ECG 4 Enero 2021

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente varón de 79 años. Hace 6 meses se le implantó una TAVI y un marcapasos bicameral por bloqueo AV intermitente post implante de la v. aórtica. La fracción de eyección al alta era de 40%. Acude ahora por insuficiencia cardiaca. Su ECG muestra lo siguiente.

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ECG


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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis opiniones sobre las vuestras, sin ánimo de molestar a nadie.

-"No hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas, no hay caos (todas las espigas visibles se siguen de QRS, la distancia espigas-QRS es siempre la misma y no hay espigas que "caigan" en mitad del QRS-T). Por tanto MCP normofuncionante." Con tanto rollo se me ha olvidado decir que el marcapasos funciona bien. No hay fallos de sensado ni de captura. Nuestra regla aquí falla un poco. Este marcapasos tiene un problema, o mejor dicho, la programación de este mp tiene un problema... Está haciendo una taquicardia -fluter auricular- y lo está siguiendo,... aunque no cumple el criterio de 120 lpm que nosotros pusimos porque es el que nos deja más diagnósticos correctos... pero a veces cuando el fluter es lento pasan estas cosas. Si no te das cuenta de que tiene un fluter -el mp funciona bien pero hay que reprogramarlo para que no meta a l paciente en insuficiencia cardiaca diciéndole que pase a VVI en cuanto note una subida de FC cercana a 100 lpm- pero si no te das cuenta de que tiene un fluter... ¡¡¡¡no lo anticoagulas!!! y el paciente puede ir a la unidad de ictus la próxima vez que venga a la urgencia

-"A mí me parece es un DDD (el enunciado del caso desvela que es bicameral) pero funcionando en modo VVI (el cable auricular detecta -"sensa"- que las auriculas laten a una frecuencia elevada que sobrepasa el umbral al que está programado el dispositivo y "desvincula" la frecuencia ventricular de la auricular cambiando a modo VVI). " Ya ves que no. El verdadero funcionamiento VVI es el que os he subido en la entrada anterior.

-" Se observa "ondas F" de flutter atrial típico - común. Estimulación ventricular a 80 lpm. Se nota que el electrodo auricular no sensa la actividad de la AD (felizmente!). En este caso se tendría que poner temporalmente el marcapaso en VVI (ya que es bicameral) y tratar de restaurar el ritmo sinusal de preferencia con cardioversión eléctrica de baja energía inicialmente." Correctísimo.

"Con una fracción de eyección intermedia al alta , ahora ha perdido la patada auricular y entra en insuficiencia cardiaca... , luego deberíamos intentar control del ritmo tras anticoagular adecuadamente al paciente ( valorar cardioversión programada salvo inestabilidad hemodinámica ) y mientras tanto dejar el MPS sordo a la auricula y tratar la insuficiencia cardiaca." Correctísimo. Yo lo llamo cegar (en vez de dejar sordo al mp,... pero el concepto es el mismo)

-"si el MPS siguiera a la aurícula iría a la frecuencia máxima que tenga programado . El nodo AV no sirve para control de frecuencia al estar bypaseado por el propio MPS ." Espero haberte explicado porqué no está disociado este marcapasos -rara vez al pasar a VVI se ponen a 90-100 lpm. Normalmente pasan a 50-60 lpm. De todas formas añades al debate un punto crítico... para el ECG de la semana que viene. Permanezcan atentos a sus pantallas...

-"ritmo de estimulacion ventricular por marcapaso (espiga en V4), pero no evidencio ritmo sinusal (en V1 parece haber onda P, pero no posee sincronia con en QRS estimulado), e" Te he leído todo tu comentario y sé que no es tu intención... pero aquí está prohibido decir ritmo de marcapasos... estos pacientes son hijos de Dios también y hay que empezar por el principio. "Fluter auricular -o taquicardia supraventricular si no estás seguro, o incluso "ritmo auricular no sinusal rápido =taquicardia auricular" seguido con estimulación ventricular mediado por un marcapasos (secuencial si te atreves a decirlo y si no vale con lo que hay antes de este paréntesis).

-"ectopico ventricular (primer latido del DII largo)" No me quería meter aquí por no liar a la gente mucho, porque es intrascendente... pero te aclaro la duda. ¿Cómo son los extrasístoles o latidos ectópicos ventriculares? Latidos de QRS ancho, o por lo menos diferentes al os latidos normales, que esto sí que lo cumple... pero que se tienen que adelantar. El extrasístole es un latido que se adelanta a lo que le toca. si tienes alma de extrasístole pero eres vago y quieres salir después de lo que le toca a un latido normal... nunca te veremos porque tras el latido normal viene un período refractario que impedirá que tu estímulo difunda por el ventrículo. Así que un EV siempre se tiene que adelantar, tiene que tener un RR menor al RR normal que esté habiendo. Bien, si te fijas el RR más frecuente aquí es de algo más de 3 cuadrados grandes para dar una frecuencia cardiaca de 80-90 lpm. Si te fijas en D1 se ven 4 cuadrados antes de ese primer latido y no se ve el latido anterior... así que adelantarse no se ha adelantado... ¿Qué ha ocurrido? Realmente se ha retrasado y ha ocurrido una fusión, un latido mezcla del mp con el QRS propio del paciente y por eso es raro. No tiene trascendencia.

Y creo que nada más.
Feliz año a todos
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora vamos al ECG de esta semana.
Para el ritmo tenemos un problema, vemos una actividad auricular delante de los QRS a una distancia inconstante de los mismos. La morfología también es rara, tipo onda de fluter.

Si me fijo en V4-6 veo la espiga del marcapasos. Si cojo cualquier latido de V6 donde veo la espiga, por ejemplo el penúltimo QRS y ahora tiro para abajo a la tira de ritmo en vertical veo que en la tira de ritmo no veo las espigas, pero sé que están ahí, porque en un ECG de 12 derivaciones más tira de ritmo, cada latido en vertical es el mismo visto por diferentes derivaciones. Así que si el penúltimo latido de V6 tenía espiga, el penúltimo latido de la tira de ritmo la tiene, aunque no la vea y como los latidos (QRS) de la tira de ritmo son iguales a ese penúltimo, sé que los latidos de la tira de ritmo también tiene espigas. Y ahora puedo irme al principio de la tira de ritmo, por ejemplo el segundo QRS que se ve entero y que es igual a ese penúltimo. Ahora hago lo controrio, si el segundo latido de la tira de ritmo sé qeu tiene espiga, porque es igual que el penúlitmo, todos los QRS que estén encima en vertical, también lo tienen, así que sé que en DI, DII y DII también está estimulando el marcapasos.

¿Y por qué estimula el marcapasos poniendo casi a 100 lpm al paciente? Bien, se trata de un marcapasos bicameral al que hemos programado diciéndole "tú sigue a las aurículas -el mp no sabe si la electricidad que pasa por la aurícula es sinusal o fluter- siempre... salvo que las aurículas pasen de una velocidad X -que yo elijo, generalmente 120-130 lpm-". Este fluter está yendo muy rápido -las aurículas- y el marcapasos lo sigue, bloqueando las aurículas necesarias para mantener la frecuencia límite alta que yo le he programado. Ve una onda f, la sigue y estimula un ventrículo. Ve otra onda F muy rápida (las F aquí están yendo a más de 200 lpm) y no la sigue porque incumpliría la orden de no pasar de 120 lpm, ve otra y tampoco la sigue... y la siguiente vuelve a entrar en rango y la sigue y estimula de nuevo. Para demostrar que estamos ante un fluter y que todo el mundo lo vea bien, lo que se hizo fue poner el marcapasos en modo VVI (decirle que deje de seguir las aurículas) y el resultado es el que podéis ver.

Así que la explicación de este ECG, lo que habría que poner en el informe es: fluter auricular común seguido por un marcapasos bicameral.

Y sí, es la causa de su IC. A las E. aórticas las taquicardias les sienta como un tiro. Y más si tienes disfunción ventricular izquierda.

Respiro y comienzo con mis consejos para vuestras opiniones.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos, con 24 h de retraso y bajo una intensa nevada por Madrid capital, cosa que vemos cada lustro aproximadamente resuelvo del caso de esta semana.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG son difíciles de ver, fijaos bien en V4-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/…

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/…
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que que podemos observar un ritmo ventricular estimulado por MCP a unos 79 lpm. En las derivaciones de cara inferior podemos ver las ondas de sierra de un Flutter Auricular y creo que éste es el desencadenante de la agudización de la Insuficiencia cardiaca (la perdida de la contribución auricular eficaz en la hemodinámica de un paciente con una FEVI de 40% al alta hospitalaria). El primer complejo QRS tiene una morfología diferente al resto (por lo que no parece estimulado por MCP).
No hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas, no hay caos (todas las espigas visibles se siguen de QRS, la distancia espigas-QRS es siempre la misma y no hay espigas que "caigan" en mitad del QRS-T). Por tanto MCP normofuncionante.
A mí me parece es un DDD (el enunciado del caso desvela que es bicameral) pero funcionando en modo VVI (el cable auricular detecta -"sensa"- que las auriculas laten a una frecuencia elevada que sobrepasa el umbral al que está programado el dispositivo y "desvincula" la frecuencia ventricular de la auricular cambiando a modo VVI). La explicación de que una frecuencia ventricular mediada por MCP sea cercana a 80 lpm la encuentro yo en la respuesta en frecuencia del dispositivo -el paciente ha entrado en Insuficiencia Cardiaca y necesita mas latidos por minuto como mecanismo de compensación para intentar que la caída del gasto cardiaco sea la menor posible y esta necesidad compensatoria la detecta el MCP permitiendo así una frecuencia cardiaca seguramente mayor a la programada basalmente-.
Muchas gracias y un saludo.
2 meses
Samuel
Samuel
Buen día. Se observa "ondas F" de flutter atrial típico - común. Estimulación ventricular a 80 lpm. Se nota que el electrodo auricular no sensa la actividad de la AD (felizmente!). En este caso se tendría que poner temporalmente el marcapaso en VVI (ya que es bicameral) y tratar de restaurar el ritmo sinusal de preferencia con cardioversión eléctrica de baja energía incialmente.
2 meses
Cristina
Cristina
Buenas....ya vamos otra vez a coger la nueva ola sin saber surfear...
-al tema.
ECg:
1- Ritmo auricular sugestivo de Flutter / taquicardia auricular a unos 300 lpm disociado del ritmo ventricular.
2-ritmo de estimulación ventricular mediado por MPS no secuencial en modo VVI a una frecuencia de unos 75-80lpm con morfología de BRI

y por qué digo que están disociados... si el MPS siguiera a la aurícula iría a la frecuencia máxima que tenga programado . El nodo AV no sirve para control de frecuencia al estar bypaseado por el propio MPS .
Con una fracción de eyección intermedia al alta , ahora ha perdido la patada auricular y entra en insuficiencia cardiaca... , luego deberíamos intentar control del ritmo tras anticoagular adecuadamente al paciente ( valorar cardioversión programada salvo inestabilidad hemodinámica ) y mientras tanto dejar el MPS sordo a la auricula y tratar la insuficiencia cardiaca.
**Que yo sepa las TAVIS no se anticoagulan salvo que tengan otros criterios como FA...
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días y año.
Está claro el ritmo ventricular, estimulado por MP a 80, con espigas delante. La actividad auricular yo diría que en la tira de ritmo pueden verse ondas a 300 que corresponderían a flúter. Esto puede explica la descompensación del paciente, que ya estaba conFEVI de 40% y por la estenosis aortica el VI estará hipertrofiado y al quedarse sin el llanado auricular empeora. Además también justificaría que el MP haya pasado a VVI.
2 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
ritmo de estimulacion ventricular por marcapaso (espiga en V4), pero no evidencio ritmo sinusal (en V1 parece haber onda P, pero no posee sincronia con en QRS estimulado), ectopico ventricular (primer latido del DII largo... si debo tirarme a la piscina.... perdida de la sincronizacion AV del MP y esta en modo VVI... por ultimo: feliz nuevo año a todos!!
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
en la tira de ritmo, hay una onda previa a la estimulacion del MC, no sigue una periocidad, creo que MC es normo funcionante, pude ser que la explicacion no este en el ECG. Solo veo actividad auricular fluctuante
2 meses
Mikel
Mikel
El trazado muestra una primera P no sinusal (supongo que de origen MP aunque no veo espiga) a la que le sigue un QRS ancho, que aparenta ser espontáneo (no generado por MP).
Acto seguido se repite una P muy parecida (diría que igual a la anterior), que es bloqueada en el NAV, probablemente a consecuencia de la instauración del bloqueo paroxístico, ya que ninguna P más consigue atravesar el nodo. Por ahora todo normal.
El problema es que ahora que están en acción tanto el electrodo auricular como el ventricular, ambos muestran una actividad descoordinada, ni siquiera funcionan a la misma frecuencia.
Es como si al electrodo ventricular no le llegase la información de lo que está pasando en la aurícula.

Creo que el mal funcionamiento del aparato está provocando la descompensación.
Un saludo!
2 meses
Jose Vicente Ibarra Borrero
Jose Vicente Ibarra Borrero
Paciente que tiene implantado un marcapaso bicameral, es decir un DDIR por bloqueo AV Intermitente y que presenta en el ECG actual una estimulación sincrónica con la onda P. Es decir el ritmo es sinusal por presentar mayor frecuencia que programado en el marcapaso y estimulación ventricular por el marcapaso por retraso de la conducción AV. Se encuentra en el ECG BCRIHH y una ESV aislada. En la presentación del caso del paciente se describe que la implantación del marcapaso es por Bloqueo AV intermitente. Se ha podido implantar un marcapaso VVIR como alternativa, si se comprueba nodo sinusal competente.
2 meses
APRILIA
APRILIA
Calibración correcta. Ritmo: no parece sinusal, se adivinan oscilaciones rítmicas de la línea de base, compatible con flutter auricular. El ritmo ventricular está estimulado por el marcapasos, se aprecia pequeña espícula sobre todo en las derivaciones precordiales izquierdas. La morfología de los QRS es la esperada: imagen de BRI, QRS negativo en derivaciones inferiores. Al inicio del trazado se ve un complejo diferente que se adelanta.
La insuficiencia cardiaca probablemente se deba tanto a la pérdida del ritmo sinusal como a la estimulación continua en el VD.
2 meses
Erick
Erick
Flutter atrial típico antihorario + estimulación ventricular por marcapasos actualmente en modo VVI. Se observa una latido ventricular propio del paciente con BCRIHH
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
FC: 80 lpm aprox. Se objetiva estimulación ventricular mediada por marcapasos ( se ha dicho que era bicameral) en modo VVI con complejos QRS anchos negativos en inferiores. No se objetiva estimulación auricular. Las ondas P son anchas, de distintas morfologías y PR distintos, no sabría decir muy bien si ha caído en disociación AV. Haría placa de tórax para comprobar que no se ha soltado el cable de estimulación auricular. Un saludo.
2 meses

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