ECG 5 Abril 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 días

Paciente de antecedentes desconocidos (dice que estaba en revisión en cardiología pero perdió la revisión con la pandemia, parece ser que hace años le hicieron un cateterismo, pero no recuerda más) y que estaba asintomática previamente, que ahora acude por palpitaciones, mal estar general, sin síncope.

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ECG

 

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Neus
Neus
Se trata de una taquicardia ventricular. Arritmia regular, con una FC140lpm y QRS ancho. Probablemente, se ha originado en el VI, porque presenta QRS positivo en V1, V2 y V3, además, la paciente comenta que hacen años, le hicieron un cateterismo, podría haber tenido un infarto a nivel del VI.
ayer
Jose porto valiente
Jose porto valiente
Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con conducción aberrante por bloqueo de rama derecha preexistente más necrosis inferolateral
3 días
francisco jose fagundez santiago
francisco jose fagundez santiago
Buenos días y gracias por el trabajo una semana más.
Me surge una duda. Dices en una de tus respuestas resolviendo dudas que, dado que el paciente está inestable, se podría tratar con maniobras vagales y adenosina . ¿La indicación no sería amiodarona o cardioversión eléctrica si se inestabiliza? ¿Por qué adenosina y maniobras vagales si sospechamos una TV?
3 días
Javier Higueras
Javier Higueras
"Si en ll, lll y avf es negativo pero el complejo se desarrolla en el ventrículo ...no podremos decir que vemos unas q de infarto pasado , no? yo sé que por patología estructural y criterios morfológicos es una TV que tiene como sustrato una cicatriz, pero puedo inferir que es de un infarto inferior siendo complejos ventriculares?" Creo que te entiendo la pregunta y es muy pertinente. El QRS negativo en la cara inferior, ese qs NO es una Q de un infarto. Sólo dice que ese QRS se está produciendo ahí. Así que ¿por qué yo he dicho que esto será por un infarto inferior? Porque tengo una TV que sé que se produce en la cara inferior de VI y supongo que será por una cicatriz del infarto. ¿Entonces esa Q desaparecerá cuando se le quite la TV? Puede que sí, si por ejemplo la cicatriz era muy pequeña y no producía onda Q, o puede que no desaparezca, porque el paciente en sinusal tenga una gran onda Q en la cara inferior -que es lo más probable, por cierto-. Lástima no tenga el ECG en ritmo sinusal. Pero lo más probable es que este paciente tenga esta onda Q en la TV que significa que se origina en la cara inferior, y en ritmo sinusal tenga un Q que significa que tiene ahí una cicatriz. Probablemente las ondas Q sean en las mismas derivaciones, pero no tiene por qué ser de la misma forma, tamaño, profundidad, etc porque significan cosas distintas. No sé si me he explicado

-" Aunque últimamente no escribo con regularidad , os leo siempre , te sigo siendo fiel" Te echábamos de menos, aunque nos hacemos cargo de que en esta situación de pandemia... tenéis un mérito enorme solo con seguirnos de cualquier manera. Gracias
3 días
Cristina
Cristina
A ver si tengo suerte y me respondes...
Si en ll, lll y avf es negativo pero el complejo se desarrolla en el ventrículo ...no podremos decir que vemos unas q de infarto pasado , no? yo sé que por patología estructural y criterios morfológicos es una TV que tiene como sustrato una cicatriz, pero puedo inferir que es de un infarto inferior siendo complejos ventriculares?
¿En una TV se puede saber si hay un infarto previo y de qué territorio es en el ecg?
Muchas gracias.
Aunque últimamente no escribo con regularidad , os leo siempre , te sigo siendo fiel
3 días
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Entonces esa deflexión positiva que hay en aVR "tras" el complejo QRS que tiene tanta pinta de onda P retrógrada (se corresponde fielmente con imágenes similares pero negativas en otras derivaciones) sólo es en realidad una caprichosa giba "en la porción terminal del QRS" Eso es. Los complejos QRS de las TV suelen tener tantas melladuras que pueden simular actividad auricular.

-"Interesantísimo caso y excelente resolución.
Como siempre, muchísimas gracias." No. Muchísimas gracias a ti por tu fidelidad y por participar siempre.
3 días
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días Javier. Entonces esa deflexión positiva que hay en aVR "tras" el complejo QRS que tiene tanta pinta de onda P retrógrada (se corresponde fielmente con imágenes similares pero negativas en otras derivaciones) sólo es en realidad una caprichosa giba "en la porción terminal del QRS" que se debe a una activación anómala del miocardio ventricular generada a partir de un circuito eléctrico establecido en áreas fibróticas cicatriciales.
Interesantísimo caso y excelente resolución.
Como siempre, muchísimas gracias.
Un abrazo.
3 días
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos, como siempre, con vuestros comentarios, para intentar mejoraros, sin ánimo de ofender a nadie.

-"Al no estar el paciente inestable utilizaría el tratamiento farmacológico como ayuda diagnóstica-terapéutica:
1. Maniobras vagales.
2. Adesonina
3. El tratamiento adicional estaría dirigido específicamente a la taquicardia ventricular o la taquicardia supraventricular relevante.
4. Si el paciente se inestabiliza hemodinamicamente: cardioversion eléctrica" Menos el punto 3 que no sé muy bien a que te refieres, totalmente de acuerdo en los otros 3 puntos.

-" BRDHH a FC 137 lpm que impresiona Flutter atrial 2:1. Además ondas Q en cara inferior y QS de V4-V6" Como consejo, si vas a llamar flutter a una taquicardia regular de qrs ancho... asegúrate de ver las ondas de sierra como un cañón de gordas... ante la duda... TV. y si ves algo que te sugiera isquemia antigua (esa q en cara inferior).... más a favor de que te acuerdes de la TV en primer lugar.

-"S. Preexcitación. Taquicardia de reentrada con P retrógada." Te recuerdo que durante una taquicardia por un Sd. De WPW (las más frecuentes, las ortodrómicas...yo ya peino canas como cardiólogo y todavía no he visto una taquicardia en wpw con conducción antidrómico) NO se ve la onda delta, porque esta es la traducción del paso de la electricidad desde la aurícula al ventrículo por la vía accesoria que ocurre en sinusal. Cuando el paciente entra en taquicardia, el impulso eléctrico sube por la vía accesoria y NO se ve la onda delta. Así que cuando veas una taquicardia de QRS ancho y te parezca que estás viendo una onda delta, realmente estás viendo una TV que como a menudo nacen lejos del tejido de conducción al principio tienen que propagarse por miocitos de trabajo y van más lentos y dibujan qrs anchos, similares a ondas delta.

-" tiene BRD y HBAI con un eje a -60°, no se observan ondas p" " "ECG: Taquicardia supraventricular (aberrancia por bloqueo de rama derecha)"
No. No es verdad. Y esto ayuda con el diagnóstico de TV. El bloqueo de rama derecha tiene siempre RS o rS en V6. Nunca QS. Luego no es un bloqueo de rama derecha de verdad. El hemibloqueo anterior siempre tiene una mini R en derivaciones inferiores. En este ECG desde luego en DII y aVF no hay R, luego no hay hemibloqueo. Es el lugar donde se está originando algo. Cuando una taquicardia de QRS ancho cumple todos los criterios de BRD o BRI, tiene alguna posibilidad más de ser supra (aún así siempre pensar primero en TV) pero cuando tiene "bloqueos de rama raritos" entonces casi seguro es TV. Repasa los criterios de bloqueo de rama aquí: bit.ly/…, bit.ly/…, bit.ly/…)

Y creo que nada más.
Muchas gracias a todos por participar, y perdón por la tardanza en contestar el caso
@HiguerasJavier
3 días
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy es... ¡Viernes! Ayer tuve un día muy largo y no pude solucionar el caso. VAmos allá.

Presenta una taquicardia regular de QRS ancho. Ya sabéis que eso nos pone en alerta... porque 8 de cada 10 serán TV... y eso es un diagnóstico potencialmente letal. Así que trataremos de confirmar nuestra sospecha... y si no... salvo que estemos segurísimos de lo contrario, ante la duda, también lo tratatermos como TV.

Pero como esto es un chat de ECG vamos con los famosos criterios diagnósticos electrocardiográficos de TV.

Cumple varios criterios de taquicardia ventricular (repásalos aquí: bit.ly/…), sobre todo: 1) La duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es > 100 ms en cualquier precordial, aquí en V2-3. 2) Patrón tipo BRD: Si en la derivación V1 existe onda R ó qR ó Rr’ + en la derivación V6 la relación R/S es < 1, es TV.

Así que el diagnóstico más probable es TV. ¿Podemos saber de qué ventrículo es la TV? Nos vamos a las derivaciones derechas, como V1 aVR y allí el QRS es positivo. Sabemos que en el ECG las ondas negativas nos dicen que se han producido cerca de esa derivación y las positivas nos dicen que se han producido en otro sitio y se están acercando a esa derivación. Así que si se acercan a V1, se acerca al VD... se ha producido en el VI. Y de igual manera ahora vamos a la cara inferior. DII, DIII y aVF. Los QRS son negativos allí. Así que sabemos que la TV se produce en la cara inferior del VI. Y por lo tanto lanzamos la hipótesis de que nuestra paciente , lo que tuvo en el pasado fue un infarto de la cara inferior hace unos años... y ahora esa cicatriz ha producido un circuito por el que se puede trasmitir una TV.

¿Vale?
OS leo y me meto con vosotros
3 días
Ivan Aguilar Cruz
Ivan Aguilar Cruz
Buenas tardes.

COMENTARIO
- FC 138lpm, rítmica (taquicardia rítmica). Eje izquierdo (entre - 60 a -90 grados) que podría justificarse con un hemibloqueo anterior de rama izquierda.
- Tengo dudas si existen P o no. Esa duda hace que dude en el diagnóstico electrocardiografico. No observo ondas P claras pero si observo claramente que los QRS son “raros” por posibles P incluidas en el QRS (II, AVR, V2, V4, V5 y V6).
- QRS ancho > 120 ms con patrón sRS’ compatible con bloqueo completo de rama derecha.
- Q patológicas en II y AVF, y de V3 a V6.
- ST descendido V1 a V3.
- T negativa en II, III y AVF.
- No existe concordancia ni eje extremo pero los antecedentes de un posible IAM y la edad son muy importantes.

INTERPRETACIÓN
- Taquicardia de QRS ancho a 138lpm, eje izquierdo -60 grados, bloqueo bifascicular con signos de necrosis antigua en cara inferior y lateral.

TRATAMIENTO
No tengo claro si es una TV o una taquicardia supraventricular con conducción aberrante (incluido sindrome de WPW). Al no estar el paciente inestable utilizaría el tratamiento farmacológico como ayuda diagnóstica-terapéutica:
1. Maniobras vagales.
2. Adesonina
3. El tratamiento adicional estaría dirigido específicamente a la taquicardia ventricular o la taquicardia supraventricular relevante.
4. Si el paciente se inestabiliza hemodinamicamente: cardioversion eléctrica.

Como siempre gracias por vuestro gran trabajo docente.
4 días
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Buenos días
Taquiarritmia regular de QRS ancho, con morfología de bloqueo de rama derecho (rSR en V1, V2 con onda RS con s empastada en V6), no veo ondas P, FC: 136 lpm, Eje a -60º
Al ser una taquicardia de QRS ancho descartar Taquicardia ventricular, para esto: serviría un ECG previo para ver si su ECG de base presenta bloqueo de rama. Por su antecedente de infarto previo (Q en V4, V5,V6) contribuye a la formación de una taquicardia ventricular. No hay latidos de captura o fusión. No veo disociación AV. Criterios de Brugada: en este ECG no hay concordancia del patron QRS.
Se puede realizar masaje de seno carotideo si el paciente esta estable, si es taquicardia supraventricular se enlentece el ritmo, sino se modifica nada es una taquicardia ventricular, otra opción es usar adenosina
Ante la duda una taquicardia regular con QRS ancho la trato como si fuera taquicardia ventricular.
Saludos
4 días
Maite
Maite
Buenos días
Taquicardia regular de QRS ancho a 145 lpm con morfología de bloqueo de rama derecha. Eje izdo. Q en cara inferior y lateral baja que pueden ser secuelas de patología isquémica causa de su cateterismo. Me parece ver p retrógradas tras QRS. No cumple criterios de Brugada, ni de Vereckei. Morfológicamente parece una taquicardia supraventricular con BCRDHH, pero pienso que si tiene antecedentes de isquemia es mucho más probable que sea una TV. Si está estable puedo probar con maniobras vagales o adenosina, y si no son efectivas cardioversión eléctrica.
Saludos y buena semana
5 días
Samuel
Samuel
Buen día. Se observa taquicardia regular de QRS ancho con morfología de BRDHH a FC 137 lpm que impresiona Flutter atrial 2:1. Además ondas Q en cara inferior y QS de V4-V6.
6 días
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Bunea tardes.
Taquicardia regular de QRS ancho a 138. Conducción con aberrancia: BRD y HAI (en DIII puede verse una r delante de la S), que daría un eje izdo.
Al final del QRS en DI-DII y V4-V6 negativa y en aVR positiva, puede estar la onda P de una taquicardia intranodal (o un WPW). Yo no veo espigas de mp. El careterismo, que recuerda, podría ser por una ablación más que por revascularización. La clínica no ayuda mucho, pero permite probar con maniobras vagales o adenosina y ver si cesa. Si no resulta eficaz tratarla como TV.
6 días
Luis Mª
Luis Mª
S. Preexcitación. Taquicardia de reentrada con P retrógada.
6 días
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días.
ECG muy chulo.
Taquicardia regular de complejo ancho a 150 lpm. conducida con imagen de BCRDHH.
No veo actividad auricular en forma de ondas P o F. Tampoco veo latidos de fusión o capturas que me hagan apostar todo a una taquicardia ventricular. Tengo dudas de si en II hay unas mínimas muescas antes del QRS que puedan distinguirse como pes conducidas por vía anómala. También dudo de si al final de los complejos hay también una muesca que indique la presencia de una vía de reentrada.
Tengo un buen lío pero creo que sí la situación clínica de la paciente lo permite, con los parches puestos, deberíamos jugar (durante un periodo muy corto de tiempo) a frenar o abrir esa taquicardia con valsalva modificada, fármacos del nodo o antiarritmicos y si vemos que amenaza con ponerse inestable cardioversion eléctrica.
Un saludo
6 días
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra
Buenas noches a todos. Como siempre las taquicardias con QRS ancho nos desafían permanentemente. Como la paciente no está descompensada podemos sentarnos y analizar el trazado concienzudamente. Se trata de una taquicardia regular de QRS ancho pero no muy ancho, yo creo que dura 120msg el complejo, tiene BRD y HBAI con un eje a -60°, no se observan ondas p y la FC está a 140 Lx'. Podría tener una secuela ínfero-lateral por los complejos QS en estas derivaciones. Esto abona una taquicardia ventricular al tener un sustrato arritmogénico. Siguiendo el algoritmo de Brugada es TV en el primer paso ya que hay ausencia de un complejo RS en precordiales (en V1 hay un complejo polifásico rsR') que no cuenta como RS. También por algoritmo de Vereckei la r de aVR es >40msg. Con respecto a los criterios morfológicos en una taquicardia con imagen de BRD, la derivación V1 abona aberrancia pero V6 abona TV, pero como ya hice diagnóstico de TV en el primer paso de Brugada no contaría, pero me queda la duda porque el QRS no es muy ancho y hay disparidad en los criterios morfológicos. Por último una taquicardia con QRS ancho en el 80% de los casos es TV, así que me quedo con esto.
Cordial saludo a todos y esperaré la resolución del caso.
7 días
Cristina
Cristina
Buenas noches a todos....
1-Paciente con antecedentes de cateterismo y en seguimiento por cardiología , para mi habla de patología estructural aunque no la sepa identificar con seguridad.
2-Taquicardia regular de QRS ancho unos 136-140 lpm con morfologia de BRD y eje izquierdo sin visualizar ondas P .
PLAN:
- Si junto 1+2 : pienso en TV y la manejo como TV hasta que no vea un ECG previo de la paciente que sea idéntico en sinusal.
-Para mi el fármaco de elección sería la Procainamida aunque primero usaría masaje y adenocor ....salvo contraindicaciones.
-La morfología del ECG es sugestiva de Taquicardia ventricular fascicular posterior o verapamilo sensibles , pero yo creo que más en un contexto libre de patología estructural o idiopáticas, si el paciente es mayor ( que por el contexto del texto lo parece) no se lo pondría .
7 días
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenas tardes.
Standarización habitual. Amortiguación normal.
frecuencia cardíaca: 140 latidos X´. Taquicardia regular, sin alternancia.
Eje de QRS: muy desviado a la izquierda, dado que DII es negativo y aVR positivo. Por lo menos a - 70°.
Onda P: no la visualizo. Onda S empastada en DI. Morfología de QRS en V1: rsR´(por momentos me parece qR), es decir, hay morfología de bloqueo de rama derecha. Duración QRS: 140 mseg.
V4 aV6: Morfología QS ensanchado, son pues derivaciones negativas.
Análisis:
1.- Se trata de una mujer que debe ser mayor (de 35 años) y con patología cardíaca, al fin y al cabo ya le hicieron cateterismo cardíaco y esta en control por cardiología, esto nos hace sospechar taquicardia ventricular.
2.- EKG con frecuencia cardiaca de 140 X´, la taquicardia ventricular cursa con frecuencias entre 120 y 240, la taquicardia supraventricular con frecuencias mayores a 150. sospechamos TV. No descartamos TSV.
3.- desviaciones mayores de 40° del eje de QRS, en cualquier sentido, izquierdo o derecho, están a favor de taquicardia ventricular. En la TSV el eje tiende a ser normal. En este caso esta muy desviado a la izquierda, cumple para TV.
4.- Cuando me enfrento a una taquicardia, debo definir si el QRS es normal (estrecho) o amplio; en este caso mide 140 mseg, esta a favor de TV.
5.- Obviamente debo descartar que no se trate de una TSV con conducción aberrante, pero por estadísticas más del 80% de las taquicardias con QRS amplio son ventriculares. "Toda taquicardia con QRS amplio, es ventricular, mientras no se demuestre lo contrario"
6.- Si aVR inicia con R, o si la R mide más de 40 mseg esta a favor de TV. En este caso inicia con q, pero la R presente mide más de 40 mseg. A favor de TV.
7.- Aplico algoritmo de Brugada: la morfología negativa de V6 es muy sugestiva de TV. En este caso hay QS empastado en V6. Cumple para TV.
8.- Las taquicardias ventriculares se valoran en precordiales. Si los QRS de V4 aV6 son predominantemente negativos, TV segura. Este es un hallazgo de este EKG que ya no admite dudas: TV.
9.- Es bueno recordar que la presencia de un complejo QR en una o más derivaciones de V2 a V6 también es Dx de TV. En este caso cumple V3.
10.- Las ondas q en derivaciones inferiores, especialmente cuando se compromete DII, pueden significar un IM antiguo, lo cual esta a favor de TV; lo habíamos sospechado desde el numeral 1.-
11.- Cierto que la mayoría de los pacientes con TV acuden con compromiso hemodinámico, pero no todos; depende del compromiso estructural, la frecuencia cardiaca, la función ventricular izq., la edad, etc. Es probable que esta paciente este tolerando bien la TV por la relativa baja frecuencia cardiaca; aprovecho esta situación para hacer masaje carotídeo y si la taquicardia es ventricular no habrá ninguna modificación. Mejor aún, aplicaría adenosina si la paciente no es asmática. Pero no haría ninguna de las dos porque esta claro que estamos frente a una TV con morfología de rama derecha.
Es posible que la paciente posea un marcapaso por las espigas que se observan, y que este este inhibido; sería increíble que la paciente recuerde el cateterismo y no el marcapaso, que si lo posee esta más aún a favor de TV.
Diagnóstico:
1.- Taquicardia ventricular con morfología de rama derecha.
2.- Infarto antiguo de cara inferior.
7 días
Sergio
Sergio
Dado los antecedentes de cardiopatía isquémica,(ondas Q en cara inferior) pensaría en TV hasta que se demuestre lo contrario . Y viendo los hallazgos de este ECG me decantaría por una TV fascicular posterior. Tiene un QRS ancho pero no mucho... un eje a la izquierda y una morfología de bloqueo de rama derecha.
7 días
Javier PH
Javier PH
ECG: Taquicardia supraventricular (aberrancia por bloqueo de rama derecha) a 138 lpm con pseudoS tras QRS.

La paciente tiene recurrencia de TRIN tras haberse realizado ablación por catéter hace años.
7 días
juan maria rubio
juan maria rubio
ante todo si esta inestable,
pienso en una TV,
7 días
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. ECG de 12 derivaciones en el que podemos observar una Taquicardia Regular de QRS que a primera vista parece ancho pero analizando detenidamente el trazado quizá sea estrecho y a unos 136 l.p.m. de frecuencia cardiaca. Se puede detectar la existencia de onda P retrógrada inmediatamente después del QRS o quizá "interfiriendo" con él en su tramo final (es fácilmente detectable en algunas derivaciones como aVR - donde la onda P es positiva al activarse la aurícula desde abajo hacia arriba- y V5 -la onda P es negativa por la misma razón-). Y es precisamente la presencia de esta onda P la que me hace dudar en la anchura del complejo porque puede que dificulte su medición y haga parecer ancho un complejo que es estrecho. Además hay marcas de estimulación de un dispositivo cardiaco claramente visibles en V2 y a una frecuencia alta (136 lpm) que es la frecuencia de la taquicardia. Para complicar aún mas las cosas en V2 hay una imagen que podría parecerse a una onda delta pero que creo que no es tal porque previamente hay una diminuta onda q así que no la considero.
Con todo creo que el QRS es estrecho y estaríamos ante una Taquicardia por Reentrada Intranodal con activación retrógrada de la aurícula y activación del ventrículo a través del sistema normal de conducción. En esta situación no podemos valorar la repolarización (hay alteraciones secundarias a la taquicardia) pero si la morfología de los complejos objetivando una cicatriz inferolateral (QS en II,III, aVF, V4,V5,V6 y onda q en V3) que explica el cateterismo de "hace años" y trastorno de la conducción de rama derecha.
Creo que la paciente tiene implantado un Desfibrilador Automático (casa muy bien con esa cicatriz tan extensa que pueda estar condicionando una FEVI gravemente deprimida que haya hecho aconsejable la implantación de éste) y el dispositivo está intentando eliminar la taquicardia (sin necesidad de "descarga electica") mediante la función anti tachycardia pacing (ATP) inapropiada e inútilmente (pues está interpretando como taquicardia ventricular una TPSV.)
No estoy muy seguro de mi interpretación del caso pero sí de que nos muestra otro de los dramas de la actual Pandemia cual es la pérdida del seguimiento clínico de patologías crónicas graves, tan dañino al menos como el padecimiento de la propia infección por SARS-CoV-2.
Muchas gracias y un saludo.
7 días
Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios
Parece una taquicardia de QRS ancho, de origen supraventricular (probablemente nodal por ausencias de ondas P) a 150 lpm con conducción aberrante por existencia de un bloqueo rama derecha y un posible hemibloqueo anterior izquierdo (eje desviado a la izquierda) --> bloqueo bifascicular.
7 días
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Otra opción es que se tratara de una taquicardia intranodal, no se ven ondas p delante de QRS y sí se objetivan algunas retrógradas, pero he optado por decidirme por un flutter auricular 2:1 por la frecuencia 150 lpm en torno a los divisores
7 días
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Impresiona flutter auricular de conducción 2:1.
Cardiovertir ablación del istmo cavotricuspideo.
7 días

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