ECG 22 Febrero 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 días

Paciente portador de marcapasos bicameral desde hace un mes. No ha vuelto a tener síncope. Acude a su primera revisión del marcapasos.

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ECG

 

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Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Ritmo no sinusal(aunque parece ver una onda p en el 10• latido),estimulación auricular y ventricular mediado por MP bicameral por las dos espigas que se ven (excepto 10•)a una frecuencia de 60 .Se observa según la valoración TBC que hay caos al verse espiga dentro del qrs,probablemente por cables desplazados(haríamos rx tórax),se le derivaría a electrofisiologia para valorar y corregir,un saludo.
2 horas 42 minutos
Maite
Maite
Buenas tardes.
No veo ritmo auricular, excepto una p antes del 10º latido. Diría que está en FA. Hay dos espigas de MCP por complejo QRS, una justo antes del complejo, y la otra en mitad del QRS, excepto en el 10º latido, el único precedido por una p. Pienso que el cable que debería estimular aurícula se ha movido y estimula el ventrículo en vez de la aurícula. Como está en FA y no detecta p, salta. Por otro lado, en el cable ventricular tiene un fallo de sensado, no reconoce el QRS que se ha iniciado por el cable auricular y salta. El paciente no ha tenido nuevos síncopes porque va a buena frecuencia (unos 65 lpm). Habría que hacer una rx de manera urgente.
Saludos y buena semana
ayer
Maria
Maria
Este paciente lleva un MCP bicameral en principio con doble función de estimulación, ya que podemos apreciar dos espículas en el trazado.
Depende la patología que ha ocasionado la necesidad de MCP habrá o no la función de inhibición con el sensado, pero al haber al menos una espícula en todos los QRS, o no tiene esa función o no hay ondas que sensar.
Después de la primera espícula vemos un QRS, es decir, estimulación sobre el ventrículo, y no sobre la aurícula, que sería lo que esperaríamos. Este fenómeno quizás pueda ser debido o bien porque el electrodo no está bien situado y estimula el ventrículo o bien porque no recibe el estimulo que debiera de la aurícula y se dispara al ritmo marcado. Y la segunda espícula cae en medio del QRS alterando morfología, por lo que el electrodo estimula a su vez sobre el ventrículo, seguramente respondiendo al estímulo producido por la primera espícula. No parece que sea una falta de captura.
El ritmo de base impresiona de FA, sin claras ondas P, por lo que un ritmo basado en el sensado de las ondas P en este caso no sería lo adecuado. El paciente no ha presentado síntomas debido al ritmo mínimo marcado por el marcapasos. Habría que conocer el motivo que propició el implante del MCP y revalorar la situación, ya que la falta de estimulación de la aurícula podría empeorar la función cardiaca.
ayer
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola buenas!
Hoy voy a escribir un poco más desordenado porque voy a ir organizando mis pensamientos mientras escribo. Espero que me disculpéis...

De entrada nuestro paciente tiene un MP bicameral así que espero encontrarme una espiga de estimulación auricular, captura y tras un periodo de unos 200 mseg otra de estimulación ventricular con su captura consiguiente si estamos en DDD. También me imagino ver una P y luego tras un periodo de otra vez unos 200 mseg una espiga con su captura ventricular si nos ponemos en VDD. Eso es lo que me imagino con sus variantes de cuando aparecen estimulaciones propias auriculares o ventriculares del paciente que silencian el MP.

Ahora lo que veo: Actividad auricular: Indeterminable, no me parece ver organización de la aurícula ergo estamos en FA. Primer fallo el sensado de esta arritmia. Si el marcapasos sabe que está en FA silencia la aurícula y espera a ver la respuesta ventricular de la arritmia y actuar si tenemos una FC por debajo del rango programado. Aquí tenemos una primera estimulación ultrapróxima al complejo que forma una especie de delta en la que no hay PR. Supongo que se ha caído el cable auricular y está en la unión auriculoventricular. Paradójicamente el cable de la aurícula dispara la estimulación de los ventrículos como si a consecuencia de haberse movido o clavado en alguna parte hubiese montado su propia vía accesoria. Anatómicamente no se si esto es posible pero en mi cabeza suena plausible.

Actividad ventricular: Siempre se dispara una segunda espiga tras la estimulación auricular que nos ha activado al ventrículo y nos caen espigas del cable ventricular en medio del QRS. Me parece muy chungo y peligroso porque en cualquier momento se nos puede convertir en una FV pero de momento y por suerte está sosteniendo a nuestro paciente a una FC que le mantiene asintomático.

TBC: Caos por las espigas en medio de los QRS.

Plan: Revisar la colocación y la programación del aparato o dicho de otro modo llevarlo al servicio técnico.... urgentemente!!

Saludos a todos!
ayer
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días.
Yo diría que el electrodo ventricular está estimulando correctamente con un periodo VV a 60, con los QRS negativos en cara inferior y V1. El electrodo auricular es el que estimula en medio del QRS, aunque parece que sensa bien en aurícula, pues se inhibe en el 10º complejo ante lo que parece una onda P propia y la espiga ventricular le sigue adelantandose un poco. Según la regla TBC tendríamos Caos, funciona mal, pero no sé cuál es la explicación de porqué hace eso.
ayer
juan maria rubio
juan maria rubio
el marcapaso creo que esta estimulando la auricula y el ventriculo
cuando aparece la onda p
no hay espiga
aunque la segunda espiga cae a veces en mitad del qrs,
no tengo ni idea de que le pasa a este marcapasos
ayer
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenos días
Mi impresión primera al ver el trazado con la doble espícula al inicio del QRS, con la segunda ya metida en el complejo, es que se trataba de una estimulación biventricular por un resincronizador. Pero el enunciado habla de que no ha vuelto a tener síncope tras un mes del dispositivo por lo que deduzco que el motivo del mismo ha sido bradicardia y no una IC avanzada con BCRI. Por otra parte esas 2 espículas tan juntas una de otra y justo al inicio del QRS no me parecen propias de una disfunción de MP. Yo también estoy un poco perdida en este caso.
2 días
Javier Omar
Javier Omar
Buenos días,

Descripción del ecg: Nos encontramos ante un ecg de un paciente con marcapasos donde encontramos dos espigas. La primera tendría que despolarizar la auricula y la segunda los ventriculos. La frecuencia con la que se disparan las espigas el cable "auricular" es de 70lpm y el intervalo entre esta y las espigas ventriculares es de 80 ms. Tras la primera espicula se supone que tendría que haber una onda p, sin embargo lo que encontramos es el inicio del qRs ancho y de morfología de bloqueo de rama izquierda, por tanto a priori se nos podría pasar por la cabeza el escenario de que este cable se haya desplazado de la auricula y colocado en el ventrículo, otra opción que podría explicar este fenómeno seria una vía accesoria. Ahora vamos con la segunda espicula, esta aparece en medio del qRs y si tengo entendido bien, la segunda espicula nos produce si el pr nos alarga es decir si detecta que hay despolarización ventricular la espicula ventricular nos produce, por tanto en este caso aunque vemos que hay despolarización ventricular la segunda espicula si se está generando por tanto significa que el cable ventricular no esta en el ventrículo. ¿Donde está entonces?.

Juicio dx. Mi sospecha es que se hayan colocado los cables al revés, es decir que el cable que debería ir en la auricula está en el ventrículo y el que está en el ventrículo esta en la auricula. El paciente nose síncopa porque tiene un latido ventricular a 70 aunque probablemente esté perdiendo gasto cardíaco porque la contracción auricular se produce en medio del qRs con las válvulas av cerradas.
2 días
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra
Buenas tardes a todos. Un ECG para Electrofisiólogos. Difícil saber porqué hay 2 espigas por QRS para el que no es experto. Yo diría que no hay actividad auricular, puede estar fibrilado, y el marcapasos parece estar en modo VVI porque no hay espiga auricular y si espiga ventricular precediendo a cada QRS a una FC de alrededor de 64lx'. No me explico la segunda espiga que cae sobre el QRS, podría ser falta de sensado del canal ventricular? También como dice Ceferino, podría haberse desplazado el cateter auricular y estar estimulando en ventrículo en período refractario absoluto. Para mí es un misterio y espero con ansias la solución de este intrincado ECG. Gracias por permitirme participar. Cordial saludo a todos desde Quilmes, Argentina.
2 días
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Disculpas, me he liado al editar el comentario y al final se emiten dos parecidos. El que quise enviar como definitivo es el primero -en el que no contemplo fallo de sensado-.
Mil perdones.
2 días
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar estimulación ventricular mediada por MCP a unos 64 l.p.m. Yo no consigo detectar actividad auricular organizada (ni propia ni estimulada por MCP) salvo quizá previamente al 10º QRS donde parece distinguirse una deflexión positiva que podría ser una onda P (la veo en la tira de ritmo y -alineada con ésta- también en derivaciones V4 y V5) y este 10 latido es distinto al resto tanto morfológicamente como porque es el único sobre el que "no cae una espiga". El paciente no presenta sincope porque hay una actividad ventricular regular a una buena frecuencia cardiaca pero el MCP debe ser modificado en esta primera revisión puesto que -salvo en ese 10º latido- hay una espiga en la mitad del resto de QRS, hay un fallo de sensado, hay caos si aplicamos herramienta diagnostica TBC. Por lo demás parece que hay onda U visible en las derivaciones precordiales derechas y como en todos los registros electrocardiográficos de portadores de MCP el QRS es ancho, los voltajes no son valorables como tampoco la repolarización.
Este funcionamiento del MCP a corto plazo soluciona el problema sincopal del paciente pero a costa de una gran asincronía ventricular (el QRS es anchísimo) que a buen seguro acarrearía consecuencias no deseables.
No sé muy bien como explicarme esta situación pero sabemos que es un MCP bicameral y yo diría que en concreto DDD para tratar tanto un BAV como disfunción sinusal. Bueno pues si esto fuera así.... ¿puede que el cable auricular se haya deslizado al ventrículo y en esta cavidad estimula porque no detecta actividad eléctrica propia y el cable ventricular tiene un fallo de sensado por lo que estimula a un ventrículo que ya ha comenzado su despolarización mediada por el cable mal posicionado en ventrículo, produciendo así una suerte de fusión de latidos estimulados por marcapasos ?. La patología del Nódulo del Seno explicaría ese silencio auricular y también explicaría que si en un momento concreto el NS consigue generar una actividad que sí despolariza las aurículas (una onda P) veamos un QRS mas estrecho y sin dos espigas.
No sé si en la vida real esta hipótesis es posible, pero esto es uno de los muchos encantos de CardioTeca: por muy grande que sea un dispararte nadie sale herido, ningún paciente dañado y aprendemos tanto cuando el Dr Higueras lo corrige.
Un saludo y muchas gracias.
2 días
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar estimulación ventricular mediada por MCP a unos 64 l.p.m. Yo no consigo detectar actividad auricular organizada (ni propia ni estimulada por MCP) salvo quizá previamente al 10º QRS donde parece distinguirse una deflexión positiva que podría ser una onda P propia (la veo en la tira de ritmo y -alineada con ésta- también en derivaciones V4 y V5) y este 10º latido es distinto al resto morfológicamente porque es el único sobre el que "no cae una espiga en medio del QRS".
El paciente no presenta sincope porque hay una actividad ventricular regular a una buena frecuencia cardiaca pero el MCP debe ser modificado en esta primera revisión puesto que -salvo en ese 10º latido- hay una espiga en la mitad del resto de QRS, aparentemente hay un fallo de sensado, hay caos si aplicamos herramienta diagnostica TBC. Por lo demás parece que hay onda U visible en las derivaciones precordiales derechas y como en todos los registros electrocardiográficos de portadores de MCP el QRS es ancho, los voltajes no son valorables como tampoco la repolarización.
Este funcionamiento del MCP a corto plazo soluciona el problema sincopal del paciente pero a costa de una gran asincronía ventricular (el QRS es anchísimo) que a buen seguro acarrearía consecuencias no deseables.
No sé muy bien como explicarme esta situación pero sabemos que es un MCP bicameral y yo diría que en concreto DDD para tratar tanto un BAV como disfunción sinusal. Bueno pues si esto fuera así.... ¿puede que el cable auricular se haya deslizado al ventrículo y en esta cavidad estimula porque no detecta actividad eléctrica propia y el cable ventricular situado en otra zona del ventrículo tampoco detecta actividad propia por lo que estimula a un ventrículo que ya ha comenzado su despolarización mediada por el cable mal posicionado en esta cavidad....produciendo así una suerte de fusión de latidos estimulados por marcapasos ?. La patología del Nódulo del Seno explicaría ese silencio auricular y también explicaría que si en un momento concreto el NS consigue generar una actividad que sí despolariza las aurículas (una onda P) veamos un QRS mas estrecho y sin dos espigas como ocurre en el 10º latido.
No sé si en la vida real esta hipótesis es posible, pero es uno de los muchos encantos de CardioTeca: por muy grande que sea un dispararte nadie sale herido, ningún paciente dañado y sin embargo ¡aprendemos tanto cuando el Dr Higueras lo corrige!
Muchas gracias y un saludo.
2 días
Fco. Javier Ortega Rios
Fco. Javier Ortega Rios
Siguiendo la regla TBC, no hay taquicardia con espigas ni bradicardia sin ellas, pero parece existir caos, porque no toda espiga auricular se sigue de P y no toda espiga ventricular se sigue de QRS ?
2 días
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Registro en el que se objetiva estimulación mediada por marcapasos bicameral a 60 lpm. Si aplicamos el algoritmo para descartar disfunción del marcapasos, no observamos taquicardia con espiga, ni bradicardia sin espigas, pero sí caos, ya que la primera espiga que debería estimular la aurícula cae justo delante del QRS y la espiga que debería estimular el ventrículo aparece a menudo en mitad del QRS, así que parece caótico.
Plan: le haría una placa de tórax para ver los cables y lo derivaría al hospital. Un saludo.
3 días

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