ECG 18 de Noviembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Mujer de 82 años a la que se le había puesto un marcapasos hace 15 días, viene por mareos.

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ECG

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María asuncion
María asuncion
Muchas gracias por enseñarnos , todo entendido
7 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Gracias Javier, todo claro...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Alguna duda compañeros?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
1) El marcapasos. No vemos espigas.
¿Esto significa que no funciona? No. No podemos asegurar ni una cosa ni otra. El paciente está a buena frecuencia y lo más probable es que el marcapasos se inhiba. ¿Por qué? Pues cuando ponemos un marcapasos tenemos un problema a la hora de programar la FC y depende de la patología de base.
a) Si el paciente tiene una bradicardia permanente, tenemos que programar el mp para que salte de manera permanente para que el pte tenga siempre una FC aceptable.
b) Si el paciente tiene bradicardias paroxísticas entonces tenemos un problema porque sabemos que los latidos de marcapasos son de "peor calidad" que los propios. Producen más IC, entre otras cosas. Así que condenar a que un paciente que a lo mejor se bloquea 20-30 seg al día a que todos sus latidos sean estimulados es una faena. Así que programamos el mp de "rescate". Así que, aunque este paciente esté en ritmo sinusal, podría tener perfectamente un mp VVI si lo que tiene es un bloqueo AV paroxísitico. Lo programamos a 40 lpm. De tal forma que la mayor parte del día esté en ritmo propio y solo cuando se vaya a quedar por debajo de 40 lpm veremos el mp.
2) ¿Puede haber un problema con el mp? Paciente que se le puso un MP por mareo y que recién puesto viene por mareos hay que pensar que el cable se ha soltado. Hay que hacer Rx torax. No fue este caso. Sería un canalla si os hubiera puesto este ECG para llegar a esta conclusión. Pero hay que pensarlo.
3) De la lectura de la repolarización y de los datos que os he dado (elevación persistente del ST en cara inferior con Q, sin enzimas y sin angina), entendemos que la paciente ha tenido un IAM inferior con aneurisma. ¿El IAM inferior produce bloqueo AV? Sí con mucha frecuencia, pero en una proporción elevadísima tras abrir la coronaria el Bloqueo AV desaparece, tanto es así que suelen salir de la sala de hemodinámica ya sin el cable de mp transitorio que se pone durante el bloqueo por el IAM. Luego no pega que su infarto de hace 8 años sea el que le ha bloqueado. ¿Podría haber desarrollado Bloqueo AV porque le toca por edad? Sí, pero en ese caso el mp le habría quitado esos mareos.... ¿Entonces? Entonces Maria Asunción ha vuelto a acertar... Los infartados que se marean con un ECG anodino en la conducción lo más probable es que sea una TV, y más si hace unos años del infarto. No sabemos que vieron nuestros compañeros para ponerle un mp, pero lo que esta paciente tenía eran rachas paroxísticas de TV (no había DAI).
4) Taquicardia mediada por MP. Desde luego existe, es rara, pero existe. Siempre que el mp sea bicameral (VDD o DDD). Este mp no sabemos si es mono o bicameral. Me parece bien tener esta posibilidad como DD pero por frecuencia sería de las últimas
5) Con las mierdi "p" que tiene otra opción del DD tendría que haber sido rachas de FA rápida que también pueden marear. E incluso un sd taqui-bradi. La paciente entra en FA rápida, luego se quita la arritmia y su nodo sinusal que está enfermo no salta todo lo rápido que debe y hace una pausa... No era este caso... porque si fuera así el marcapasos que le habían puesto la hubiera evitado la fase lenta (sí podrían ser mareos por FA rápida)
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias chicos por vuestras opiniones. Como es jueves resuelvo.
1) Ritmo sinusal. Os concedo que no se ve la p espectacular pero sí lo suficiente para asegurarlo. Está a 75 lpm.
2) Eje normal. Entre 0 y -30.
3) Conducción normal (PR quizá en límite como habéis dicho muchos) y QRS estrecho.
4) Voltajes normales. Quizá la p de poco voltaje.
5)Repolarización. Q en II, III y aVF y elevación de ST de 2 mm en III y aVF. Hay R en V1 que no es sumamente espectacular, pero que si se asocia a la Q inferior nos da para suponer que ha tenido un IAM posterior (ojo, nuevos estudios con Resonancia magnética nos dicen que esa R realmente no es IAM posterior sino lateral, pero como dicen los clásicos "necesitamos más estudios")

Y esto es lo mínimo que os podéis exigir todos los que leéis estos casos a diario. Una descripción de lo que veis.
Respiro y empezamos con las posibles explicaciones.
7 años
María asuncion
María asuncion
Yo voy a dar dos opciones pero porque la gente no se anima a participar, sin fe
Una: taquicardia mediada por marcapasos auto limitada
Dos: aneurisma secundario al IAM que da rachas de TV y que lo que tenga sea un DAI no un marcapasos que termina con la arritmia
7 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Vaya, es una red de agujeros grandes, pero muchas gracias.
Si este es su ECG basal desde hace 8 años, debe tener un aneurisma V y la revascularización no fue muy eficaz.
Las palpitaciones y mareos orientan a una taquiarritmia paroxística que produzca bajo gasto. La taquicardia mediada por MCP (DDD), creo que, en los modernos, ya se detecta y se autolimita, no?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestras aportaciones. Para poner "algo de red" según petición de Ray os doy algún dato clínico.
No tenemos ni puñetera idea que por qué se puso el marcapasos. Se ve en la radiografía y se palpa. Es decir, el marcapasos está puesto. Tiene una seriación enzimática normal y los ECGs sucesivos no cambian nada con respecto al que veis. La paciente asegura que no ha vuelto a tener angina desde que hace 8 años le hicieron un cateterismo.
Ha ingresado con TA normal, no ha habido cambios de medicaciones reciente. Los mareos son muy importantes, sin síncope. Nota palpitaciones autolimitadas en 5-10 minutos.

Ale,...
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.
Las ondas Ps se ven un poco mal, pero bueno ritmo sinusal a 72 lpm, no veo espigas de marcapasos, regular, respecto al eje si parece que en II es isoelectrico y quizas esté a -30 y Si en II fuera claramente negativo seria un HBAI
PR en V1 parece algo más de 5 cuadraditos luego me parece prolongado BAV 1 grado, QRS estrecho, viendo las Qs en II y no ver Rs en III y aVF me hace pensar en un infarto inferior antiguo o no agudo al menos, la progresión de las Rs es precoz como señala maria asuncion puede ser hipertrofia de VD.
El ST está elevado en II, III y aVF, y además es en cara inferior donde tiene Qs, luego preguntaría si le duele, si es diabético, la exploraría y demás. QT normal.
Luego las causas de su mareo puede que sea isquémico, como única manifestación de un SCA, pero es raro así que no se.
Un saludo
7 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Bueno, ver sólo un ECG es como "saltar sin red" y los datos de hoy me despistan bastante.

Está rítmico a 75 lpm; ÂQRS PF -10º; QS y elevación de ST de 1 mm en cara inferior, con imagen especular en cara lat alta (I y aVL) y R en precordiales dchas. Todo sugestivo de infarto inferior evolucionado por afectación de CD, que justificaría un BAV completo como indicación del MCP.

El MCP no lo veo, si la indicación es BAV debe ser un DDD (al menos un VDD), no hay complejos V estimulados, son todos intrínsecos. Las P las veo peor, algunas parecen sinusales y otras más aplanadas, lo lógico es que estén ahí y sea un ritmo sinusal. Más raro sería que algunas P fueran estimuladas (DDD) y la espícula estuviera oculta por filtros (a 75 x' y encajando con el RS, no lo creo).

Un último disparate: La muesca al final del QRS debe ser un trastorno de conducción intraV por la cicatriz del IM, más raro sería una P retrógrada en una taquicardia intranodal (esto es "sin red").

Desde luego, la causa de los mareos se me escapa...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, usegij, bienvenido de nuevo. Gracias por participar con nosotros.
Muy interesante vuestras opiniones. ¿Más opiniones?
7 años
usegij
usegij
Ritmo sinusal a unos 75 lpm. Eje entre 0 y -30º, podría decirse que está algo desviado a la izquierda. PR al límite, mide unos 200 mseg. QRS estrechos, llama la atención la progresión precoz de R en precordiales. Esto, unido a las ondas Q en cara inferior (sobre todo en III y aVF), me harían pensar en un IAM inferoposterior previo con necrosis transmural, por una CD totalmente ocluida.
Me gusta la idea de María Asunción: la paciente hizo un BAVC secundario a su infarto, con un ritmo de escape infrahisiano demasiado lento, que no se resolvió tras la revascularización de la CD (o directamente se optó por no revascularizar a la paciente) y necesitó la colocación de un marcapasos definitivo. Para explicar esos mareos, se me ocurren varias cosas:
- Que el marcapasos no esté funcionando bien, y se hayan producido bradicardias severas sintomáticas. Habría que interrogar al MP.
- Que el MP se programase en modo VVI porque inicialmente no se objetivó actividad auricular, y que ahora con una actividad auricular conservada, se estuviese produciendo contracción auricular contra unas válvulas AV cerradas. Esta situación sería responsable de cambios hemodinámicos, con episodios de hipotensión sintomáticos en el caso de esta paciente (Sd. del marcapasos)

Llaman la atención también las elevaciones de ST en III y aVF. Si seguimos considerando que la paciente tuvo un infarto previo, y aunque no sé cuando ocurrió, sería interesante hacer un ecocardio para descartar un aneurisma ventricular. Esto ya se me escapa... ¿podría ser responsable de la clínica de la paciente?

Un saludo!
7 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 75lpm
eje QRS -30 en este caso dx dif HAI, HVI y cicatriz inferior, me quedo con esta última , las q de la cara inferior indican infarto inferior antiguo.
PR 0.20 se ven bien en V1.
QRS estrecho me llama la atención que hay una transición muy precoz en V2 que podría indicar hipertrofia de VD pero luego no persiste la S hasta V6por lo que no creo que sea por eso así que será una destrorrotacion
No veo la causa de porque le pusieron un marcapasos a no ser que con el infarto inferior hiciese un bloqueo AV que no fuera transitorio y ahora se haya resuelto, no se sí eso puede ocurrir después de revascularizar
Conclusión: inferior antiguo que deja una cicatriz que condiciona la desviación del eje a la izquierda.
Pienso que tiene que haber algo mas que tal vez justifique ese mareo que describe la paciente pero no lo veo
7 años

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