ECG 02 de Diciembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Mujer de 82 años que viene por mareos muy parecidos a los que tenía antes de que le pusieran el marcapasos.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Tomás, el síndrome taqui-bradi (o bradi-taqui, lo podéis ver de las dos maneras) hace referencia a un paciente que en ocasiones tiene taquicardia sintomática y otras veces bradicardia sintomática, lo cual hace difícil el tratamiento. Si pongo betabloqueantes o a. calcio frenadores le vendrá fenomenal a la fase rápida pero mal a la rápida. Por eso solemos acabar con el dilema poniendo un marcapasos para la fase lenta y luego unos fármacos frenadores. Pero este término no se usa para una taquicardia con un alto grado de bloqueo. Eso es una bradicardia. Si imaginamos que esta taquicardia fuera una T. auricular (que no lo es) con un bloqueo 3:1 y una FC de 48 lpm, sería una bradicardia. Sólo podría ser un taqui-bradi si a ratos estuviera así y a ratos condujera 1:1 y se pusiera a 125 lpm.

Ray, muchas gracias por tus comentarios. El ECG del marcapasos y el mp en general es como decía Oliver Aton. No hay que tener miedo al balón, pues al ECG tampoco. ¡¡Cuánto más le das al ECG más te da él a ti!! Si queres ampliar, puedes echar un vistazo a los ECGs de fechas pasadas donde también salieron ECGs de marcapasos. En concreto el de los días 19/3/2013, 17/6/2013, 19/8/2013, 14/10/2013, 21/10/2013. Cómo ves hay muchos ejemplos porque creemos que es muy importante reforzar el conocimiento de este ECG, porque vosotros nos lo decís.

Aprovecho para saludar a los seguidores no médicos que me consta que también se enchufan a esta página. Aquí es bienvenido todo el mundo....
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Desde luego, nos has aclarado los BAV y los MP... gracias Javier!
Es verdad que los MP en urgencias nos asustan un poco, sobre todo cuando la FC es lenta, con síntomas y no vemos la espiga... funciona? no funciona?, ... llamo al cardiólogo? son las 5 de la mañana!...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, ¿Y la taquicardia sinusal?
- Si el paciente llega así al hospital, está malito, insuficiencia cardiaca probablemente, o fiebre alta, porque la taquicardia sinusal es muy llamativa. Recordad paciente con BAV completo, alto grado, que llega con T. sinusal lo más probable es que estén en IC.
-Hay otra solución que es la nuestra. Llegó con ese ECG, porque su MP se ha agotado, porque no siguió las revisiones y en la urgencia se puso isoprenalina, por eso se taquicardiza tanto su nodo sinusal....

Bueno, estoy seguro que hay muchas preguntas, porque el ECG de marcapasos siempre confunde. Estoy seguro que es más por miedo, porque no son ECGs tan difíciles, solo que incorporan una terminología que no es la que usamos todos los médicos y eso dificulta la comprensión y más la utilización. ¡¡¡Los ECGs de marcapasos y entender como funciona un mp es muy sencillo!! ¡Perderle el miedo es la clave! Y esta página es ideal para ello porque... no matamos a nadie ;-) Aprovechad a preguntad vuestras dudas.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y que le ha pasado a nuestro paciente, pues que tiene un BAV 3:1 y no vemos ni rastro del marcapasos.

Ahora viene la disquisición de marcapasos que no os quiero perder.
- Marcapasos bicameral VDD o DDD. Lo que me importa que sepáis es que es un marcapasos que es capaz de leer cuando hay una P. Cuando la ve, espera el tiempo que yo le he programado como segmento PR -que en marcapasos se llama AV, pero es lo mismo- y si en ese tiempo que yo le he programado no hay QRS dispara. Así conseguimos programar el MP a una FC fisiológica. Si el paciente está dormido las P irán lentas y el MP también. Si el paciente tiene fiebre, o está corriendo detrás del autobús las P irán rápidas y el marcapasos lo seguirá, taquicardizando al paciente (por favor, no digáis nunca que un paciente tiene una taquicardia mediada por marcapasos en un paciente que tiene fiebre -esto me ha pasado en una guardia-)
- Marcapasos monocameral ventricular VVI. Se lo ponemos a pacientes en FA, en los que no nos interesa lo que pasa en la aurícula pues las ondas de fibrilación que pueden estar a 300-400 lpm auriculares, no nos interesa que los siga el ventrículo. Ahora, este mp tiene un problema, no sabemos a que FC programarlo, porque no tenemos "al listo de la clase" que es el nodo sinusal que sabe poner al corazón a la FC que debe según las necesidades del organismo. Si el paciente tiene una FA lenta o bloqueada constantemente no nos queda más remedio que poner una FC media para una vida de abuelito, que es quién generalmente porta este marcapaso, 70-80 lpm, por ejemplo. Pero si el paciente tiene una FA lenta transitoria o un taqui-bradi (ritmo sinusal habitual que de repente entra en FA rápida y al salir hace alguna pausa larga que produce síntomas) entonces le programamos el MP a una FC compatible con la vida 40-50 lpm, pero que no compita con su FC habitual. ¿Por qué nos complicamos la vida tanto? Por dos motivos. El primero, sabemos que los latidos de un marcapasos son peores hemodinámicamente que los propios. Así que siempre que podemos programamos el marcapasos para que estimule lo menos posible. El segundo es por eficiencia. Cuanto menos estimule un marcapasos más dura. Por tanto menos recambios, menos recursos gastados, menos operaciones para el paciente...

Bueno pues releer esto porque vamos a nuestro caso. Tranquilos sin prisa.

- Si estamos en la urgencia y vemos este ECG y sabemos qué tipo de mp tiene porque tenemos informe... o porque le hemos hecho una Rx torax y ahí vemos qué tipo de mp tiene, ahora podermos saber:
a) Si es bicameral estamos seguros de que no funciona. No hay rastro de él. Lo más probable es qeu se haya agotado. Es un caso típico de que el paciente no ha seguido revisiones. ¿Hay otra posibilidad? No vemos fallos de captura, no hay espigas. Para decir que hay fallo de captura tengo que ver una espiga que luego no se sigue de un QRS. ¿Podría ser que el cable se hubiera soltado? Sí, sobre todo si está recién puesto. Pero ojo, se tendría que haber soltado fuera del corazón, porque si no lo más probable es que viéramos alguna espiga, aunque fuera a destiempo. ¿Podría ser fallo de sensado? Habitualmente vemos el fallo de sensado como espigas que están donde no le tocan, en mitad de un QRS por ejemplo. No ha sensado que había un QRS y ha estimulado. ¿Dónde se podría ver algo parecido? En un quirófano, que se estuviera aplicando un bisturí electrónico, el mp podría entender que la electricidad del bisturí es del corazón y entender que eso que está sensando (o sea no es un fallo de sensado, es que sensa algo que no debía de estar ahí) es el QRS e inhibirse y dejar por tanto al paciente en ritmo propio...
b) marcapasos monocameral. Imaginad que hemos puesto un MP monocameral a 40-45 lpm en un paciente que hacía BAV transitorios y era muy ancianito. Y habitualmente estaba a sus 60-70 lpm y para no competir con él, le ponemos su VVI a 40 lpm para ese ratito al día (segundos habitualmente) que el paciente se pasaba bloqueado, que no sincopara. Si este fuera el caso, el mp funcionaría bien, como el paciente está por encima de la frecuencia cardiaca que le hemos programado se inhibe... Lo que pasaría es que el BAV del anciano habría evolucionado y ha pasado de paroxístico a permanente.
¿Capicci? Releer y remato en el próximo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Os recuerdo la clasificación de los BAV:
BAV 1er grado. Todas las p son conducidas (=tienen un QRS detrás) pero con un PR largo (>200 ms, o un cuadrado grande ó 5 cuadraditos pequeños)
BAV 2º grado. Veo alguna p no conducida pero no hay disociación AV.
-Mobitz I o Wenckbach. El PR se va alargando hasta que una no conduce
- Mobitz II o Mobitz (a secas). El PR es constante hasta que una no se conduce.
- BAV 2:1. Veo una P conducida y luego otra no conducida. Como no tengo dos P consecutivas conducidas, no puedo ver si se está alargando o no, así que no me mojo y digo BAV 2:1.
BAV 3er grado. Veo disociación AV. Las p son rítmicas entre sí y los ventrículos entre sí, pero no hay relación entre P y QRS, lo que se traduce como alguien dijo, en que el PR de la última P antes de cada QRS es totalmente azaroso y de distinta longitud entre unos y otros.

Como toda clasificación hay cosas que están en el límite de esta definición.
¿Qué es un bloqueo de alto grado? Como Ray dijo, es un bloqueo en el que casi todas las P están disociadas de su QRS, pero alguna P se conduce. Esto lo veo porque el QRS cambia de morfología (ahora no es un escape), se conduce luego de un PR que sea "más o menos normal" y ese QRS que no es un escape no guarda una ritmicidad con los anteriores puesto que no es fruto del escape.

¿Y el 3:1? Vicente, ¡eres un genio! Has tenido una observación genial. Eso sí, llegas un poco tarde porque eso está descrito, pero esa pericia tuya te llevará lejos, seguro. Acuérdate de mi cuando expongas algún nuevo descubrimiento... El 3:1 es un problema conceptual. Hay libros que dicen que el Bloqueo AV completo es aquel en el que van 2 p consecutivas sin conducir y otros que dicen que tiene que haber disociación... Y el 3:1 es el bloqueo incómodo. No hay disociación, así que no mola llamarlo completo. Y hay más de dos P sin conducir por lo que llamarlo de 2º grado, pues tampoco mola. ¿De alto grado pues? Bueno, estrictamente cumple uno de sus requisitos, hay algunas p conducidas y otras no. Pero no cumple lo de la disociación AV parcial... ¿Entonces? Pues para gustos los colores y ya digo que es el bloqueo más conflictivo de clasificar a nivel semántico. Para mí "filosóficamente" es más un bloqueo de 2º grado, porque yo para llamarlo de alto grado o completo tengo que ver disociación AV, pero da un poco igual. Clínicamente se comporta como un Bloqueo grave pues es muy dinámico y en la misma tira de ritmo uno puede encontrarse con bloqueo AV completo en la mayoría de los casos. Así que clínicamente es un bloqueo de "alto grado", y muy peligroso porque no sabemos cómo va a escapar, si es que escapa, cuando se bloquee. Más peligroso en ese sentido que un BAV completo que ya sabemos como ha escapado...

Releer esto tranquilamente y seguimos con el caso
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ah! y hemibloqueo posterior izdo. Recuerdo haber leido que el hemibloqueo posterior se podía asociar a trastornos de la conducción AV
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
La frecuencia auricular es de 132x´.Sindrome bradi-taqui mas bloqueo AV3º avanzado.¿Puede ser?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como empezamos un día más tarde, resuelvo un día más tarde. Feliz día de la constitución a todos.

En primer lugar os quiero agradecer los buenos comentarios y muy buenas explicaciones. Por si hay alguien que se ha perdido, voy a explicar el ECG

1) Ritmo sinusal (p positiva en D1, D2 y negativa en aVR). Es una taquicardia sinusal muy rápida. Luego volveremos sobre lo que significa esto. ¿Es una taquicardia auricular? Para que una taquicardia auricular tuviera los ventrículos a 48 lpm lo más probable es que tuviera más p (bloqueo 6:1, por ejemplo), porque las taquicardias auriculares suelen tener una FC de aurícula de 200 para arriba. ¿Las hay más lentas? Sí, en nuestro negocio no hay nada imposible, pero no es frecuente. Y luego una morfología tan sinusal....
2) Eje derecho. Ya sabéis que el hemibloqueo anterior se diagnostica con la regla nemotécnica famos PeNeNe DaPeNa (mirando las derivaciones consecutivas D1-2-3-R,L,F, Positiva, Negativa, Negativa, Da igual, Positiva, Negativa). ¿Y este paciente tiene un HAI? No, justo lo contrario. Tiene un hemibloqueo posterior. Lo contrario del PeNeNe DaPeNa. Y el hemibloqueo posterior se suele asociar a trastornos graves de la conducción.
3)Conducción en el limite. Yo no diría que no cumple criterios ni de BRI ni BRD.
4) Voltajes normales tanto de P como de QRS. Quizá una p muy negativa en V1.
5) Repolarización anodina.

Pasamos al DD.
6 años
JUDITH
JUDITH
ritmo sinusal porque las P son positivas en II, II y AVF y negativas en AVR.
frecuencia auricular a aproximadamente 150 y ventricular a aproximadamente 48 lpm.
eje del QRS +120.
QRS en el límite ancho (120ms) de la normalidad.
conclusión: bloqueo AV avanzado 3:1 con PR 0.24. lo considero avanzado porque hay P que conduce y otras no por lo que no puede ser completo. No considero mobitz II porque hay 3 P que no conduce en vez de una.
No veo la espiga del marcapasos, asique supongo que se habrá desconectado el cable.
Gracias. Un saludo.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Me parece una taq sinusal (o foco auricular muy cercano) a unos 140x', con un BAV 2º grado Mobitz II con conducción AV 3:1. ÂQRS +120 (casi HBPI) y el PR de la P que conduce es >120ms. Desde luego es un bloqueo AV avanzado, pero creo que no completo porque alguna P conduce produciendo una frec V a 45 lpm. En una persona de su edad, esta FC no jusitficaría mucha clínica, aunque depende de su actividad física.
Del MP no veo ni rastro, aunque la indicación de ponérselo debió ser un BAV avanzado...
6 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
ECG ritmo sinusal a 130lpm vs taquicardia auricular monofocal , me inclino mas por el ritmo sinusal dado que la p positiva en II, III y AVf , con BAV con conducción 3 : 1 , escape ventricular a 48lpm, eje derecho, QRS 120ms , hemibloqueo posterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular derecha ?, pobre progresión de R en precordiales, no logro ver actividad del marcapasos, se agoto la pila ? se solto el cable y no esta estimulando ? , o tenia un sindrome bradi - taqui diagnosticado hace mucho tiempo y le pusieron un marcapasos AAI y ha entrado en taquicardia auricular y el marcapasos sensa dicha actividad por lo cual el marcapasos no estimula ? . ni idea, me quedan muchas dudas. Saludos a todos.
6 años
María asuncion
María asuncion
La frecuencia auricular esta taquicardia y parece únifocal porque la multó focal tendría al menos tres morfologías diferentes de la onda P y el intervalo PR sería irregular y no es el caso, yo creo que tiene una taquicardia auricular únifocal con un bloqueo AV 3:1 de grado avanzado porque si fuera completa ninguna P conduciría
Seguramente tenga un EPOC con un cor pulmonale secundario de ahí el eje derecho y esta arritmia se asocia a que la aurícula derecha esta dilatada
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Lo de BAV 3:1 creo que me lo he inventado jeje, quiero decir lo he puesto para describir lo que veía pero me parece que a partir de 3:1 se llama BAV avanzado o de alto grado no?, lo del BAV de tercer grado o completo me parece que no sería porque no se ve una disociación AV no? quiero decir el PR es constante y da la sensación de que hay 1 de cada 3 Ps que se conduce.
Lo de la taquicardia si es cierto está a 140 lpm, me suena que nos dijeron en clase que cuanto más rápido va la aurícula respecto al ventrículo es que el paciente está peor y está teniendo una IC.

pero ahora para liarlo más y aunque voy a quedar en ridículo pero así salgo de dudas, viendo la taquicardia sinusal, que el eje es derecho en I hay una S muy prominente, la T es negativa en III y la Q de III no parece muy patológica pero con lo demás no se si podría ser un SIQIIITIII + taquicardia sinusal+ eje derecho, y si tiene sintomas de mareo puede que tenga disnea, me quedaria la duda de pedir unos D-Dímeros pensando en un TEP o unas enzimas cardiacas, pero seguro que está de más pero no se es una duda que tengo.

Un saludo!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes comentarios. Bloqueo AV de tercer grado, de alto grado, de segundo tipo 3:1, BAV completo... ¿Quién da más?
¿Por qué tiene taquicardia sinusal? Porque la tiene, ¿no?
6 años
Rocío
Rocío
bradicardia a 48lpm, rítmico. Eje derecho. Ritmo sinusal. PR alargado, con bloqueo AV de tercer grado. QRS estrecho. Ondas T negativas en V1, V2 y V3, no se observan otras alteraciones en la repolarización.
No encuentro ningún signo de que exista marcapasos
Lo de la disociación auriculoventricular que comentáis, no acabo de verlo....podíais explicarlo? Gracias
6 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo bloqueo AV de alto grado, cada 3 P sólo una es conducida con un PR largo, frecuencia ventricular 48lpm, eje QRS derecho. QRS 120ms
Repolarizacion alteración de segmento ST porque se mete la onda P siguiente dentro de la T
No veo el marcapasos así que lo más probable es que se haya desconectado el cable, lo veremos en la rx y en la alteración de parámetros al interrogar el MP

6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal, con aurículas a unos 140 lpm y ventrículos a unos 50 lpm, rítmico. luego tiene una bradicardia. Eje desviado a la derecha.
Ps sinusales, PR está alargado, luego tendría un BAV grado 1 para empezar, además las Ps solo se conduce 1 de cada 3, luego tendría un bloqueo AV de segundo grado 3:1, no puedo saber si es mobitzs I o II porque no veo 2 Ps seguidas conduciendo. por otra parte el PR de las Ps conducidas no varía luego en principio no puedo saber si es un bloque de tercer grado pues no veo disociación AV. el QRS anda en el límite del ancho, 120 ms, quizás sea ancho, no veo ondas Qs patológicas, Ts invertidas en V1-V3, II y III. QT normal.
No se ve nada del marcapasos.
Es decir, el marcapasos tiene un fallo de sensado porque no sensa que la actividad ventricular es menor de lo normal, siempre claro está que le pusieran el marcapasos por el bloqueo AV grado 2 con conducción 3:1 y que sensara el ventrículo, porque si fue por otro motivo quizás solo sensaba aurícula y ahí no hay problema ahora, además tiene el bloqueo que acabo de comentar y es sintomático luego habría que recolocar el marcapasos.

Un saludo
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal. Pdisociadas y Ps conducidas con intervalo constante y QRS estrecho. Fr. ventricular de 48x´. Fr. atrial 90x´. Eje derecho neg en D1 y positivo VF +120º.No se visualizan espigas de MP .Conclusión: Bloqueo AV 3º de Alto Grado ( no es completo porque hay Ps conducidas) MP no funcionante
6 años
Juan Morales
Juan Morales
Bloqueo AV grado III, frecuencia atrial a 136 lpm, frecuencia ventricular a 47 lpm, me parece que las q que se ven en cara inferior no son diagnóstica de IAM antiguo, tal vez si se toma nuevamente el EGC en inspiración profunda desaparezcan.
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Vale q no me sirve esto..resumen: ritmo sinusal a 48 lat x min, eje derecho, QRS en límite, onda Q en cara inf menor de 1mm, bloqueo av de tercer grado. .no veo espiga de marcapaso..es decir q si no lo dicen o no le exploro, es como si no lo tuviese, así q en principio habría q revisarlo. Esto era lo que intentaba poner antes, es q en el móvil es muy difícil
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Hola!! Acá vamos de nuevo. Eje derecho, ritmo sinusal, fc: 48 - 50 x min, QRS estrecho en el límite, veo una onda Q en cara inf, pero ne MC, así q en principio habría q revisarlo.
6 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Bueno, pues parece que el marcapasos no está funcionando.
La paciente presenta actualmente un BAV completo, con escape ventricular a 48 lpm (aunque el nodo sinusal va a 100 lpm). Tiene une eje derecho, y parece que un hemibloqueo posterior también.
6 años
Editores CardioTeca
Editores CardioTeca
Perdonad el retraso en colgar el caso ECG de esta semana, por motivos técnicos no ha sido posible antes.
6 años

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