ECG 30 Noviembre 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Paciente de 65 años, acude con palpitaciones que tiene puntualmente durante minutos de duración desde hace años. Usted le hace este ECG y el diagnóstico le parece que puede ser:
(ECG cortesía del Dr. Jerónimo)

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
"entonces....mis dudas" Haces bien en tener dudas. Entre lo mal que hemos digitalizado el ECG y que este paciente está haciendo muchos ESV, algunos bloqueados dentro del las T es dificil de comentar "rápido" sin ser muy pesado... y a lo mejor he pecado de querer ir al grano con los latidos de la taqui supra que es lo que yo quería mostrar de este ECG

"-"consideras que la tira antes del extra con los RR irregulares son unas "pes "idénticas...y la única distinta es la que se conduce con el PR larguísimo de 400ms??.
-Yo habría jurado que por lo menos veía 3 pes diferentes... a qué se debe entonces la irregularidad de ese ritmo sinusal de base?
-cómo sabes que se conduce ese extra...está claro que las taquicardias intranodales necesitan de un extra para iniciar el circuito...pero con ese pr tan larguísimo?""... pero ahora como preguntas tú... tu serás la culpable del rollo que voy a meter ahora ;-)
Los dos primeros latidos tienen un RR muy corto y una p plana en DI. Me parece que no son sinusales. Quizá extras supras... o dos latidos de TA (no sabemos cómo eran los anteriores)
Luego vienen los latidos 3 y 4 que me parecen sinusales. Esos son los que muestran la p sinusal de este paciente. Por lo que se alarga el RR entre el latido 4 y 5 y por una muesca que creo que ver e la T del 4º latido en el trazado infumable que os he perpetrado esta semana, creo que ahí hay un extrasístole supra no conducida y por eso se abre el RR. El 5º latido vuelve a ser sinusal. El 6º tengo dudas. No parece la misma onda p y parece que se adelanta... podría no ser sinusal. El latido 7º y 8º sinusales otra vez. El noveno que vuelve a adelantarse quizá porque es un extra supra vuelve a tener una onda p metida en la onda T (o a mí me lo parece). Latido 10 sinusal. el 11 vuelve a ser un extra conducido y el 12 pilla la vía lenta e inicia la taquicardia. Sé que se conduce porque inicia la taquicardia. Y me sé los mecanismos de inicio de las taquicardias. Y porque los extras no conducidos siempre dejan una pausa compensadora después de ellos. Esto es, después de un extra no conducido se tiene que abrir el RR. No sé si te he ayudado. Si hay un electrofisiólogo en la sala... o un resi rotando por allí que quiera explicarlo mejor... que no dude en meter baza...

"Y volviendo al tema del tratamiento, si es una supra tipo intranodal la solución es ablacion, creo que de la vía lenta, pero usaría fármacos depresores del nodo av hasta que eso llegue si son muy frecuentes viendo la frecuencia basal fuera de esas taquicardias tan lenta?" Se pueden usar fármacos frenadores del nodo av o fármacos antiarrítmicos del grupo IC.

"Muchas gracias." A tí.
@HiguerasJavier
3 meses
Cristina
Cristina
entonces....mis dudas
-consideras que la tira antes del extra con los RR irregulares son unas "pes "idénticas...y la única distinta es la que se conduce con el PR larguísimo de 400ms??.
-Yo habría jurado que por lo menos veía 3 pes diferentes... a qué se debe entonces la irregularidad de ese ritmo sinusal de base?
-cómo sabes que se conduce ese extra...está claro que las taquicardias intranodales necesitan de un extra para iniciar el circuito...pero con ese pr tan larguísimo?

Y volviendo al tema del tratamiento, si es una supra tipo intranodal la solución es ablacion, creo que de la vía lenta, pero usaría fármacos depresores del nodo av hasta que eso llegue si son muy frecuentes viendo la frecuencia basal fuera de esas taquicardias tan lenta?
Muchas gracias.
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy hay poco que corregir:

"Creo que es candidato a un Holter para ver bien esas arritmias auriculares y su duración y completar estudio cardiológico con eco." No. El diagnóstico ya está. Necesita un cardiólogo que decida si hay que hacer estudio electrofisiólogico como tratamiento en función de sus síntomas

-". ECG que me orienta a extrasístoles auriculares sin otras alteraciones." La primera extrasístole le mete en una taquicardia de 5 latidos. No son extrasístoles porque son demasiado rápidas... y tienen la onda p retrógrada

-"Me lanzo el triple: ¿Podemos estar ante una variante del Lown Ganong Levine? ¿Hay mini deltas y por tanto un S. WPW?. Casi que viendo mi propio comentario acabo comprándome a mi mismo mi último aporte...." Ha sido un triplazo que ha dado en el aro... pero me encanta que os rebanéis los sesos. Gracias

-"se inicia por un latido sinusal no conducido, consideraría el diagnóstico de episodio de reentrada intranodal típica. Gracias por un trazo de ECG muy didáctico." Fíjate que el latido no es sinusal, la p es distinta a las que tenía.

-"hola, ante todo, gracias, por todo, pese a todo y para todo, gracias" Siempre a vosotros

Muchas gracias a todos por participar. Ánimo

@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad por la calidad del ECG al subirlo a la página web. Como es jueves, resuelvo.

Como habéis dicho casi todos, se trata de una tira de 3 derivaciones, I, II, III.
A pesar de ello, nos da para ver que tiene un ritmo sinusal (no vemos aVR, pero la onda p en DI es positiva y DII es negativa), efectivamente de repente hay una onda p de una morfología distinta, grande positiva en DII que parece que no se conduce, eso es un extrasístole auricular, que lo que hace es que se encuentra la vía normal en refractario y se conduce por la vía lenta (doble conducción nodal), de ahí el pr más largo... y luego sube hacia la aurícula y vuelve a bajar. De ahí los QRS estrechos, rápidos y la actividad auricular retrógrada. Es un mini estudio electrofisiológico que se ha hecho el paciente... Es una míni taquicardia intranodal de 5 latidos. Sale con un extra que bloquea la taquicardia...Así que sabemos la causa de sus taquicardias/palpitaciones

Tomo aire y os corrijo
3 meses
Maite
Maite
Buenos días.
Tira de ritmo de tres derivaciones de miembros. QRS estrechos. Eje normal. Las ondas P hasta el latido 12 parecen sinusales,, a unos 65 lpm. Después hay una p que no conduce y luego 4 QRS, a unos 150 lpm, con p retrógrada negativa (racha autolimitada de taquicardia supraventricular)
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. ECG de tres derivaciones frontales realizado en condiciones convencionales de calibración a juzgar por los gráficos rectangulares de la izquierda del papel. A primera vista ya podemos afirmar que hay un ritmo cardiaco irregular con QRSs estrechos y que hay bajo voltaje. Analizando la derivación II (aquella en la que se refleja mejor la actividad auricular junto con V1) de una forma mas pormenorizada se diría que hasta el complejo 11 todo QRS va precedido de onda P con distintas morfologías -desde luego al menos tres diferentes-, distintos intervalos PR e intervalos RR también variables, con una frecuencia ventricular promedio entre 60-70 lpm. Es decir que hasta ese complejo 11 se cumplen los criterios para sospechar Marcapasos Auricular Errante (al menos 3 morfologías de la onda P, Intervalos PR y RR variables y Fr Ventricular menor de 100 lpm). Tras el complejo 11 hay una onda P bloqueada y se genera posteriormente una Taquicardia Regular No Sostenida de QRS estrecho a unos 150 lpm en la que no puedo reconocer ondas P (aunque con mucha imaginación se podría pensar en muescas negativas tras los QRSs que podrían ser ondas P retrogradas sugiriendo TPSV por reentrada nodal), sea como fuere la racha taquicardica de 5 latidos acaba y los últimos dos latidos vuelven "a la senda" de los 11 primeros.
En suma hay un NS que no domina en exclusiva el ritmo cardiaco (hay otro frente de activación auricular que parte de otra localización en la aurícula) y un NAV en torno al que se establecen circuitos de reentrada generando taquicardias supraventriculares. Motivos suficientes para sentir palpitaciones.
Además del problema eléctrico referido...está el bajo voltaje, algo se interpone entre el lugar donde se genera la actividad eléctrica y los electrodos que la detectan (grasa si el paciente es obeso, aire si es enfisematoso, líquido si hay derrame pleural/pericárdico o enfermedades infiltrativas del miocardio por ejemplo amiloidosis cardiaca).
Un saludo y muchas gracias.
3 meses
Cristina
Cristina
Hola..
-en la primera parte de la tira hasta el 11º complejo , las ondas P son diferentes , con diferente distancia PR y distintas distancias RR indicando que estamos ante un marcapasos migratorio.
A partir del 11º complejo hay un onda P que no se conduce , para mi un extrasistole bloqueado
( creo que está sobre tejido refractario) y luego 5 complejos con RR regular a unos 150lpm ( aquí creo que la onda P´está justo detrás del complejo qrs ), es decir es una supra autolimitada y luego retorna al ritmo irregular.
ID. marcapasos migratorio + taquicardia supraventricular autolimitada
Creo que hay que descartar problemas respiratorios crónicos tipo EPOC , apneas , roncópata y tratarlos . Creo que es candidato a un Holter para ver bien esas arritmias auriculares y su duración y completar estudio cardiológico con eco.
En cuanto al tratamiento es posible que le vaya bien un antagonista del calcio bradicardizante si es un enfermo pulmonar y tiene muchas rachas de taquicardia , aunque es cierto que los betas no están contraindicados salvo broncoespasmo asociado.... A ver que le hicieron.
3 meses
Pablo
Pablo
ECG en el que observamos un ritmo irregular con ondas p sinusales seguidos de QRS a unos 65-75lpm aproximadamente, excepto un extrasístole auricular bloqueado tras el décimo latido que se sigue de una racha de tquicardia de 5 latidos. ECG que me orienta a extrasístoles auriculares sin otras alteraciones.
3 meses
Robbin Urieta
Robbin Urieta
Buenas Tardes.
en la primera parte del trazo se observan ondas P de diferentes morfologías cada una de ellas conducienciedo hacia los ventrículos por lo que consideraría marcapaso migratorio ( aumento del tono vagal ¿?); luego se evidencia un episodio de taquicardia supraventricular ( regular a aproximadamente 160 lpm ) con RP corto ( impresiona de mas o menos 70 mseg) que se inicia por un latido sinusal no conducido, consideraría el diagnóstico de episodio de reentrada intranodal típica.
Gracias por un trazo de ECG muy didáctico.
3 meses
Samuel
Samuel
Buen día. Se observa tira con QRS estrecho irregular (1ro al 11vo complejo) con ondas P que impresionan de diferente morfología. Luego se observa una onda "P" que no conduce y posteriormente una racha de 5 latidos de QRS estrecho (con ondas P retrógradas). Impresiona marcapaso migratorio y una racha de TRIN (conducción anterógrada bloqueada)
3 meses
Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios
En mi modesta opinión, me parece un Síndrome bradicardia - taquicardia, debido a una posible enfermedad del seno ????
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Muy buenas tardes!
Jolines tira de ritmo con mucha miga! Nos vamos a estrujar los sesos un buen rato analizándola!
Resumiendo según voy viendo: ritmo irregular en el que se distinguen ondas P con un PR corto que en el 9º y 10º complejos pasan de ser positivas y más o menos regulares en morfología a bifásicas y además con un PR ultra-acortado pero luego....Complejo 11 normal (similar a los previos) y una buena P grandota que se queda sola, que engancha con una taquicardia no sostenida de complejo estrecho autolimitada con dudo si pés retrógradas que vuelve a salir con dos complejos precedidos de sus P normales.
Secuencialmente resumiría lo que he contado en: Arritmia sinusal con dos complejos de marcapasos migratorio bajo, una pausa sinusal y una taquicardia por reentrada no sostenida.
Me lanzo el triple: ¿Podemos estar ante una variante del Lown Ganong Levine? ¿Hay mini deltas y por tanto un S. WPW?. Casi que viendo mi propio comentario acabo comprándome a mi mismo mi último aporte....
Saludos a todos y feliz semana!
3 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Diría que el rítmo de base es RS con latidos adelantados supraventriculares, todos los QRS son estrchos, uno de los ESV provoca el inicio de una taquicardia intranodal, pasando la actividad auricular a verse justo detrás del qrs.
3 meses
Mikel
Mikel
Hola! Interesante electro el de esta semana.
El/la paciente está en RS, aunque es totalmente irregular. De repente hay una P que se adelanta, aparentemente pilla en periodo refractario al ventrículo, o simplemente queda bloqueada en el nodo AV, el caso es que no obtiene respuesta. Acto seguido se desencadena una taquicardia de 5 latidos regulares, que a mí no me parece vengan precedidos de onda P, pero muestran QRS de igual morfología a la de los sinusales, luego el origen debe de ser muy proximal.

Yo creo que existe para empezar enfermedad del nodo sinusal, como la semana pasada. En este caso no tengo tan clara la indicación de MP, porque no veo con seguridad que la clínica de palpitaciones la condicione el propio NS.
Luego creo que habría que valorar la funcionalidad del NAV también.

Por tirarme a la piscina, voy con una TRIN (reentrada intranodal). La P que aparentemente no conduce, tal vez haya pillado en refractario a la vía rápida del NAV, se conduce por la vía lenta y desencadena una TRIN. No tengo explicación para la cesación de la taquicardia, y tampoco he visto una morfología así en el inicio de una TRIN, pero es lo más espectacular que se me ha ocurrido jeje.

Un saludo!
3 meses
Cristóbal Delgadillo Droguett
Cristóbal Delgadillo Droguett
Saludos cordiales a todos!
Racha de taquicardia auricular, o una racha de flutter auricular con bloqueo 2:1
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
ante todo, gracias, por todo, pese a todo y para todo, gracias,
parece que tiene una p de cada qrs,
al final de la tira de ritmo, donde los qrs son mas seguidos, no hay sincronia con la p,
por lo tanto, cre que puede ser una arritma tipo bradi taqui,
cuando esta en taqui deja de tener p,
no veo via accesoria, tampoco cuan hancho es el qrs cuando se pone en taqui,
si es de qrs estrecho, puede ser una via accesoria,
o una fa,
3 meses
CALIGULA
CALIGULA
Buenos dias, la verdad que la calidad de imagen de este electro no es tan buena como otros, creo que veo ondas p pero los intervalos RR varian, como si se produjesen en distintas partes de la auricula, por lo demas complejo estrecho , eje a 0, una racha de taquicardia de complejo estrecho de 5 latidos y no parece que haya hipertrofias ni alteraciones de repolarizacion, no lo tengo claro el diagnostico, gracias.
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aproximadamente, ritmo sinusal con ondas p+ en II irregular. Eje indeterminado, PR normal, QRS estrecho sin signos de hipertrofia ni de necrosis. Ausencia de trastornos de repolarización. Tras el undécimo latido se objetiva un extrasístole auricular bloqueado al que le sigue una racha de taquicardia. Seguramente antes del extrasístole bloqueado habrá otros extrasístoles auriculares más difíciles de ver. En mi opinión, puede ser un caso de extrasístoles auriculares. Un saludo.
3 meses

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