ECG 09 de Diciembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 45 años que acude por dolor torácico opresivo. Dice que hace una semana estuvo acatarrado.

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ECG

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Ray Urgencias
Ray Urgencias
Jaja, yo te entendí, pero... gracias por la aclaración y por tu página!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Oye que he releído mi última frase y se puede malinterpretar. Donde digo "Y ya sabéis mi máxima, aquí no matamos a nadie (no como en urgencias). Este es el lugar para preguntar y mejorar" no quiero decir que las urgencias de los hospitales sean "asesinos". Quería decir que cuando uno no puede dudar es delante de una urgencia. Aquí, en esta página web, se puede dudar todo lo que queramos, y preguntar para pulir nuestras lagunas, para evitar esa duda a la hora de la verdad...
Perdón por mi falta de precisión...
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Gracias Javier.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El eco aquí puede confundir. Me explico. Cuando hay un infarto la pared de miocardio que está infartada no se mueve. En este caso sería la cara anterior. Pero en una miocarditis, en el momento de la inflamación, podemos ver que esa pared tampoco se mueve. En general, la afectación de la contractilidad de la miocarditis no tiene porqué seguir una distribución coronaria. Se afectan las paredes que al virus le dé por afectar... Pero, el que no tenga obligación no significa que no pueda "simularlo". En el otro diagnóstico diferencial que hemos propuesto, el aneurisma, quizá al ver en el eco el aneurisma podríamos pensar que el cuadro que vemos electrocardiográfico no es nuevo y que ahora tiene un dolor de otro vaso (angina) o un dolor no coronario. En este contexto sí podría ayudarnos. Pero hay otra cosa. Todos tenemos la experiencia de lo difícil que es hacer una buena exploración en urgencias, y más con un paciente grave, todo el mundo nervioso, moviéndose, hablando rápido, fuerte... Pues imagina hacer un buen eco. Y los pacientes suelen estar en decúbito no lateral, muchos hiperventilando por estar malitos, sudorosos.... la ventana empeora. Es decir, un buen eco ayuda si uno tiene detrás una buena neurona (como todo).
Si no se cumple alguna de las dos (o las dos) es mejor quedarse con lo más simple. Dolor torácico compatible, de pocas horas de duración y elevación de ST convexo (lomo de delfín o como queráis) es un infarto y hay que activar el código infarto ya sea con hemodinámica o con fibrinolisis... Es preferible hacer una coro de más que condenar a este niño de 45 años a una disfunción ventricular severa...

¿Más cosas que no me haya explicado bien o que me haya dejado en el tintero? Me facilita mucho la explicación que expongáis vuestras dudas. Seguro que la duda de Tomás la tenía un buen número de la gente que nos lee y que gracias a él ahora ha quedado más claro (espero). Y ya sabéis mi máxima, aquí no matamos a nadie (no como en urgencias). Este es el lugar para preguntar y mejorar.

@HiguerasJavier
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Julián,a mi modo de ver sería muy interesante poder disponer de un ecocardiografo portátil en cualquier medio en el que tengas que trabajar con pacientes cardiópatas . Probablemente en un futuro pasará a ser la prolongación del fonendo y de la mano ..
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
Vaya, me alegra haber acertado Pero Javier, al final nos has dejado con la duda... ¿Qué tenía el paciente del ECG? (visto que es de un TC20 como los de la planta y no un HP como los de Urgencias... lo mismo no es agudo ).

@Tomás:
Respecto a la miocarditis, Javier lo explicará mucho mejor de lo que puedo hacerlo yo. En cuanto al SCA, en el eco puedes ver alteraciones de la contractilidad localizadas a los territorios coronarios afectados (mira esta viñeta twitter.com/medicorazon/status/352174095414218752/photo/… ). De hecho, el diagnóstico de IAM se define por marcadores de necrosis MÁS clínica/ECG/eco compatibles. Y recuerdo un caso en el que nos llamaron para valorar un ECG "tontorrón", con un ascenso del ST de
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
me refiero por supuesto a la fase aguda del IAM.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
javier, que alteraciones podríamos ver en el eco, sugestivas de una miocarditis? Es evidente que un eco demostraría el posible aneurisma del VI. El ecocardiograma aporta algo en el SCA? Perdón por ser tan reiterativo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Lo explicó y resumió mejor que nadie Julian Palacios en su explicación. DD: 1º IAM, 2º IAM 3º aneurisma 4º miocarditis.

Coincido con él.
1 y 2) Dolor de varias horas y todavía presente, edad ya compatible con c. isquémica, y esa peazo de elevación de ST, eso es un infarto hasta que no se demuestre lo contrario... No puedo esperar a las enzimas ("time is muscle" y además otros diagnósticos como la miocarditis también las daría elevado) y el eco... pues si es normal voy a creer que no estoy haciendo bien el eco.... y si está alterado no me diferencia entre el infarto y la miocarditis... Ergo, cate. Si tuviera coronarias sin lesiones, pues entonces digo que es una miocarditis... ¿Y que no haya cambios especulares? Pues ya sabéis que en medicina un signo que está tiene mucho valor, un signo que falta, a menudo no suele negar la enfermedad, sino que no están presentes todos los signos a la vez...
3) Aneurisma. ¿Este ECG lo podría tener un paciente que tuvo un infartazo hace uno o dos años y ahora tener un aneurisma? Sí. Quizá no es el ECG más típico de aneurisma, pero podría ser. ¿Qué le sobra entonces? El dolor. ¿Podría ser una anginilla de un vaso menor en un paciente que tuviera un infarto previo con aneurisma? Sí, claro. El problema es que no puedo esperar a las enzimas, porque si me he equivocado me como un infarto grave anterior en un paciente joven... Así que al cate. Sólo si su cardiólogo tuvo la precaución de fotocopial el ECG de alta de su infarto al informe (una medida que recomiendo a todos los médicos cuando tu paciente tenga un ECG basal muy anormal, puesto que para comparar una imagen vale más que mil informes), solo si tenemos el ECG de alta, decía, y es idéntico podemos imaginar que esto puede ser crónico y el dolor torácico otra cosa (no isquémico, o angina pero no un infartazo anterior)
4) Miocarditis. Efectivamente la miocarditis puede dar el ECG que al virus le dé la gana. Yo he visto miocarditis con elevación de ST tipo infarto, y otros con un ECG absolutamente normal y en medio una escala de grises. ¿Y el antecedente de resfriado? Pues nada que cambie nuestra primera sospecha. ¡UNO PUEDE SER FEO Y DEL ATLETI! Es decir resfriado e infarto. En parte porque sí, porque el resfriado no protege del infarto, en parte por posibles antinflamatorios... En caso de que las coronarias fueran normales, diríamos que el resfriado es la piedra filosofal para el diagnóstico de miocarditis... pero esto, siempre es un diagnóstico de exclusión. Veo que las coronarias son normales y empiezo a pensar qeu tengo una miocarditis. ¿Y si no puedo hacer cate? Con este ECG y esta clínica se fibrinoliza. Si luego es una miocarditis, pues una pena, pero has echo lo correcto.
5) ¿Pericarditis? Lo siento pero no. Por aquí no paso. Esta elevación de ST no es la típica de la pericarditis (ver ECG del 29 de julio de esta página). La elevación de la pericarditis es cóncavo (como una guirnalda, esto es una guirnalda, www.google.es/…) y es universal (en todas las derivaciones, excepto en aVR que está descendido). Aquí ni es universal, ni es cóncavo. Ni nada. Así que, pericarditis, no.

¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues lo habéis dicho casi todo. Habéis estado geniales. Por cierto, bienvenido a esta página Laura. Siempre es un placer ver gente nueva y joven por aquí. Espero que te guste y que te pases y nos comentes tus opiniones sin ningún miedo. Aquí no nos comemos a nadie. De hecho lo único prohibido es reirnos de quién no esté acertado o no se exprese bien.

Por partes, ritmo sinusal a 75 lpm. Eje izquierdo, yo en DIII y aVF acierto a ver una mini R. En DII, en cambio me parece que hay Q (y una ligera elevación de ST). Así que yo creo que es un HAI. Conducción normal, voltajes normales tanto de P como de QRS. Y la repolarización es lo guay. A diferencia de Edu, yo creo que es el ECG típico del infarto. Si os fijáis en V4 se puede ver la cabeza de un delfín saliendo de agua y de perfil (o de una orca, jeje) que es típico del infarto. Es verdad que hay mucha Q. Bueno, pues tenéis que saber que durante el infarto agudo a veces se ven Q que luego desaparecen con la angioplastia. Y está elevado en unas derivaciones que son territorio de una coronaria (v2-5, la Descendente anterior). VAmos que tiene distribución isquémica.... Y le duele y es opresivo y ya tiene 45 años. Luego hace cuac cuac, anda como un pato y tiene pico de pato. Es un PATO (=infarto). Como dijo Laura, "Time is muscle" cate al canto.

Coged aire y explicamos cosas que muy bien habéis comentado.
6 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Hola! Ya se ha dicho prácticamente todo, pero por añadir algo:
- La sospecha inicial ante este paciente con dolor torácico (supongo que de menos de 12 horas de evolución y de características anginosas, aunque no nos lo digan en el enunciado) y elevación de ST es IAM anterior, y por lo tanto utilizaríamos el algoritmo terapéutico de SCACEST. Sin embargo, la marcada elevación de ST en cara anterior NO se acompaña de cambios especulares del ST en otras localizaciones (ante un IAM anterior esperaría ver descenso de ST inferior), y esto me mosquea: no es un ECG típico de IAM (infarto "agudo" de miocardio). En cuanto a la Q, puede existir Q anterior perfectamente si lleva varias horas de dolor (por ejemplo 6 horas) y seguiría siendo un SCACEST. Si tengo disponibilidad, le haría al paciente un ecocardiograma portátil mientras vienen los celadores para llevarle al cate; la presencia de un aneurisma apical (pared adelgazada, discinesia, dilatación local), sin otras zonas con alteraciones de la contractilidad que no tengan pinta crónica (porque esperaría ver también una cara anterior adelgazada -crónica- y acinética) es posible que me lleven a no hacer cate con intención de angioplastia primaria. Si el paciente es mudo, no tengo intérprete de lenguaje de signos y no tiene familia le seguiría haciendo el cate, pero si esto no es así incidiría mucho mientras se prepara el traslado en la historia clínica; sinceramente, el ECG me parece de CP isquémica crónica / IM anterior antiguo con aneurisma apical.
- ¿Y si no estamos en un hospital que tenga angioplastia primaria, y estamos a más de 120 minutos de uno? Tenemos la opción de fibrinolisar al paciente. A este paciente yo no lo fibrinolisaría antes de hacerle un ecocardiograma y perder 5 minutos con la historia clínica (si tengo a mi disposición el aparato). Si no tengo aparato de eco y el paciente es mudo/no intérprete/no familia, y estamos muy lejos de un hospital, no hay más narices que fibrinolisarlo y sabría en mi interior que estoy fibrinolisando un IAM crónico.
6 años
Laura
Laura
Ala, que página web más chula. He leído vuestros comentarios y están geniales. Me estreno, no seáis duros conmigo.... ¡¡Qué soy una estudiante de medicina en mitad de los exámenes!!!

Voy:
Ritmo sinusal a 70 lpm, con un eje izquierdo (DI positivo y aVF y DII negativo). No me queda claro si hay una r, para saber si es un hemibloqueo o una cicatriz de un infarto previo. Conducción normal. Voltajes me parecen normales. Veo una elevación de ST brutal de V2-4. Y posibles onda Q de V 2-4.
Luego mi diagnóstico primero es SCACEST anterior. El resto de DD que os he leido, como una miocarditis, es posible, pero me han enseñado en mi rotación de cardio, que lo primero es descartar que tenga un infarto porque "Time is muscle".....
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Como siempre llego tarde
Ritmo sinusal, a 72 x min, PR normal, QRS estrecho, imagen de hemibloqueo anterior de rama izq, probable onda Q, en cara inf?, elevación del ST V2-V4 8cara naterior/septal.

Yo también hasta que se demuestre lo contrario SCACES en cara antero/septal, así que, sin no tengo ni ecocardiograma, creo que cate tampoco, me queda fibrinolisis.

Cuando lei el caso, lo primero que pense que iba a encontrar eran signos de pericarditis, pero no es un ECG típico, pero la miocarditis puede dar una clínica similar al infarto, con ECG inespecífico, también puede elevar el ST y ademas los marcadores de daño miocardico pueden ser positivos.

Tengo que valorar estabilidad hemodinámica de mi paciente, y al final poner Betabloqueador e IECA en cualqueira de los dos casos (si es posible), pues viene bien.
Por ahora me gustaría tener un eco, hacer un cate y si el cate es normal pediría RNM y/o biopsia.

Gracias!

6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vaya, vaya. Super interesante... Mañana resolvemos....
6 años
JUDITH
JUDITH
- ritmo sinusal
- frecuencia aprox. de 70 lpm
- eje -30, hemibloqueo anterior izquierdo.
- P mellada en tira de ritmo, sobrecrecimiento auricular izquierdo. PR normal.
- QRS estrecho
- elevación segmento ST en V2 a V4 sin progresión de onda R.
- Diagnóstico probable: SCACEST en cara apical-septal anterior, aunque teniendo en cuenta los antecedentes no podríamos descartar una miocarditis.
Gracias, un saludo.
6 años
Marisa
Marisa
Estoy de acuerdo con las conclusiones y dudas que se han ido planteando por aquí.

-Descripción: Rs a 75lpm, PR 120 mseg, QRS 80 mseg, signos de necrosis inferolateral con q establecida en cara inferior, amputación de R hasta v4, elevación ST hasta 6 mm de v2-v5.
-Diagnósticos diferenciales:
oSCACEST: Dolor torácico opresivo con esta elevación del ST yo plantearía coronariografía primaria sin esperar enzimas. La elevación, como ya se ha dicho, no es típica de pericarditis ni existe descenso PR (por valorar un poco el antecedente de catarro que se nos da).
Me genera dudas el hecho de que, con dos hs de evolución ya existan signos de necrosis establecida y que esta necrosis en cara inferior no se acompañe de elvación del ST.
Una parte del DD debería incluir cardiopatía isquémica crónica con IAM antiguo con aneurisma ventricular que puede manifestarse por la elevación mantenida del ST y morfología de QRS algo fraccionados en cara lateral como aparecen en este ECG.
Supongo que sabiendo antecedentes del paciente….(y eso me temo que nos lo va a decir Javier…) si tuviera IAM antiguo, sospechamos aneurisma y viene con dolor pues quizás habría que descartar una rotura aunque vendría más comprometido (en ECG, al menos más taquicárdico?).
o2º opción diagnóstica una vez descartado todo lo anterior miocarditis.
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
En cuanto a los betas, luego he caído en la cuenta: con esa TA y FC, le podría poner una ampolla de 5 mg metoprolol IV, que le iba a venir de perlas
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
Vaya, me parece que mi respuesta larga se cortó y falta más de la mitad... Copio, pego y amplío:

DESCRIPCIÓN.
RS a 72 lpm. PR normal. QRS de voltajes disminuidos (aunque hay derivaciones >0,5 mV), estrecho, eje -30º (en el límite con HBAI). Ascenso del ST de hasta 5 mm en V1-V5 con pérdida de la R en V1-V4, y descenso del ST en aVR. T negativa en V1-V4. QTc 440 ms.

COMENTARIO.
El ECG impresiona de isquemia aguda en territorio de DA. Apostaría por una DAd visto el descenso del ST en aVR. Sin embargo, si asumo que tiene un HBAI y es secundario a isquemia, la oclusión debería ser proximal a la 1ª o 2ª septal, lo cual no concuerda con lo anterior.
Una segunda opción es que la pérdida de la R y el esbozo de T negativa traduzcan una cicatriz en cara anterior por un infarto previo; el ascenso del ST me parece un poco excesivo, pero a veces se ve una imagen así en pacientes con una acinesia/aneurisma anterior.

MANEJO.
Dolor típico y ECG compatible: SCACEST. Si dispongo de un ecocardiógrafo echo "un pantallazo" que me permita comprobar mi impresión (y la existencia de una posible IMi secundaria que me vaya a complicar el cuadro). Solicito un SVA y traslado a un centro con capacidad para ACTP primaria, o si ya estoy en el centro activo el código infarto y llevo al paciente a sala de Hemodinámica. Mientras tanto, administro 300 mg AAS, 90 mg ticagrelor, 80 mg atorvastatina. Dado que el paciente está inestable (condición aguda), de momento no inicio betas ni IECAs. Y tampoco administro enoxaparina para no "liar" la anticoagulación en la coronariografía, que se hará antes de 1h (si acaso, un bolo de 4000 UI HepNa IV).
Pero también podría encontrarme en un ambulatorio en un valle del Pirineo, con >1h30 de traslado por tierra y sin helicóptero porque está nevando. Así que en varón joven y presentador precoz, le fibrinolisaría. 30 mg enoxa IV, 45 mg tenecteplasa IV, 80 mg enoxa SC. AAS, clopi y un desfi cerca por si me da un susto cuando se reperfunda.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Me refiero a la elevación del ST y con 2 horas de evolución
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Incluiría a la Miocarditis en el diagnóstico diferencial por el antecedente catarral y que este proceso puede dar de todo en el ecg. Si no ha sido reperfundido todavía ¿ no es prematuro pensar en una aneurisma de VI?
6 años
Julián Palacios
Julián Palacios
Muy buenas a todos,

Respuesta corta: IAMCEST (con oclusión de DAm/d) como primera y segunda opción. Acinesia/aneurisma de cara anterior como tercera opción. Miocarditis como cuarta.
Respuesta larga:

DESCRIPCIÓN.
RS a 72 lpm. PR normal. QRS de voltajes disminuidos (aunque hay derivaciones >0,5 mV), estrecho, eje -30º (en el límite con HBAI). Ascenso del ST de hasta 5 mm en V1-V5 con pérdida de la R en V1-V4, y descenso del ST en aVR. T negativa en V1-V4, 1h de traslado y no cuento con el helicóptero porque está nevando. Así que en varón joven y presentador precoz, le fibrinolisaría. 30 mg enoxa IV, 45 mg tenecteplasa IV, 80 mg enoxa SC. AAS, clopi y un desfi cerca por si me da un susto cuando se reperfunda.

COMENTARIOS
@Ray: No creo que esté taponado porque no está taquicárdico (la normoTA podría engañarnos).
6 años
María asuncion
María asuncion
Yo me reafirmo en mis dx diferenciales:
1- SCACEST
2- miocarditis o miopericarditis
En ese orden por la necesidad de tratamiento urgente que necesita en caso de ser lo primero aunque si me tengo que quedar sólo con uno apostaría por el segundo
Motivos: hay que tener siempre en cuenta los factores asociados en este caso destaca el proceso infeccioso(klinex) ,para que nos darían ese dato si no tuviese ninguna relación?
Es verdad que los bajos voltajes se pueden justificar por gordo pero los datos de afectación de cara inferior aparentemente antigua y ahora anterior, me orientan más a afectación difusa.
El eco podría no sacarnos de dudas porque puede haber afectación sementaría en la miocarditis, las tropos yo las he visto mucho más elevadas en la miocarditis pero si esto fuese SCA sería un infartazo así que tampoco
La RM nos sacaría de dudas
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Muchas gracias... los bajos voltajes deben ser por obesidad.
Si no hay clínica de taponamiento (ni eco urgente), lo 1º tto inicial de SCACEST (O2, antiagregantes, heparina, ...) y un cate + otro paquete de Klinex (que siempre llevo en el bolsillo).
Si es una DA, stent y a la UCI. Si las coronarias son normales, vuelta a urgencias y esperar enzimas (si tiene dolor le podemos dar un poco más de AAS o un AINE). Podría ser un vasoespasmo, miocarditis, ....
Después vendrá el cardiólogo con la eco y nos dirá más.

Sigo pensando que es un coronario y, a pesar de la edad, puede tener un infarto inferior antiguo.
También me gusta la fibrosis septal (demasiada Q ant-septal para 2h de evolución).
He visto elevaciones de ST mantenidas por aneurismas V tras IM, pero nunca tan altos.... ?
El Takosubo es aquinesia inf-apical, el Milking cambia de un ECG a otro (en cada latido), ...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pedid que se os dará. TA 150/80, Rx Torax normal. Cuello gordo no impresiona de ingurgitación yugular pero no te jugarías el riñón derecho. Perfusión periférica normal. De hábito... Rollizo. No más síntomas que el dolor torácico y un paquete de Klinex casi usado del todo, porque dice que los mocos no se le han terminado de ir desde hace una semana. El apartado de eco portatil, como ocurre en muchos centros que yo conozco, funciona día sí y día no, y hoy toca que no. Este dolor comenzó a primera hora de la mañana y tú le estás viendo a las 2 horas del inicio. Las enzimas se han sacado pero como ocurre en muchos centros las tendremos en una hora aprox....
6 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Hola a todos:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
- Ritmo sinusal a 72 lpm (onda P positiva en I, II, avF y negativa en avR).
- Onda P mitral (mellada en cara inferior con fuerzas finales negativas en V1).
- PR normal (120 ms).
- QRS estrecho con morfologia compatible con QS en toda la cara anteroseptal. QRS de voltaje pequeño en derivaciones de los miembros.
- Eje izquierdo.
- Destaca las alteraciones a nivel de la repolarización, con elevación del ST de V1-V4 en lomo de delfín (máxima en V3 de hasta 7 mm) y menos marcada en I y aVL.
- QT corregido normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1- Ante un varón de 40 años, cuyos AP son desconocidos (salvo el cuadro catarral) y a pesar de no saber si tiene factores de riesgo cardiovascular, con dolor torácico y este ECG tan espantoso, habría que descartar cardiopatía isquémica en el territorio de la arteria descendente anterior (SCA con elevación del st- SCACEST) como primera opción. Ese QRS mellado con esa imagen de QS anteroseptal, sugiere disfunción ventricular izquierda significativa.
2- Como bien se ha comentado, no debemos olvidar la posibilidad de una miocarditis, cuyas alteraciones electrocardiográficas son bastante inespecíficas y clínicamente puede cursar de forma similar a un SCA. A favor, tendriamos el AP de cuadro catarral. La presencia de voltajes del QRS reducidos en las derivaciones de los miembros, podría estar relacionado con la presencia de derrame pericárdico, en el contexto de una miopericarditis. Sin embargo si nos planteamos la posibilidad de taponamiento cardiaco, como se ha mencionado en un comentario previo, la frecuencia cardiaca sería mayor.
3- Angina vasoespástica, es otra posibilidad, pero descartaría antes las dos anteriores.

PLAN:
- Me gustaría realizar un ecocardiograma transtorácico urgente, tras historiarle, repetir el ECG, etc... para ver si existen alteraciones de la contractilidad segmentaria, valorar función del VI y descartar complicaciones asociadas a cardiopatia isquemica o miopericarditis.
- Siguiente paso: coronariografía.
- Si la coronariografía es normal, tras haber rehistoriado en profundidad al paciente (la clínica siempre es lo primero), podría realizarse una RMN para descartar miocarditis ( que se caracteriza por realce tardío subepicárdico, a diferencia del realce transmural y subendocárdico cuando es isquémico).
6 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Saludos a todos. RS a 65lpm, PR normal, eje normal, QRS estrecho, no me parece que llegue a tener criterios de crecimiento auricular izq, onda Q en II , II y AVf con supradesnivel ST de menos de 1mm en II, además Q de V1 a V4 con supradesnivel ST de V2 a V5 y pobre crecimiento de R en precordiales. EL pcte tiene 45 años, podria corresponder claramente con un SCASEST, le haria un ecocardio y si tiene alteraciones de la contractilidad se ha ganado un cate, luego por el antecedente de catarro sospecharia una miocarditis , una pericarditis es mas comun pero no es el ECG típico de pericarditis, no tiene PR descendido y el supradesnivel ST y las Q son muy llamativas, yo mas me inclinaria por miocarditis o miopericarditis, un virus implicado seguro, luego mucho menos probable, aunque no es una mujer q ha tenido ansiedad o estres emocional pero podria ser un takotsubo ?? y mucho mas lejano, otra causa de supradesnivel ST es que tuviera un aneurisma de VI. Yo me inclinaria por Miocarditis /miopericarditis. RMN cardiaca, aines y veremos.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Uff, qué bueno! ... Vamos... sin red (AP, ingurgitación yugular, PA,... perfusión periférica)

Ritmo sinusal a unos 70x', ÂQRS -25º, bajos voltajes, elevación ST en cara anterior con T negativas y amputación de R en precordiales hasta V4, qs en cara inferior.
A favor de Pericarditis: ant de catarro, elevación PR en aVR (1 mm) y bajos voltajes (pero esto sería taponamiento y es un diag clínico)
A favor de IAM: Elevación ST cara ant sin imagen especular (DA distal a 1ª diagonal), infarto inf antiguo.
Si llega a urgencias con clínica de taponamiento: eco y/o pericardiocentesis (según las prisas), si está estable cate+eco... tóxicos... derivaciones dchas...

La P ancha en cara inferior podría ser un trastorno de conducción interA?, no veo mucho componente negativo en V1 para asegurar CAI...
6 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
Muy buenos los comentarios previos. Ritmo sinusal a 65 lpm, PR 200 mseg, QRS estrecho, parecería un hemibloqueo anterior izquierdo, aunque el voltaje en II es muy pequeño y la diferencia entre bifásico y predominio del voltaje negativo no queda tan claro. Elevación del ST de hasta 6 mm de V1 a V5. A los 45 años, con dolor y este ECG está claro que se ha ganado el cateterismo con un probable infarto anterior. Después de ver que no tiene cerrada la DA, podemos darle un par de vueltas al asunto.
1º tenemos el antecedente del catarro, 2º los voltajes en las derivaciones de miembros que son bajos, 3º ausencia de descenso especular del ST, me harían pensar en que se trate de una miopericarditis. Que se mantenga en reposo, habrá que hacer un ecocardiograma para ver el derrame pericárdico, y posteriormente un RM cardiaca para ver la afectación miocárdica.
Saludos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Fenomenal chicos... caliente, caliente....
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 68 lpm, Eje a -30º, porque en II no parece ni positivo ni negativo. La onda P es negativa en V1 y parece una M mitral en II, luego no se si sería un crecimiento auricular izquierdo, PR normal, QRS estrecho, no veo Qs patologicas, porque puedo mirar en II y ver una pero en III y aVF hay una pequeña elevación antes de la Q, luego puede ser una S.
La repolarización es lo que llama más la atención, de V1-V5 hay elevación convexa del ST, luego podría ser SCACEST anterior extenso.
Luego el paciente tiene un SCACEST, y yo también llamaría a hemodinámica, dicho esto como dice María Asunción hay que plantearse un DD, para ello habría que ver como es el dolor si mejora o se agrava con alguna postura, al inspirar, si se irradia, así como la presencia de síntomas asociados como nauseas o vómitos etc. y mientras llegan para llevárselo auscultarle por si tiene roce. porque podríamos pensar en una miocarditis que no tiene un electro definido, o en una miopericarditis o una pericarditis, pero en el caso de la pericarditis en este caso el PR no está descendido, aVR el ST es normal y el ST elevado no es cóncavo sino convexo, luego sin ningún dato exploratorio que lo sustente no parece probable.

Un saludo.
6 años
María asuncion
María asuncion
-Ritmo sinusal 70 lpm.
-Eje QRS -30º, primera disquisicion es HAI o cictriz de IAM antiguo, vemos esas pequeñas Q en cara inferior, luego me decanto por cicatriz.
-P ancha en II y bimodal en V1, posible crecimiento de AI , PR normal
-QRS estrecho con unos voltajes minusculos tanto en precordiales como en derivaciones de los miembros, si estuviese mas rapida la frecuencia cardiaca diria que podia haaber tenido una pericarditis por el antecedente catarral y ahora un derrame secundario que le estaria taponando, pero no esta rapido asi que lo descarto.
-Repolarizacion, PARA SALIR CORRIENDO A LLAMAR A HEMODINAMICA, falta de progresion de la R de V1 a V4 con dolor opresivo mientras no se demuestre lo contrario es un SCACEST....pero
-Ahora bien,no por ello hay que dejar de pensar en los posibles diagnosticos diferenciales, en este caso yo me decanto por una MIOCARDITIS O MIOPERICARDITIS por el antecedente catarral y esos minusculos voltajes.Exploracion exahustiva,ver estado general, Tª, Rx torax,CPK, tropos y ecocardio para ver la contractilidad.Todo ello sin demorar en caso de que sea para ACTP 1ª.
UN SALUDO

6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal a 72x´. Eje izquierdo -30º Datos de CAI (P ancha 120mseg en D2 y bimodal(+--) en V1
En precodrdiales onda q profunda e imagen de corriente de lesión subepicádica de hasta 6 mm de elevación de V1 a V5. Trazado sugestivo de IAM de localización anterior extenso(DA) Derivaría a Hemodinámica para ACTP primaria. El antecedente catarral puede explicar un consumo elevado de antigripales con vasoconstrictores (fenilefrina) en un paciente probablemente HTA ( CAI en ecg) .
6 años

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