ECG 19 Julio 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 semanas

Paciente de años mujer, de 72 años. Acude por cansancio y mareos, sin síncope, después de un año y medio de pandemia. No tenemos constancia de haber pasado el coronavirus, aunque algún familiar cercano lo pasó. Se le hace un ECG que muestra lo siguiente.

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ECG

 

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vuestros comentarios para tratar de que no repitáis los errores, sin ningún ánimo de ofender a nadie. Esto que hacéis aquí es muy dificil. Leer un ECG, sin ver al paciente con una escuetísima nota clínica... es muy, muy dificil.

-"Observo más ondas P que QRS, ondas P que no conducen a una frecuencia aprox de 214. Impresiona un ritmo de la unión acelerado, habría que descartar que esté cursando con una miocarditis." Si observas más p que QRS no puede ser un ritmo de la unión acelerado, ¿no? si se te acelera la unión (el nodo AV), los QRS se comen a las ondas p -las adelantan- y verías más QRS que p. Así que has visto bien, hay más p que QRS... pero has fallado en el diagnóstico. Cuando hay más P que QRS hay dos opciones: el paciente está a más de 110-120 lpm: taquicardia auricular. El paciente está por debajo de 100 lpm: lo más probable un bloqueo AV de algún tipo (también un fluter con conducción mala).

-"Conducción con BAV 1er grado y 3 extrsístoles supraventriculares bloqueados," Es el diagnóstico diferencial más inteligente, la duda más razonable. LA única manera de estar seguros sería poder medir el P-P y ver que en este caso no debería cambiar y en el de los extras bloqueados sí (se acortarían). El caso es que como las ondas P se meten en la onda T, es muy dificil medir el PP y asegurar el diagnóstico. El hecho de ver el PR que se va acortando en los latidos previos nos hace apostar por el BAV 2, tipo W.

-"El ECG está realizado en condiciones convencionales de calibración y podemos observar: *R.S con una frecuencia auricular entre 91 -100 l.p.m. (lo cual nos debe hacer pensar que la paciente pueda estar en Insuficiencia Cardiaca o al menos debemos buscar el motivo de esa alta frecuencia auricular en reposo) " Correcto. PAciente en taquicardia sinusal nos debe mosquear siempre. Puede ser IC como dice el compañero, puede ser una triste fiebre, o una tripa rota... nadie está en taquicardia sinusal en una cama estando bien -casi nadie-. Sinceramente en esta paciente no lo recuerdo... pero sabiendo el diagnóstico es más que probable que le hubieran puesto isoprenalina.

-" se observan P que no conducen disociadas Pb Bloqueo Auriculoventricular completo secundario " Cuando existe disociación AV, esto es un bloqueo AV completo o por lo menos de alto grado, los QRS bloqueados están rítmicos... aquí vemos que va cambiando ligeramente el RR hasta que uno se alarga claramente. Además, si unos QRS estuvieran disociados y otros no, los disociados tendrían una morfología distinta pues serían escapes. Por último en nuestra profesión no hay nada imposible... pero 99999 de cada 100000 veces que digas que un paciente que está a 80 lpm tiene un bloqueo AV completo te estarás equivocando pues el bloqueo av es una bradicardia... ya es raro ver alguno por encima de 50 lpm.

-"En mi opinión me decanto por un BAV de tercer grado, veo unos intervalos RR y unos PP constantes. Sí que es cierto que esas dos pausas" No existe el bloqueo AV completo con pausas. El BAV completo es rítmico siempre -porque depende el escape no de la actividad auricular ni de la conducción por el nodo av. Si no es perfectamente rítmico y lento no es un bloqueo AV completo.

-"Dr. Javier Higueras soy un suscritor de cardioteca, vivo en Mexico Puebla y tengo una cuñada de 34 años de edad que inició su padecimiento repentinamente con dolor precordial,palpitaciones,angustia y diaforesis . Tengo 2 electros de ella tomados el primero aún con el dolor y el segundo ya sin dolor . Le dieron tratamiento con diltiazen 1x2 mejoró . Pero mi preocupación es que no realizaron estudios complementarios de laboratorio y gabinete para diagnóstico difinitivo" Querido Arturo, me tomo como un halago que quieras mi opinión, pero esta web no está diseñada para este tipo de consultas. Esta es una Web docente. En esta página jugamos con los ECGs y jugamos a hacer diagnósticos. La medicina es algo más complejo y cualquier opinión dada tiene que ser profesional ya que lleva implícito un riesgo para el paciente y un riesgo profesional si uno se confunde. Además de que creo poco en la telemedicina de la consulta del paciente agudo de cardiología. Lo ideal es que tu familiar acuda a un centro médico para que sea evaluada correctamente. Eso tendrá mucho más valor que cualquier opinión que yo pueda darte sin valorar, explorar, historiar a la paciente.

Y creo que poco más. Felices vacaciones a los que estéis en ellas.

@HiguerasJavier
2 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Estamos a jueves, así que aquí va la solución al caso de esta semana. Ya os adelanto que el trazado de esta semana es muy díficil... pero como os digo siempre... estos ECGs no los inventamos, ni los dibujamos nosotros... estos ECGs son de pacientes reales y hay que aprender a diagnosticarlos. Os subo uno tuneado.

Vemos un ECG en ritmo sinusal, os señalo con una flecha azul las ondas p que son fáciles de ver y asegurar que son sinusales. Os señalo con un corchete el primer PR de esa onda P y de la siguiente en la que se puede ver que el PR se prolonga. Luego os señalo con una flecha amarilla unas ondas p que son difíciles de ver (e imposible medir el PR) porque son unas muescas sobre la onda T, en la que cada vez se ve menos onda p porque se está adelantando más… hasta que hay una pausa y otra onda p señalada por la flecha azul que inicia un nuevo ciclo. En esa pausa hay una onda P bloqueada. Así que tenemos un bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach o Mobitz I.

En general el Wenckebach es de buen pronóstico... pero especialmente en gente joven o personas muy entrenadas (que ya tenemos abuelos corredores de maratón). Pero en personas que van cumpliendo años, con síntomas como mareos... ojo, porque puede traducir un mal funcionamiento del sistema de conducción. A su favor tiene un QRS muy estrecho... Habría que mandarlo a la consulta de cardio para estudio y seguimiento, después de haber hecho una historia muy buena de esos mareos, no vayan a ser ortostáticos/neuromediados/farmacológicos, etc

Respiro y me meto con vosotros
2 semanas
Samuel
Samuel
Buen día. Observo más ondas P que QRS, ondas P que no conducen a una frecuencia aprox de 214. Impresiona un ritmo de la unión acelerado, habría que descartar que esté cursando con una miocarditis.
2 semanas
Alexis
Alexis
Buenos días, BAV segundo grado mobitz I
2 semanas
Cristina
Cristina
Buenas tardes,
RS 80lpm, eje 30º, BAV 2º grado Mobitz I, QRS estrecho.
2 semanas
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Diría que las p son sinusales a100, QRS estrecho con eje algo positivo, voltajes normales. Conducción con BAV 1er grado y 3 extrsístoles supraventriculares bloqueados, (sólo los PR detrás de los bloqueos son un poco más cortos, no se explicarlo). Replarización sin alteraciones. QT normal.
2 semanas
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. El ECG está realizado en condiciones convencionales de calibración y podemos observar: *R.S con una frecuencia auricular entre 91 -100 l.p.m. (lo cual nos debe hacer pensar que la paciente pueda estar en Insuficiencia Cardiaca o al menos debemos buscar el motivo de esa alta frecuencia auricular en reposo) y con una frecuencia ventricular también alta para esa situación de reposo que es digamos paralela a la auricular salvo por la existencia de dos pausas entre complejos QRSs de algo mas de 1 segundo evidentes en la tira de ritmo (pausas que no suceden entre las ondas P). Ya en el análisis de esta tira de ritmo podemos comprobar que *El intervalo PR está alargado pero resulta muy difícil de medir de manera fina porque la onda P queda enmascarada por la onda T del latido precedente, aún así parece observarse un fenómeno de Wenckebach (intervalos PR no constantes hasta que una P se bloquea: la 5ª onda P -comenzando a contar desde la izquierda del papel- no conduce a los ventrículos). Si en esta derivación es difícil detectar el fenómeno de Wenckebach en la derivación V1 se puede ver con meridiana claridad con la particularidad de que en los complejos correspondientes de la tira de ritmo no sucede después el bloqueo de una onda P (en este ECG).... sería un BAV de 2º Grado Mobitz I con cierta atipicidad -yo en mi consulta hubiera solicitado repetir la tira de ritmo pero en la derivación V1- El complejo QRS es estrecho (pudiera ser que el 9º fuera un extrasístole ventricular pues parece medir 120 ms y su morfología es particular) y el intervalo QT parece que está algo alargado pero es complicado medirlo por la interferencia con la onda P. *Eje a unos +30º con levorrotación. *Voltajes normales (si bien no no cumple criterios de bajo voltaje tampoco está tan lejos...). *Anomalía en la progresión de R en precordiales con onda T aplanada en cara lateral alta y de V1 a V3.

En definitiva se trata de una paciente añosa con un Nodo Sinusal que por alguna razón genera implulsos electricos a una frecuencia rápida en reposo, que tiene patología en el Nodo AV y síntomas inespecíficos pero muy notables (astenia, mareos) que pudieran corresponder a patología sistémica, a Insuficiencia Cardiaca y aunque no ha presentado sincope...quien sabe si esos síntomas no pudieran ser por insuficiencia cronotropa debida al Mobitz I o a grados mas avanzados de BAV o a Enfermedad del Seno.
Me pregunto incluso si el hecho de que la activación auricular se produzca "tan lejos" o "tan pronto" con respecto a la ventricular ....no pueda estar empeorandolo todo y ayudando a una muy probable situación de Insuficiencia Cardiaca.
Hay que estudiar a la paciente, tratar todo lo tratable y pudiera ser que al final esta paciente incluso se beneficiara de implante de MCP.
Un saludo y muchas gracias.
2 semanas
Paula Arruti
Paula Arruti
Ritmo sinusal a 84 lpm. PR que se va alargando progresivamente hasta que una p no conduce. BAV de 2º grado tipo Mobitz I siguiendo el fenómeno de Weckenback. QRS estrecho.
2 semanas
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Se observa un EKG calibrado a 10mm/1mv. Probablemente 25mm/seg. En la tira de ritmo se observa complejos QRS ESTRECHOS, PRESENCIA MÁS DE ondas P que QRS; se observan P que no conducen disociadas Pb Bloqueo Auriculoventricular completo secundario a Pb miocarditis por antecedentes de la paciente y por qué se observan en derivaciones inferiores elevación del segmento ST de tipo cóncavo por lo que no sugiere isquemia
2 semanas
juan maria rubio
juan maria rubio
bloqueo AV 2º grado Mobitz I
2 semanas
Antonio
Antonio
Vista la morfología de las P en aVR y V-1 parece un ritmo auricular totalmente disociado de los QRS ventriculares que son estrechos posiblemente salen de un foco cerca del nodo A-V, se ven alguna pausas compensadoras producidas por la zona donde caen alguna de las P anterior a la T. Posiblemente esto se ha producido por un proceso inflamatorio a nivel del miocardio, o farmacológico.
2 semanas
Pablo
Pablo
En mi opinión me decanto por un BAV de tercer grado, veo unos intervalos RR y unos PP constantes. Sí que es cierto que esas dos pausas, me habían hecho pensar en principio como el resto de compañeros, pero la periodicidad de los intervalos me ha hecho decantarme por un bloqueo completo. También me hizo pensar ese intervalo PR tan alargado en V1-3 en el tercer QRS para pensar en mi respuesta.
2 semanas
francisco hernandez
francisco hernandez
ritmo sinusal 95xm y eje a 15º con las ondas sinusales positivas incrustadas en la onda t.con PR alargaio de aproximadamente 260 mseg.y bloqueo mobitz tipo II 5:4 y en el ultimo tramo es 6:5
2 semanas
Luis Mª
Luis Mª
Me sumo a la opinión de los colegas: BAV 2° grado, Mobitz 1 ( Tipo Wenckebach).
2 semanas
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra
Buen día. Ritmo irregular, sinusal FC 80x', pRi: 240mseg que se alarga en los latidos subsiguientes hasta que una onda p se bloquea configurando un cuadro de bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz I con Wenkebach variable ya que no parece haber una periodicidad regular.
Conclusión: trastorno de la conducción aurículo ventricular a nivel nodal que podría estar dado por un cuadro inflamatorio como una miocarditis viral.
Saludos cordiales.
2 semanas
Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios
Buenos días a tod@s. ECG: RS 85 x´, âQRS +10º, bloqueo AV 2º grado Mobitz I (periodos de Wenckebach), sin crecimiento cavidades ni alteraciones repolarización
2 semanas
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Dr. Javier Higueras soy un suscritor de cardioteca, vivo en Mexico Puebla y tengo una cuñada de 34 años de edad que inició su padecimiento repentinamente con dolor precordial,palpitaciones,angustia y diaforesis . Tengo 2 electros de ella tomados el primero aún con el dolor y el segundo ya sin dolor . Le dieron tratamiento con diltiazen 1x2 mejoró . Pero mi preocupación es que no realizaron estudios complementarios de laboratorio y gabinete para diagnóstico difinitivo . Quiero enviarle los EKG tomados para que me de su opinión .
yo considero se trata de un Síndrome de Wllens. Gracias anticipadas por si Atencion. Me podría proporcionar su correo electrónico o indicarme cómo puedo subir los electrocardiogramas para que me de su opinion . Mi correo electrónico es drsaga5183@hotmail.com
2 semanas

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