ECG 17 Mayo 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente que avisa a los servicios de urgencias extrahospitalarios por mareo, no sabe si ha perdido el conocimiento. Ahora tiene “muy mal cuerpo”.

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ECG

 

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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes Dr Higueras. Como siempre gracias por la resolución del caso.
Me queda una duda, me parece observar una morfología persistentemente distinta entre la onda P que sí se conduce a través del NAV y la precedente no conducida. Creo apreciar esa diferencia en la derivación II pero también en V1 si la miro muy detenidamente.
Me he dicho a mí mismo que si el Dr Higueras ha dicho que hay un ritmo sinusal es que esa diferencia morfológica no es relevante, pero vuelvo a mirar el trazado y tozudamente creo ver esa diferencia. Así que, abusando de tu amabilidad Javier, finalmente me he atrevido a plantear esta cuestión.
Un saludo.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
En el ECG que os subo, las derivaciones distintas son las que serían V4-6 que ahora son V7-9.

" no cuadra ni con un bloqueo AV 2:1 ni 3:1 ni con un BAV de 3º Grado" Espero que ahora sí te cuadre.

-"Creo que tiene un infartazo que va desde el septo hasta la cara inferior y por tanto debemos reperfundirle urgentemente· No. Solo tiene un infarto infero-posterior. La pan isquemia no existe.Ese descenso de st no es septal sino de la cara posterior.

-"frecuencia auricular es alta (>100x') por lo que estaríamos ante una taquicardia auricular con bloqueo AV 3:1" Taquicardia auricular no porque está en sinusal. Está en taquicardia sinusal, porque su nodo sinusal está reaccionando a la enfermedad del paciente tratando de solucionarlo de la única manera que sabe, taquicardizando el corazón.
-"Esperaremos respuesta, y docencia, del Dr. Higueras. Muchas gracias como siempre.

-"BAV de alto grado en contexto de posible SCA con afectación de cara inferior-lateral." Tienes razón en que ahora, con estudios de rm, se dice que lo que llamábamos cara posterior realmente es lateral también... pero yo de momento sigo llamádolo posterior para diferenciarlo de los infartos con elevación de ST en V5-6 I y aVL que generalmente se deben a arteria circunfleja.

-"or tanto sería un BAV 2:1" Te falta una p.

-" Bradicardia en relación a BAV 2º." Si el BAV 2:1 ya es conflictivo si es de 2º grado (para mí sí porque no hay disociación AV ni 2 o más ondas P seguidas sin conducir, que es otra definición que se daba clásicamente) el BAV 3:1 ya es un lío. No tiene disociación pero sí más de una p seguida no conducida. Y biológicamente es de muy alto grado (está a punto del BAV completo)... por lo tanto me da u n poco de repelús llamarlo de 2ºgrado. Así que yo lo suelo llamar de alto grado tipo 3:1.

-"bloqueo AV de segundo grado mobitz II 2:1" No es un mobitz 2. De hecho este bloqueo es tan raro (el M2) que cada vez que lo escribas te estarás confundiendo con un BAV 2:1 (o con este 3:1 si no ves la onda P de la onda T) o con extrasístoles auriculares bloqueados. Yo que peino canas cardiológicas no habré visto más de 10 M2.... Y el Mobitz 2, no es lo mismo que el 2:1. Son dos cosas distintas.

-"¿Es un BAV completo o es un BAV 2:1 o un BAV 3:1? Por un lado la regularidad de los QRS me lleva a pensar en BAV completo (recordemos que lo que caracteriza al BAV completo no es la anchura de los QRS sino la regularidad de estos) ....pero por otro lado el intervalo PR parece constante lo cual no iría muy a favor de BAV completo (es de unos 320 ms y por tanto alargado por cierto)." Esas 3 entidades con las que dudas producen unos QRS regulares entre sí... así que así no puedes diferenciarlos.

-"Bloqueo AV completo (disociación aurículo- ventricular) " No. No hay disociación AV.

-"De todas formas, mientras que deshojo la margarita, con el descenso de ST en V1-V2, habría que ponerle un marcapasos. Digo yo" uno transitorio hasta que el hemodinamista te abra la arteria... luego casi seguro que recuperará la conducción.

-"Buenos dias a todos (saliente de guardia pero con ganas de poder participar, que esto no me lo quiero dejar ...aquí se aprende un montón y luego se le saca mucho partido en la práctica diaria)." Me pones colorado. Gracias. Me alegro de que os sea útil el tiempo que invertís en pasaros por Cardioteca.

-PD: le confieso que mis colegas médicos urgenciólogos, al mandarles cada semana el ECG, éstos se refieren a usted, y siempre con total respeto, como Dr. Cardioteco. No sé si le gusta “el apodo”." Pues me han llamado de todo (a veces cosas buenas, incluso), pero Cardioteco es la primera vez que lo oigo... Casi prefiero Javier ;-)

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves. Así que solucionamos el caso.

Podemos ver un ritmo sinusal. Os subo un ECG tuneado, para explicarme mejor. En V1 podemos ver hasta 3 actividades auriculares por cada QRS, que son rítmicas entre sí (corchete rojo). Para saber si es un bloqueo AV completo o un bloqueo 3:1 (en éste último la p que está cerca del QRS está conducida), medimos el PR de la última p antes de cada QRS (corchete azul). Si es siempre distinta, existe disociación AV. Si siempre es igual, la última onda P es conducida. Por eso no es un escape y por eso se ve tan bien el infarto… porque además tiene elevación de ST en DIII y algo peor en aVF… y un descenso de ST en V1-3 que realmente es un ascenso en la cara posterior (si dais la vuelta al ECG veréis el ascenso…o hacéis ECG con derivaciones en la espalda (V7,8,9) que os lo subo en la siguiente entrada de este hilo.)

En resumen, infarto infero-posterior con bloqueo av de alto grado tipo 3:1.

Respiro y me meto con vosotros y os subo un ECG con las derivaciones posteriores
2 meses
Ivan Aguilar Cruz
Ivan Aguilar Cruz
DESCRIPCIÓN
Frecuencia: 42 lpm (RR regulares).
Eje: QRS positivo en I,II e isodifásico en AVF. Eje normal.
Ritmo: aparentemente parece que cumple criterios de ritmo sinusal pero al analizar con detenimiento se observan entre los RR regulares unas posibles ondas P que no conducen, se evidencia muy bien en V1 y hasta puedo decir dudo que si 2 P sin conducir, eso sí con una distancia P-P irregular y diferente. Tengo dudas si las ondas P, por su morfología no idéntica, son generadas por el mismo foco, y me decanto porque no.
P, PR y QRS: P bifásica en V1, PR alargado 320ms en aquelllas P que conducen, QRS con altura-anchura normales pero alteración de la transición sobre todo V3-V6 con S en V5-V6.
Q, ST, T, QT: Q en V6, descenso de ST de 2mm o más V1-V3 (V2 4 mm), T invertida o aplanada en I-AVL, III-AVF, V4-V6, QTc (520ms/280ms) > 430ms concretamente 435ms.

INTERPRETACIÓN
Por la frecuencia cardiaca y la clínica del paciente “MAREO” me decanto por una bradicardia relacionada con bloqueo de alto grado pero electrocardiográficamente no cuadra ni con un bloqueo AV 2:1 ni 3:1 ni con un BAV de 3º Grado. Creo que las alteraciones del ST y T, al no existir una historia clínica clara de dolor torácico, podrían estar relacionadas con la alteración del ritmo pero no descarto que tenga una lesión isquémica (el descenso de V1 a V3 es llamativo, sobre todo V2, además de la ST-T positivos en AVR) por lo que completaría estudio con nuevo ECG con derivaciones derechas-posteriores, enzimas cardiacas y mientras tanto monitorización continua con el marcapasos externo “a mano”.

Esperaremos respuesta, y docencia, del Dr. Higueras. Muchas gracias como siempre.

PD: le confieso que mis colegas médicos urgenciólogos, al mandarles cada semana el ECG, éstos se refieren a usted, y siempre con total respeto, como Dr. Cardioteco. No sé si le gusta “el apodo”.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola!
Otra semana con casazo.
ECG bien calibrado y aparentemente bien realizado. Bradicardia a unos 45 lpm. Observo dos tipos distintos de ondas P, cada una con su intervalo P-P y P´-P´ regular y, por otro lado, intuyo una tercera onda P que cae dentro del ST más visible en V1. De estas ondas P, la mellada parece que conduce y la otra, la redondita no (para entendernos). No me atrevo a hablar de un bigeminismo auricular ni puedo descartar un BAV de alto grado pero con esa FC y su malsentir estoy seguro de tener delante a un paciente subsidiario de MP externo.
En cuanto al ST me llaman muchísimo la atención ese gran descenso en v1 V2, menos importante pero también presente en v3 y II y con T planas en todo el trazado. Tirando a bajos voltajes en precordiales y QS en v5 y v6.
Muy feo todo. A este paciente le completaría con derechas y posteriores
Creo que tiene un infartazo que va desde el septo hasta la cara inferior y por tanto debemos reperfundirle urgentemente. Quizás esos bajos voltajes nos hablen de taponamiento y los trastornos del ritmo son un reflejo del gran compromiso que tiene su tejido conductor y por tanto su vida.
Un saludo
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Aurículas con p que parecen sinusales, a 130, aunque los pp no son identicos, parece que la 2 p tras la que conduce se adelanta. PR constante y alargado. Conduce 1 cada 3 (3:1).
Ventriculos con QRS estrecho, a 42 rítmico. Eje normal. Falta de progresión de R. QTc: normal.
Repolarización. Descenso de ST en V1,V2 (hacer V7-V9 para valorar elevación en cara posterior). Dudosa elevación de ST en inferiores. La arteria afectada sería por DI la CD, por diferencia entre precordiales dcha e inferiores Cx. De todos modos creo que irá a cateterismo.
Descartar afectación de VD (V3R-V6R) y control de frecuencia, MP externo...
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hasta que no encuentra el ascenso no me voy,
y se me voy me lo llevo,
hago posteriores y derivaciones dchas,
activo codigo infarto
por el desnivel que creo que en las posteriores se verá,
en la cara inferior parece que esta algo elevado,
2 meses
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra
Buenas noches colegas. ECG difícil. Coincido con que hay una bradicardia acentuada de alrededor de 40x' y veo 3 ondas p por cada QRS y la frecuencia auricular es alta (>100x') por lo que estaríamos ante una taquicardia auricular con bloqueo AV 3:1, también hay BAV de primer grado, pero no veo disociación AV. Coincido que puede tratarse de un SCA ( IAM inferior por el discreto supra ST en D3, aVF y la rectificación en D1, aVL sumado al infra ST especular en cara anteroseptal ). Hay mala progresión de R en precordiales izquierdas ( podría ser una secuela de IAM previo ). No entiendo porqué el p-p que precede a la p conducida es más largo que los precedentes. El QRS estrecho indica que el bloqueo es nodal y la taquicardia auricular que pareciera ser sinusal podría indicar la presencia de fiebre. Una miocarditis viral tal vez?
2 meses
Samuel
Samuel
Buen día. Observo BAV de alto grado 3:1 (el PR que conduce parece equidistante pero está bastante prolongado). Además infradesnivel del ST de V1 a V3 (sugerente de IMA posterior). Poca "R" en precordiales con QS en V5-V6. Habría que realizar derivación derechas y posteriores + troponinas para descartar Síndrome Coronario Agudo.
2 meses
Richard Michael Luque
Richard Michael Luque
Buen día pa mi ekg bradicardia sinusal y pr largo con cap bloqueada con ligadura fija. La cap positiva en precordiales e inferiores probablemente de vvpp superior izquierda. Qt largo y bizarro. La p muestra muesca con crecimiento auricular izquierdo o tal vez bloqueo interauricular. El qrs es estrecho y muestra pobre progresión en precordiales y eje 0 como si tuviera fuerzas dominantes izquierdas Juntando a la clínica me parece que pudo haber tenido un TIA o ACV y está con predominio vagal, también descartar IAM aunque más alejado.
2 meses
Pietro C.
Pietro C.
Ritmo sinusal a 85/min con BAV de alto grado con conducción 3:1. Frecuencia ventricular a 45 lpm aprox. QRS estrecho con eje normal. R amputada en V4-V6. Segmento ST descendido en V1-V2-I-aVL; No observo clara elevación de punto J en cara inferior, pero impresiona de mínima elevación en III.
JD: BAV de alto grado en contexto de posible SCA con afectación de cara inferior-lateral.
- habría que realizar derivaciones posteriores y derechas.
- considerar marcapasos transcutaneo/percutaneo si ha compromiso hemodinámico.
2 meses
APRILIA
APRILIA
- Calibración correcta
- Ritmo auricular con ondas de pequeña amplitud positivas en derivaciones inferiores y V1. No me atrevo a decir que sean P sinusales. Además hay dos tipos de intervalos diferentes entre estas ondas que se va repitiendo a lo largo del trazado. Veo 2 ondas P por cada QRS. El intervalo PR es constante, por tanto sería un BAV 2:1. Tengo dudas con esto.
- Ritmo ventricular rítmico a 42 lpm. QRS estrecho. Repolarización alterada, con descenso del segmento ST V1-V3 con T negativa y supradesnivelación III-AVF. Compatible con SCACEST posterior o inferolateral.
- Falta de progresión de onda R en precordiales.
CONCLUSIÓN: SCACEST posterior. Bradicardia en relación a BAV 2º.
2 meses
Jose porto valiente
Jose porto valiente
Síndrome coronario agudo con elevación del ST pared posterior más bloqueo AV de segundo grado mobitz II 2:1 arteria comprometida circunfleja rama posteroventricular .Realizar derivaciones posteriores V7,V8,V9
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. El ECG está realizado en las condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo y su interpretación me parece muy compleja. Creo que los sanitarios que lo atendieron activarían el Código Infarto (con todo lo que esto conlleva) y trasladarían al paciente con MCP externo al correspondiente hospital con laboratorio de hemodinámica.
A primera vista parece existir un RS con BAV completo y una Fr Ventricular de unos 42 lpm (el QRS estrecho y la frecuencia ventricular hacen pensar que el escape ventricular surge de la zona proximal del haz de Hiss). Pero cuando analizo el trazado mas detenidamente me surgen muchas dudas.
¿Es realmente un R.S?: No estoy seguro. Creo que las ondas P no son iguales entre sí -creo ver al menos dos morfologías- y no puedo asegurar si entre dos ondas R hay 2 o 3 ondas P (cuya frecuencia sería mayor de 100 lpm). En la tira de ritmo se puede ver como la P que precede al QRS dibuja una jiba que no tiene la onda P que la antecede y por otra parte si bien en II parecen verse 2 ondas P previas a cada QRS... si miramos V1 V2 V3 hay dudas de que pudieran existir 3 ondas P previas. Así que podría ser que no estemos ante un RS y que exista disfunción sinusal con otro foco auricular de escape. Parece claro que hay afectación del NAV pero es posible que también del NS.
¿Es un BAV completo o es un BAV 2:1 o un BAV 3:1? Por un lado la regularidad de los QRS me lleva a pensar en BAV completo (recordemos que lo que caracteriza al BAV completo no es la anchura de los QRS sino la regularidad de estos) ....pero por otro lado el intervalo PR parece constante lo cual no iría muy a favor de BAV completo (es de unos 320 ms y por tanto alargado por cierto).
¿Cúal es la etiología del trastorno de la conducción? Parecería isquémica. Hay elevación significativa de segmento ST en III /aVR y descenso en V1 y V2. Esto encajaría con un infarto agudo infero posterior por lesión culpable en CD dominante y que cursa con gran trastorno de la conducción . Estaríamos ante un SCACEST que provoca la clásica complicación de BAV. Hacer derivaciones derechas y posteriores sería de gran ayuda.
Por otra parte la progresión de la onda R en precordiales es muy anómala con R muy pequeña en V3 y embrionaria de V4 a V6, la onda T está difusamente aplanada y el segmento ST está rectificado y con pendiente descendente en I - aVL.
Como digo trazado complicado probablemente de un paciente complejo (pudiera padecer cardiopatía isquémica e incluso también enfermedad del sistema de la conducción eléctrica previos al evento actual) y con un manejo extrahospitalario como el que he referido (activación del Código Infarto y MCP externo).
Un saludo y muchas gracias.
2 meses
Erick
Erick
Bloqueo av 2grado de alto grado. Observo dos P que no conducen. Con qrs estrecho que hace suponer al nodo Av como el sitio del bloqueo. Además infradesnivel del st y pobre profesión del 1er vector que pudieras ser un sitio imactivable por un IM antiguo en el territorio de la DA
2 meses
Daniel Gustavo Cornejo
Daniel Gustavo Cornejo
Ecg Bloqueo AV de 2 grado tipo 2:1 en Derivacion II P bloqueada y segunda P con PR constante con infradesnivel Di aVL V1 a V3 Pte para emergencia por presentar Bradicardia sintomatica solicitaria analitica con enzimas y la colocacion mcp transcutaneo
2 meses
Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios
Bloqueo AV completo (disociación aurículo- ventricular) con ritmo de sustitución nodal (QRS estrechos) a 45 lpm. Casi seguro que va a necesitar MCP
2 meses
Gocha
Gocha
Buenos días
pregunto, si podría ser?
- BAV 3º
- ampliar ECG derivaciones derechas, pedir troponina en mano, monitorizar ECG y empezar tratamiento urgente.., según si se confirma el IAM (causa) o no (paciente critico)
2 meses
Ricardo
Ricardo
Buenos días.
Electrocardiograma con Bradicardia a 43 lpm. Eje QRS sobre 0º. En un principio parece que solo tenía 2 p entre QRS pensando en un BAV 2º tipo II, pero luego, al mirar V1, creo que tiene más y la onda positiva tras el QRS no es T ni U, sino otra p, siendo un BAV3º. Eso o le estoy dando demasiadas vueltas al ekg. De todas formas, mientras que deshojo la margarita, con el descenso de ST en V1-V2, habría que ponerle un marcapasos. Digo yo
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos dias a todos (saliente de guardia pero con ganas de poder participar, que esto no me lo quiero dejar ...aquí se aprende un montón y luego se le saca mucho partido en la práctica diaria).
Ecg de los que se hacen en urgencias ....

Ritmo sinusal a 42lpm con bloqueo AV 2:1, QRS estrecho y elevación del ST en cara inferior lll y avf y descenso del ST en V1 a V2 y en l y avL con mala progresión onda r en precordiales.

Contextualizando la clínica ( el mal cuerpo y el mareo), no cuentas dolor torácico pero parece un SCACETS de cara inferoposterior que se ha bloqueado. Probable afectación coronaria derecha.
PLAN
-Activar código infarto
-Pendientes de si precisa MPS trascutáneo con monitor , atropina ... tensión arterial por si se afecta el ventrículo derecho y la precarga.....
-Hacer derivaciones derechas y posteriores.
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Bradicardia a 40 lomas aprox. Ritmo sinusal, se objetivan ondas p+ rítmicas 2 delante de cada QRS estrecho. Parece un bloqueo AV 2: 1, porque el PR se mantiene constante. Si no hay causas farmacológicas del bloqueo, es subsidiario de marcapasos. Un saludo.
2 meses

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