ECG 1 Febrero 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Paciente de 86 años. Obeso mórbido. Desde 2018 porta un marcapasos bicameral por BAV tipo mobitz II. Acude por su primer episodio de Insuficiencia cardiaca. Su primer ECG es el siguiente (no aparece V6… por un fallo en un cardiólogo de un gran hospital cuando escaneó la imagen ;-)

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ECG

 

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Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora unos comentarios sobre los vuestros, para tratar de mejorar, como siempre

-"No hay Taquicardia con espigas, ni Bradicardia sin espigas, ni Caos por lo que podemos concluir que el MCP funciona correctamente" Correcto

-"Mi hipótesis es que han acaecido dos eventos importantes que probablemente tengan que ver con la aparición del primer episodio de Insuficiencia Cardiaca: A)el paciente ha caído en FA y el MCP -que intuyo que es DDD- cambia automáticamente a modo VVI y el BAV tipo Mobitz II ha progresado a BAV completo, motivo también para el cambio a modo VV" Correcto

-"Ritmo de marcapasos a 60 pm con morfología de rama izqda" Ritmo de marcapasos está prohibido decirlo en esta página. ¿Por qué? Porque si dices eso te puedes olvidar de diagnosticar la fibrilación auricular de este paciente y no anticoagularlo, por ejemplo. Los portadores de marcapasos también son hijos de Dios y merecen que nos esforcemos en decir su ritmo. Un portador de mp puede tener a grandes rasgos:1) ritmo sinusal/FA/Fluter y estimulación ventricular mediado por marcapasos. 2)ritmo sinusal/FA/Fluter y conducción ventricular propia -cuando el mp no estimula el ventrículo porque no hace falta-, 3) estimulación auricular mediada por marcapasos con conducción ventricular propia 4)estimulación auricular y ventricular mediada por marcapasos. En este caso: FA con estimulación ventricular mediado por marcapasos

-"Ritmo sinusal a 60 lpm (actividad auricular poco expresiva pero de V1 a V3 sí que se distingue)." Ya he explicado que realmente eso que ves es una onda U (y demostrado con la lectura del marcapasos)

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí os subo el chequeo. Como veis en la foto que os subo-para los que entendáis esto del chequeo del marcapasos- por cada VP (ventricular pacing) hay un montón de AS (atrial sensing). O lo que es lo mismo hay un montón de actividad auricular por cada QRS y no una sola onda P. Esa actividad auricular sensada además es muy caótica… así que lo hemos diagnosticado de FA, que probablemetne fue la causa de su insuficiencia cardiaca.

Para los que no habéis visto jamás un aparato de chequear un marcapasos y no lo vayáis a ver... simplemente quedaros que con esa foto hemos demostrado nuestra sospecha inicial que es que el paciente ha pasado a FA...
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Volviendo al caso de esta semana todo el mundo ve las espigas del marcapasos, ¿verdad?

A la vista de este ECg la duda es si el paciente está en sinusal y ha sido programado con un PR muy largo (corchete azul), o si es una FA y eso que parece una onda p realmente es una onda U. Si uno mide la distancia entre la “supuesta onda p” y el QRs es siempre la misma… pero es que también sería la misma si eso fuera una onda U. La posibilidad de que un AV (el PR de los marcapasos) esté programado con más de 300 ms es mu poco, porque al final, si el Pr es muy largo tampoco conseguimos una situación hemodinámica buena, y mucho más si con ese “alargue” no conseguimos conducción ventricular propia. Así que eso es altamente sospechoso de ser una FA… y ya no queda más que chequear el marcapasos que nos diga si es está programado así o no.
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Sin que sirva de precedente y por una actualización informática que nos va a dejar mañana la página un poco "fuera de juego" resuelvo el ECG hoy. Para la gente nueva que os estáis apuntado os recuerdo que la dinámica habitual es poner el ECG los lunes y resolverlo los jueves y dejar hasta el viernes para dudas.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/…

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/…
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días.
ECG bien calibrado.
FA con respuesta ventricular mediada por marcapasos VVI normofuncionante.
No veo ningún qrs que no venga precedido de una espiga de marcapasos y dado que antes tenía un motbiz 2 tendríamos que ver también una actividad auricular organizada aunque no siempre seguirá por los ventrículos. A
sí que ceo que el paciente está en IC por haber entrado en FA bloqueada y la solución puede que sea revertir la FA si se puede o jugar con la FC del marcapasos que ya no puede seguir a la aurícula para que garantice un gasto más eficaz.
Por otro lado nunca hay q descartar que no esté haciendo un infarto silente, que años y factores de riesgo tiene y con el ecg que vemos puede quedar tapado.

Un saludo
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Nada... que no hay manera de que en el texto aparezca A...y ....B. Lo dejo por imposible.
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Nota: el emoticono que aparece en el comentario debería ser un ""....no tengo ni idea qué he hecho para que haya aparecido ese intruso. Mis disculpas.
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Se nos presenta un ECG con sólo 11 derivaciones visibles (pero creo que este detalle no produce en este caso perdida de información sustancial) realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo (gráficos rectangulares de la izquierda del papel) en el que podemos observar un Ritmo Ventricular estimulado por MCP a 60 lpm y en el que no se detecta actividad auricular. No hay Taquicardia con espigas, ni Bradicardia sin espigas, ni Caos por lo que podemos concluir que el MCP funciona correctamente. Intervalo QRS ancho como corresponde a un ritmo ventricular estimulado por MCP, voltajes y repolarización no valorables por esta misma razón. Creo advertir presencia de onda U mas visible en precordiales.
Y tras la descripción del trazado corresponde la interpretación. A mi me parece importante ese silencio auricular puesto que este hallazgo no es infrecuente -el Dr Higueras me corregirá si estoy cometiendo un error- en la FA bloqueada. Mi hipótesis es que han acaecido dos eventos importantes que probablemente tengan que ver con la aparición del primer episodio de Insuficiencia Cardiaca: A)el paciente ha caído en FA y el MCP -que intuyo que es DDD- cambia automáticamente a modo VVI y el BAV tipo Mobitz II ha progresado a BAV completo, motivo también para el cambio a modo VVI. Se podría también pensar que el BAV completo lo produciría de facto el cambio a modo VVI pero precisamente el silencio auricular junto a la ausencia de latidos de fusión me inclinan a descartar esta posibilidad.
Un saludo y muchas gracias.
3 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Yo también me inclino por FA bloqueada con ritmo ventricular de mp que ha pasado a modo VVI con periodo VV a 60. Según la regla TBC normofuncionante. Las dudas: que una FA de corta evolución tenga los voltajes tan bajos y por otro lado, las ondas que vemos en las derivaciones con T más positivas que pueden simular un ritmo sinusal.
3 meses
Carlos Real
Carlos Real
Hay división de opiniones y yo tengo las mismas dudas que el resto de compañeros que han comentado. La duda es el ritmo de base.
Mi opinión es que no se diferencian ondas “p” ya que el paciente ha caído en fibrilación auricular, de tal manera que el marcapasos ha cambiado a modo VVI y la pérdida de la aportación auricular al gasto cardíaco le haya podido meter en insuficiencia cardíaca.
No obstante, es cierto que hay unas ondas detrás de algunos QRS que podrían ser ondas p. Me parecería raro que eso fuesen realmente ondas p, ya que en ese caso el cable auricular las estaría sensando adecuadamente (no se ve ninguna espiga auricular, y por tanto sabemos que se está inhibiendo), y no tiene mucho sentido que sense la p pero no produzca una estimulación secuencial ventricular con un intervalo AV razonable. Por ello me inclino por la primera opción. Una cosa que nos podría ayudar (siempre lo hago en estos casos) sería poner el ECG en doble voltaje para ver mejor esas supuestas ondas “p” y descartar que sean realmente sinusales.
Un abrazo!
3 meses
CALIGULA
CALIGULA
Ritmo de marcapasos a 60 pm con morfología de rama izqda
3 meses
Antonio
Antonio
Ritmo de marcapasos a 60 lpm, morfología del QRS de bloqueo de rama izquierda. No tengo muy claro la existencia de ondas P, aunque en V1-V3 se puede observar detrás de la onda T una onda positiva, que podría corresponder a onda P, si es así, existe un periodo muy amplio entre esa onda P y la espiga del marcapasos que inicia el QRS, comportándose como un bloqueo completo, lo cual haría que entrara en insuficiencia cardiaca. La otra opción es que si eso no es actividad auricular visible, es que haya entrado en FA, por lo que se pierde el componente auricular en el llenado ventricular, lo cual dado el antecedente de obesidad mórbida y la edad del paciente, eso podría meterlo en insuficiencia cardiaca.
3 meses
Maria
Maria
No se aprecia actividad auricular. Seguramente debido a una fibrilación auricular (FA), con un ritmo regular ventricular de marcapasos, la cual podría haber desencadenado el episodio de insuficiencia cardiaca en el paciente del caso. Los QRS anchos con morfología de bloqueo de rama izquierda son característicos de los marcapasos que estimulan en el haz derecho, por lo que podría ser normal siempre que esta fuera la configuración del mismo.
Al haber repercusión sintomática en el paciente, habría que plantearse si la causa es efectivamente la FA y por lo tanto revertirla, teniendo en cuenta el período desde que empezó la sintomatología prestando especial interés al riesgo de tromboembolia.
3 meses
APRILIA
APRILIA
Calibración correcta. Ritmo: No se ve actividad auricular, probable fibrilación auricular. Estimulación ventricular mediada por marcapasos funcionando en modo VVI a 60 lpm. La morfología de los complejos es la habitual cuando el electrodo está en el ventrículo derecho. Probablemente la causa de la insuficiencia cardiaca sea la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular.
3 meses
Cristina
Cristina
Buenos dias a tod@s :
-ritmo auricular no sinusal sugestivo de fibrilacion auricular de "grano fino" (de las que no se ve).
-ritmo ventricular mediado por estimulación de MPS en modo VVI a unos 60lpm, con morfología de BRI y complejo muy ancho ( unos 200ms)
ID.
El paciente ha entrado en FA y el MPS ha cambiado de modo para no seguir a la auricula. Por la anchura de los complejos se puede deducir que tenga ya una disfunción ventricular con una FEVI tocada,o que tome fármacos que afecten al QRS.
En resumen la entrada en FA le produce asincronia AV , le impide tener esa patada auricular que termina de rellenar el ventrículo, y entra en insuficiencia cardiaca . ¡Recordar anticoagularlo.!
Según el tamaño de su aurícula valorar cardioversión una vez esté correctamente anticoagulado.
3 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenos dias
Veo una fibrilación auricular con estimulación ventricular por MP en régimen de mando a 60 lpm. Si previamente estaba en ritmo sinusal, la caída en Fa ha podido propiciar el cuadro actual de IC.
3 meses
Juan Perich
Juan Perich
Ritmo sinusal a 60 lpm (actividad auricular poco expresiva pero de V1 a V3 sí que se distingue). BAV completo (no impresiona de que el marcapasos esté leyendo las ondas P, el PR es superior a 400ms, muy por encima del programable en la mayoría de los dispositivos, incluso con la función search AV). Estimulación ventricular mediada por marcapasos con morfología de bloqueo de rama izquierda. Apuntaría a la pérdida de sincronía AV como la causa de la clínica del paciente.
3 meses
Fernando D. Soto Perez
Fernando D. Soto Perez
A mi parecer no veo ondas P. En algunas derivaciones ondas que se pueden confundir con P, pero el voltaje no es igual incluso en la misma derivación. Consideró se trata de ritmo no sinusal, la estimación ventricular por marcapaso en todos los complejos QRS de este trazo, con FC 60 lpm. Por lo cual sospecho el paciente cursa con FA y el marcapaso hizo cambio de modo a VVI. Lo cual fue la causa de la descompensación
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
detras de la espiga del mp hay un qrs que a efectos practicos es lo que importa creo yo, y a respuesta ventricular es adecuada, yo haría troponinas y buscaria un desencadenante de la ic
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
El ECG muestra un ritmo sinusal (aparecen varias ondas p tras el QRS) a 60 lpm pero disociado de la actividad ventricular, ya que tenemos estimulación ventricular mediada por marcapasos bicameral secuencial (VDD o DDD). En principio, no parece una urgencia, si aplicamos el algoritmo TBC para comprobar el buen funcionamiento del marcapasos: no hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas, ni caos, además de QRS anchos con imagen de bloqueo completo de rama izquierda. Eso sí, parece que el paciente ha caído en un bloqueo completo, 3º grado y hay un fallo de sensado auricular porque las ondas p no son seguidas de espiga ventricular, cuando ya se debería haber agotado el contador AV, aunque antes de que se agote el contador VV sí tenemos estimulación ventricular a 60 lpm. Un saludo.
3 meses

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