ECG 15 Marzo 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 59 años, que acude por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución. A la vista del ECG realizado en la sala de hemodinámica, podría usted decir: ¿Cuál cree que es el diagnóstico’? ¿Qué arteria está afectada? ¿Qué complicación ha sufrido hace unos minutos? ¿Qué se ha hecho para solucionarlo? ¿Qué ocurrirá si vuelve a suceder?

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ignacio
ignacio
Buenas tardes. Podría ser que no solo falle el censado sino también la captura, ya que no hay actividad ventricular luego de la espiga? O esto se debería a que el estímulo se produce en período refractario ventricular?
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vosotros

-"regular por lo que creo que nos encontramos ante una RIVA que nos indicaría que el miocardio se está reperfundiendo." Es el diagnóstico diferencial inteligente. Para mi gusto los QRS son estrechos y no me parece un RIVA.

-"Creo que la complicación que se presento fue una bradicardia extrema que obligo a la colocación del marcapaso." Eso es. Es el marcapasos transitorio que se puso como respuesta a la complicación de bloqueo AV y se ha movido y ha provocado un fallo de sensado

Y creo que nada más. Feliz puente
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que resolvemos el caso

Ritmo. Primer problema. En D1 se aprecian ondas auriculares de muy bajo voltaje y positivas. En D2 no se ve clara la actividad auricular. En D3 se ve mínima actividad auricular. Los QRS no son arrítmicos. hay uno justo donde cambian las derivaciones de miembro por las precordiales, que claramente se adelanta, que será un extrasístole.

Vemos elevación de ST en la cara inferior, mayor en DIII que en DII, compatible con infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha, arteria que da la arteria sinusal, por ello tiene esa "disfunción sinusal o actividad sinusal de bajo voltaje".

Además vemos espigas de marcapasos (claramente visibles en V3-5, aunque se ven en otras derivaciones) en mitad del QRS-T, que son fallos de sensado (en nuestro protocolo, incumpliría la letra C, de Caos)

Así que tenemos un paciente que tiene un infarto agudo de miocardio por la coronaria derecha que está produciendo una alteración del ritmo o del voltaje de la onda p (que mejorará con la reperfusión) y un fallo de sensado del marcapasos.
2 meses
Inma
Inma
Buenos días,
Ritmo no sinusal, ausencia de ondas p que precedan al qrs en DI, DII y aVF. Me da la impresión de que están "solapadas" con el qrs.
Rtimo regular. FC: 81 lpm aproximadamente.
Elevación convexa del ST en derivaciones de la cara inferior (II, III y aVF). Inversión de onda T en DI-DIII y aVF también en V3-V6, con lo que llevará menos de 12 horas de evolución y además sin ondas q establecidas. Parece tratarse de un SCACEST de localización inferior tras una oclusión completa de la coronaria derecha. Estaría bien comprobar en derivaciones derechas que no haya afectación.

Parece un ritmo idioventricular acelerado y dado el contexto en el que se encuentra el paciente, sería señal de una buena reperfusión coronaria post-cateterismo. Además aparecen "espigas" solapadas a algunos de los qrs que podrían reflejar la colocación de un marcapasos VVI probablemente por la aparición de un bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo como consecuencia del SCACEST que probablemente no esté sensando bien quizá a consecuencia de la RIVA. Si volviera a producir un BAV completo, sería indicación de portar marcapasos definitivo. En este contexto, dado que ha sido consecuencia de una mala reperfusión que parece haberse solucionado, no habría por qué mantenerlo, pero de reaparecer, sería indicación absoluta colocarlo de nuevo.
2 meses
Javier Omar
Javier Omar
Buenos días, nos encontramos ante un ritmo ventricular, regular, eje normal, 80 lpm, no se observan ondas p, QRS 120 ms, extrasístoles infrahisianas, elevación del st en D2,D3,avF, descenso especular en v4, v5. El QT normal.

Como diagnostico principal nos encontramos ante un SCACEST por oclusión de la arteria coronaria derecha. En la fase aguda de una isquemia las arritmias más frecuentes que nos deberíamos encontrar son las taquicardias ventriculares polimorficas, sin embargo este ritmo ventricular es monomorfico y regular por lo que creo que nos encontramos ante una RIVA que nos indicaría que el miocardio se está reperfundiendo. Tamb podría ser una fa bloqueada, pero no observamos ondas f claras que nos indique una fibrilación auricular por lo que me decanto más por la RIVA.

Saludos.
2 meses
Maria
Maria
Impresiona de infarto inferior con elevación del ST en DII, DIII y avF, con imagen especular en cara lateral (DI y avL). No se ven claramente ondas P por lo que no podría decir que es un ritmo sinusal, no obstante es un ritmo bastante rítmico por lo que no apunta hacia una FA. El QRS es estrecho por lo que el origen debe ser un foco estable, probablemente supraventricular. Se aprecían espicyulas demarcapasos que no capturan ningun latido, incluso apareciendo en medio de los latidos.
La arteria afectada debería ser la coronaria derecha. La complicaicón que puede haber presentado es un bloqueo AV completo o avanzado que requiriera de un marcapasos (aunque no sabemos si lo llevaba previamente) que no esta capturando posiblemente debido a un error de programación, o un fallo en la colocación de los electrodos sobre una área isquémica.
Si el error es debido al fallo de captura, habría que reprogramarlo, si es debido a la isquemia del infarto, reperfundir o colocar el electrodo distinto.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar un Ritmo no Sinusal regular (sólo el complejo 8º se adelanta pero tras la pausa compensadora posterior los R-R son iguales en la tira de ritmo a los previos a ese complejo adelantado) de QRS ancho con una frecuencia ventricular a unos 83 lpm. Intervalo QT normal. QS en V1 V2 y onda R embrionaria en V3. Marcada supradesnivelación de segmento ST en cara inferior y menos evidente en V3 V4 con igualmente llamativa infradesnivelación de segmento ST en I y aVL. Onda T negativa en las derivaciones donde el segmento ST está elevado y además en V4 V5 V6. Por lo demás el ultimo QRS es distinto a previos claramente en V4 V5 pero no se adelanta por lo que no sé si llamarlo extrasístole. Muy relevante la existencia de espigas de un dispositivo cardiaco que "caen" sobre el ST-T.
El diagnostico es SCACEST con Infarto Agudo de Miocardio Inferior por afectación de Coronaria Derecha como arteria responsable del evento (descarto al Circunfleja porque no existe elevación de segmento ST el I aVL). Ante este diagnostico es mandatario colocar derivaciones derechas para descartar Infarto Posterior. Matizo que la ACD me parece la responsable porque no descarto lesiones ateromatosas en otras arterias principales ( véase el QS en V1 V2 y el pobre crecimiento de onda R en V3 V4 que podría indicar cicatriz anteroseptal).
Dado que hay un dispositivo cardiaco y que los infartos inferiores conllevan probabilidad de BAV por isquemia del NAV la complicación que me parece mas probable es un BAV avanzado que haya requerido tratamiento con MCP ahora disfuncionante .
El paciente está ya en la sala de Hemodinamica por lo que me parece que ese Ritmo No Sinusal de QRS ancho a unos 83 lpm es un RIVA que probablemente esté señalando una reperfusión exitosa.
Hay que recolocar el MCP probablemente externo por si hubiera nueva situación bradicardica y en cuanto al RIVA creo que no hay que tratarlo porque -en este contexto al menos- es una arritmia benigna (incluso venturosa por el significado de probable
éxito en la reperfusión), habitualmente bien tolerada y generalmente autolimitada ( otro cantar sería si se prolongara en el tiempo con repercusión hemodinámica).
Muchas gracias y un saludo.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches.
2 meses
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenos días.
Standarización: 1 mV -- 25 mm/seg. Amortiguación normal. frecuencia: 85 X´. Ritmo no sinusal por presencia de ondas f. Eje de QRS en el cuadrante normal. Eje de T a 90° (anormal).
RR iguales, solo hay un RR largo y el que le antecede corto en DII.
Elevación ST en DII, DIII y aVF, con presencia de onda q.
QRS en V1 de 120 mseg. con morfología de bloqueo de rama izquierda con empastamiento de la R en V1.
Ángulo entre QRS y T anormalmente ancho. (T en V1 + y negativa en V6). R de V6 > R de V5, ambas situaciones generan sospecha de Hipertrofia ventricular izquierda.
ST deprimido en DI y aVL , por imagen en espejo. Mala progresión de la onda R. Cuando en infartos de cara inferior el ST de DIII esta más elevado que el de DII hay que sospechar compromiso de ventrículo derecho.
Los infartos de cara inferior se producen por compromiso de la arteria coronaria derecha o la circunfleja, rama de la coronaria izquierda. Cuando el compromiso es por la coronaria derecha se puede presentar bradicardia importante (reflejo de Bezold - Jaris)por el compromiso del nodo sinusal y bloqueos AV por el compromiso del nodo AV.
En en caso que nos ocupa vemos ondas f compatibles con fibrilación auricular, a consecuencia de disfunción sinusal, con bloqueo, dado que la respuesta ventricular es rítmica. (Hay un solo RR diferente.) El dx diferencial sería con interferencia por movimiento, ansiedad, hipertiroidismo, etc.
"Se considera que en los casos en que el infarto inferior coexiste con elevación del segmento ST en una derivación lateral (V5 V6) e isoeléctrico o elevado en DI la causante es la circunfleja", lo cual no ocurre en este electro.
No hay onda R alta en V1 ni V2, ni infradesnivel del ST, por lo cual es posible no haya compromiso dorsal (se debe tomar V7 V8 V9), ni extensión a ventrículo derecho, pero ante todo infarto de cara inferior se deben colocar precordiales derechas.
Sería más importante descartar infarto auricular izquierdo por el inicio precoz de fibrilación atrial probablemente a causa de la obstrucción de la arteria auricular rama de la coronaria derecha. Otros criterios del infarto auricular son infradesnivel del segmento PR el cual no se observa y la deformidad de la onda P que no se puede valorar.
Observo una extrasístole ventricular, último complejo en V4 V5, cuyo diagnóstico diferencial es con conducción aberrante de la fibrilación auricular (fenómeno de Ashman), pero el QRS ancho estaría precedido de un RR corto y este a su vez de un RR largo, situación que no se cumple en este trazado. Queda por aclarar cuantas extrasistoles hay por minuto, si son bigeminadas, etc.
El marcapaso presenta mal funcionamiento de percepción, funciona como si fuera de frecuencia fija.
Si las ondas f no lo son , entonces la ondas P estarían enmascaradas por la interferencia y se trataría de un bloqueo AV completo.
IDX:
1.- Infarto inferior agudo. Descartar compromiso dorsal, pero principalmente de ventrículo derecho y auricular.
2.- Compromiso de la arteria coronaria derecha y posible oclusión de su rama auricular.
3.- Descartar hipertrofia ventricular izquierda
4.- Bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss.
5.- fibrilación auricular bloqueada con escape alto.
6.- Marcapaso VVI. Inadecuado funcionamiento.
7.- Presencia de extrasistoles ventriculares. Aclarar cantidad y forma de presentación.
8.- Se debe reposicionar el marcapaso.
9.- Creo que la complicación que se presento fue una bradicardia extrema que obligo a la colocación del marcapaso.-
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
No consigo explicarme el ritmo. No veo p y para FA esta muy rítmico, solo el 8º latido se adelanta. Para escapes muy rápido, a 84 (fármacos?)
Lo que veo más claro es la elevación del ST en cara inferior con imagen especular en DI y aVL. Junto con la clínica claro SCACEST. Afectación más probable de CD por la elevación de ST en DIII>DII y descenso en DI. Esto justificaría un BAV probablemente completo, de aquí el mp externo transitorio en VVI que no sensa bien y estimula sobre el QRS, en algunos latidos parece que se ha inhibido, programado para mantener un ritmo de 85 lpm.
Mejoraremos el jueves.
2 meses
Pablo
Pablo
FA a 74 lpm. Elevación del segmento ST en cara inferior y descenso en DI y aVL (imagen especular) con presencia BRI sugestivo de SCACEST. Arteria ocluida: ACD.
Estimulación alterada del MCP donde observamos espigas entre los QRS, sugestivo de fallo del sensado.
2 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes. Yo interpreto una Ac x Fa con RV en torno a 70 lpm con elevación de ST en derivaciones inferiores y BCRI. Estaríamos en el contexto de un SCACEST por afectación de la rama dcha (mas elevación de ST en III que en II) y posiblemente este paciente sea portador de MP VVI y haya sufrido en este contexto una PCR en la que se le haya aplicado una descarga eléctrica que ha dañado el MP por lo que este disfunciona. La otra alternativa es una bradicardia por BAV por isquemia en el nodo AV que se intenta solucionar con un MP externo transcutáneo programado en un primer momento en VOO a 70 lpm por asistolia y que ahora ha de ser cambiado a VVI dado que el paciente recuperó el ritmo.
2 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Ritmo no sinusal con estimulación ventricular mediada por MP transcutaneo a 100 lpm,qrs ancho,supra desnivel st en cara inferior con imagen especular en cara lateral alta,BCRI;lo que ha sucedido es un SCACEST con un IAM de cara inferior por afectación de la CD con afectación de NAV que ha causado BAV completo que ha requerido MP transcutaneo,además alta probabilidad de FA (no se ven ondas p);pero se observa según el protocolo TBC que las espigas caen en QRS y ondas T por lo que no sensa ni captura.Es muy probable que tenga afectación de la FE y que si no se corrige el MP entrará en Insuf cardiaca.un saludo
2 meses
Rubelin Antonio Mosquea Capellan
Rubelin Antonio Mosquea Capellan
Hola a todos. Diagnostico: lesión subepicardica inferior (CD: DIII mayor que DII) con cambios recíprocos lateral probablemente isquemia concomitante de la Cx. Se produjo un BAV completo sintomático por compromiso de la primera septal de la descendente posterior (por edema del nodo AV) y probablemente desarrollo FA aguda por aumento de la presión telediastolica con aumento de la presión de la auricula Izq. Con dilatación aguda, por lo que se le coloca MCP transitorio VVI el cual está con fallo de sensado y de captura.
2 meses
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra
Hola a todos. IAM hiperagudo con elevación del ST cara ínfero-lateral, arteria comprometida posiblemente CX. El ritmo de base impresiona FA con escape hisiano, el QRS no está muy ensanchado, impresiona bloqueo de rama izquierda de bajo grado, la FC es aceptable (80-85x'), se ven espigas de marcapasos que caen sobre el segmento ST (caos, según la regla TBC), por lo tanto el marcapasos no funciona bien (falla de sensado). Infiero que este paciente puede haber tenido una bradiarritmia acentuada por BAV completo, frecuente en los infartos de cara inferior por edema del NAV. Se debería reposicionar el marcapasos transitorio y chequear que estimule adecuadamente para evitar que si vuelve a bloquearse pueda ser resuelto con marcapaseo eficaz.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
iam cst
afectacion, no es la derecha,
por afectacion de v1, donde el st es iso, por lo cual es la circunfleja, aunque la sumatoria de v1 a v3, no pasa a la de la cara inferior, (no me queda claro si cd o cx, ECG 09 Marzo 2015, aqui viene explicado)
no obstante haría tambien las derechas y las posteriores,
para corroborar,
ha tenido un bloqueo con afectacion del nsa,
y le han puesto un marcapasos,
creo que con la reperfusion se soluciona el problema sino pasa mucho tiempo
2 meses
Samuel
Samuel
Buen día. Diagnóstico: IMA STE de cara inferior.
Arteria afectada: Coronaria derecha.
Complicación: Fibrilación auricular y probable disociación AV.
Para solucionarlo: se colocó marcapaso transitorio (fallo de sensado) que hay que recolocar.
2 meses
Fer2701
Fer2701
Hola Grupo. Respondiendo a las preguntas planteadas pondré los siguiente:
1. Es un Infarto Agudo de Miocardio en cara inferior.
2. La arteria afectada es la Coronaria Derecha.
3. La complicación sufrida hace unos minutos fue un BAV III° con una bradicardia tal que el paciente sufrió pérdida del conocimiento; o, tal vez, fue un paro sinusal. En cualquier caso los ventrículos dejaron de latir y el paciente perdió la conciencia.
4. Para solucionarlo se ha implantado un marcapasos transitorio.
5 Si ya tiene puesto el marcapasos transitorio supongo que no debería volver a tener pausas tan largas...

Estoy muy emocionado con este ejercicio.
2 meses
Javier PH
Javier PH
ECG: FA con FVM a 84 lpm, QRS 0,12-0,15, BRI incompleto, espículas de marcapasos sin relación con QRS, ST elevado > 1 mm en cara inferior con descenso especular en cara lateral.

Paciente que sufre infarto inferior con descenso especular en cara lateral por obstrucción de la coronaria derecha. No se observan ondas P y los QRS son bastantes rítmicos por lo que podría tratarse de un ritmo idioventricular acelerado derivado del infarto, descartando FA. Se ha intentado corregir esta complicación con marcapasos temporal pero vemos que no captura bien el ritmo. Tras la reperfusión podría evitarse colocando un marcapasos definitivo.
2 meses
Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios
SCACEST tipo IAM diafragmático (por obstrucción arteria coronaria derecha) --> bloqueo AV completo --> ritmo escape ventricular (con morfología de BRI) --> colocación marcapasos transcutáneo (que está estimulando mal)
2 meses
Maite
Maite
Buenos días.
Bloqueo auriculoventricular completo a 80 lpm. Elevación de ST en cara inferior, con descenso especular en I y aVL. QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izda (ritmo de escape?). Espigas de MCP en mitad o tras QRS (fallo de sensado). Pienso que es un SCACEST por afectación de la coronaria dcha (mayor elevación del ST en III que en II). Haría derivaciones derechas. Supongo que ha hecho una bradicardia importante tras el IAM y le han puesto un MCP transcutáneo que no está funcionando bien.
Saludos
2 meses
Antonio
Antonio
Buenos días, este paciente su ECG está en FA con una elevación de S-T en cara diafragmática y con imagen especular en cara lateral alta, SCACEST arteria afectada es la CD, la FA no sabemos si ya la tenia de antes el paciente o ha aparecido tras el IAM que parece que podría ser lo que ha ocurrido, la complicación que ha tenido en la sala de hemodinámica parece que ha podido ser un bloqueo A-V completo ( complicación nada rara en los infartos de este territorio de la CD ), y le han colocado un marcapasos transcutaneo o no, que esta fallando en el sensado, y esta estimulando de forma caótica; Añadiría también que ante la morfología del QRS con el S-T en II-III y AvF este paciente puede haber tenido una PCR durante el cateterismo, que han recuperado ( es querer afinar mucho ).Saludos
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC:80 lpm, ritmo no sinusal, eje normal, QRS con morfología de bloqueo completo de rama izquierda ( ¿ necrosis septal?). Elevación del ST en inferiores con imagen especular en I. La alteración es algo anómala, podría ser un vasoespasmo coronario, aunque claro está en hemodinámica para comprobar, descartar si tiene SCACEST. La arteria afectada es la coronaria derecha, y ha sufrido una clínica típica de síndrome coronario agudo, además puede sufrir alteraciones de la conducción por estar afectada la coronaria derecha, se habrá solucionado con calcioantagonistas verapamilo diltiazem; si vuelve a suceder puede provocarle la clinica y complicaciones típicas de un infarto.
PD: para complicarlo todo un poco más, parecen objetivarse espigas en mitad del QRS, lo que nos llevaría a hablar de fallo de sensado ventricular y caos. Un saludo.
2 meses

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