hecho, el diagnóstico de IAM se define por marcadores de necrosis MÁS clínica/ECG/eco compatibles. Y recuerdo un caso en el que nos llamaron para valorar un ECG "tontorrón", con un ascenso del ST de
8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Julián,a mi modo de ver sería muy interesante poder disponer de un ecocardiografo portátil en cualquier medio en el que tengas que trabajar con pacientes cardiópatas . Probablemente en un futuro pasará a ser la prolongación del fonendo y de la mano .. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras El eco aquí puede confundir. Me explico. Cuando hay un infarto la pared de miocardio que está infartada no se mueve. En este caso sería la cara anterior. Pero en una miocarditis, en el momento de la inflamación, podemos ver que esa pared tampoco se mueve. En general, la afectación de la contractilidad de la miocarditis no tiene porqué seguir una distribución coronaria. Se afectan las paredes que al virus le dé por afectar... Pero, el que no tenga obligación no significa que no pueda "simularlo". En el otro diagnóstico diferencial que hemos propuesto, el aneurisma, quizá al ver en el eco el aneurisma podríamos pensar que el cuadro que vemos electrocardiográfico no es nuevo y que ahora tiene un dolor de otro vaso (angina) o un dolor no coronario. En este contexto sí podría ayudarnos. Pero hay otra cosa. Todos tenemos la experiencia de lo difícil que es hacer una buena exploración en urgencias, y más con un paciente grave, todo el mundo nervioso, moviéndose, hablando rápido, fuerte... Pues... Mostrar más 8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Gracias Javier. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Oye que he releído mi última frase y se puede malinterpretar. Donde digo "Y ya sabéis mi máxima, aquí no matamos a nadie (no como en urgencias). Este es el lugar para preguntar y mejorar" no quiero decir que las urgencias de los hospitales sean "asesinos". Quería decir que cuando uno no puede dudar es delante de una urgencia. Aquí, en esta página web, se puede dudar todo lo que queramos, y preguntar para pulir nuestras lagunas, para evitar esa duda a la hora de la verdad...
Perdón por mi falta de precisión...
8 años atrás
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Ray Urgencias
Ray Urgencias Jaja, yo te entendí, pero... gracias por la aclaración y por tu página! 8 años atrás
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