ECG 23 Noviembre 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Paciente de la semana pasada (os recuerdo: 90 años en seguimiento por estenosis aórtica grave asintomática que acude con opresión torácica opresiva y disnea con un flúter auricular). Tras la medicación antiarrítmica y frenadora se queda asintomática, algo mareada. Se realiza este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué haríais?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
"- en la vida real se ablacionan flutteres a los nonagenarios ?" En la vida real se ablacionan muy pocos flúteres en nonagenarios. Tiene ser un paciente en el que la ablación sea claramente beneficiosa. Este podría ser un caso, por lo mal que le sienta a la estenosis aórtica la taquicardia y por lo mal que tolera el paciente los fármacos frenadores.

-"de todas formas si le ablacionas el flutter no le pones ningún fármacos antiarritmico ?, no posibilidad de nuevas arritmias auriculares ?" Si se conoce otra arritmia rápida -fa rápida- puede estar justificado. Si no se conoce, o se conoce FA no muy rápida... quizá no sea necesario, porque puede que una FA con FC controlada no le siente muy mal -pierde la contribución auricular pero quizá gane un poco de FC por el grado de disfunción sinusal-... como dicen los clásicos... habría que individualizar el tratamiento ;-)
5 meses
Cristina
Cristina
unas dudas .
- en la vida real se ablacionan flutteres a los nonagenarios ?
- de todas formas si le ablacionas el flutter no le pones ningún fármacos antiarritmico ?, no posibilidad de nuevas arritmias auriculares ?
gracias.
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Unos comentarios a los vuestros para corregir vuestros errores.

-"Quitar fármacos y ver qué pasa" Sería una opción más que digna en pacientes con 90 años... sin más antecedentes cardiológicos en los que la taquiarritmia probablemente sea bien tolerada... ocn una estenosis aórtica grave.. es probable que eso no le siente bien (la taquicardia), ni las altas dosis de betabloqueo (inotrópico negativo).

-"buenas tardes. Después de mucho tiempo, voy a comentar esta semana: el registro muestra una bradicardia yo diría que sinusal, BCRD+ HARI." Te hemos echado de menos, Julio. Espero que todo te vaya bien.

-"debuto en el foro, aquí un R1. " Bienvenido Alberto. Esperamos que el tiempo y esfuerzo que nos dediques te sea rentable.

"Saludos a todos y gracias de corazón a los que seguís haciendo un trabajazo poniendo casos para que todos sigamos alimentando nuestro insaciable apetito de electros en este genial punto de encuentro" Gracias, mil, a vosotros por seguir ahí.

Y creo que hoy nada más.
Ánimo a todos
@HiguerasJavier
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, ya es jueves. Así que aquí va la solución del caso. No os quise poner la dosis de fármacos para que os estrujarais las meninges, pero fue una dosis bajas de betabloqueo.

Así que tenemos un paciente con ritmo sinusal, con onda p de bajo voltaje que en algún QRS incluso parece que el propio QRS está "atropellando" a la onda p lo que traduce que el nodo sinusal es más lento que el nodal. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior. Ya sabemos que hace taqui (fluter) así que el manejo es un poco controvertido.

- Lo ideal, en mi opinión. Ablación del fluter y no poner fármacos frenadores y ver qué frecuencia cardiaca queda residual si no es baja, no hacer nada más.

- Si sí queda con FC baja, o no se puede ablacionar nos vamos a quedar con una paciente que tan pronto se queda con bradicardia como con taquicardia y que con dosis bajas de fármacos hacer bradicardia ... así que marcapasos + una de estas opciones: 1) dosis altas de betabloqueo
+- amiodarona para tratar de evitar la arritmia 2) ablación del nodo AV y así te evitas el fármaco frenador, que también tiene sus efectos secundarios.

Respiro y me meto con vosotros... aunque hoy no hay mucho que añadir
5 meses
Enric
Enric
¡Buenos días compañeros! Creo que tras el tratamiento estamos ante un ritmo sinusal con bradicardia entre 40-50 x’, veo ondas P que preceden a todos los QRS, con un intérvalo PR normal. El eje está desviado a la izquierda y existe morfologia de bloqueo completo de rama derecho, por lo tanto bloqueo bifascicular. El QTc me sale alargado. Creo que estamos ante una bradicardia sinusal y bloqueo bifascicular, que dada la valvulopatía importante del paciente tendríamos que estudiar. Me gustaría ver el ECG basal anterior al flutter y al tratamiento farmacológico, para decidir si hay secundarismo, en cuyo caso retiraría fármacos que me producen bradicardia y alargamiento QT. Si añadimos fármacos deplectores de volumen para tratar el posible encharcamiento, miraría el potasio, pues veo ondas U en V4-V6 y existe alargamiento del QT, como en la hipopotasemia, aunque las ondas T están normales. Finalmente si no hay secundarismo, podríamos estar ante una enfermedad del seno auricular y tras un registro ambulatorio, determinar si hay indicación de marcapasos.
Espero que estéis todos bien! Mucha fuerza!
5 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola buenas tardes!
Tenemos un electro realizado en condiciones estándar de calibración en el que así a botepronto llama la atención una bradicardia de 40 lpm que según el enunciado y desarrollo del caso parece secundaria a la cardioversión farmacológica.
Parece que nuestra paciente tiene el sistema de conducción bastante cascado: HBAI, BCRD y posible trastorno de conducción interauricular. Seguramente con los años que tiene tenga el nodo fundido o en proceso de fundición y con todo, no parece que los fármacos sean la mejor opción ya que igual vuelve a entrar en flúter
Sugerencias: Quitar fármacos y ver qué pasa, ablación de su flúter antes de que vuelva a entrar con una respuesta ventricular más peligrosa para su vida (2:1, 1:1) y si persiste la bradicardia sintomática tiramos la casa por la ventana (en plan black friday) y colocamos el marcapasos definitivo. Me he dejado su valvulopatía pero también ya que estamos igual es momento de plantear la balanza riesgo/beneficio de sustituirla.
Saludos a todos y gracias de corazón a los que seguís haciendo un trabajazo poniendo casos para que todos sigamos alimentando nuestro insaciable apetito de electros en este genial punto de encuentro.
5 meses
Cristina
Cristina
Hola a todos.
-bradicardia sinusal con bloqueo bifascular.
ID. 1-Disfuncion sinusal
2- bradicardia por fármacos , le han puesto antiarritmicos + frenadores....entiendo amiodarona
+ betas.... igual demasiada dosis ???
Plan.:
---MPS definitivo .aquí si tiene aurícula le correspondería un doble cámara pero por la edad se pone DDD o se deja monocameral VDD ?
PD-si le hubieran hecho CV eléctrica podría haber salido a la misma frecuencia , es más la complicación más temida de la CVE es la asistolia ( además del ictus secundario a embolia)
pero de todas formas cuando haces una CVE por una arritmia le pones luego fármacos para mantenerse en sinusal y son todos bradicardizantes.
5 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días. Vemos un ECG de 12 derivaciones bien realizado y calibrado. Ritmo sinusal a unos 40 lpm. PR 0'16, QRS ancho con morfología de BCRD. Transición precoz en precordiales. QTc (según la fórmula que se utilice) alargado o límite. Eje izquierdo con HBAI. No signos isquémicos agudos.
Atendiendo al tratamiento que recibió esta paciente (control de ritmo farmacológico), vemos que el Flutter ha sido controlado. Por contra, deja a nuestra paciente con una bradicardia sinusal sintomática sobre una alteración de conducción ventricular de base (BCRD + HBAI).
Por edad, me plantearía el marcapasos definitivo.
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. Vemos un ECG de doce derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración en el que -tras administración de medicación antiarrítmica y frenadora a la paciente de la semana pasada- observamos una Bradicardia Sinusal entre 42-50 lpm con BCRD + HBARI HH, ergo se ha conseguido la cardioversión del Flutter pero creo que el problema es el precio que pagamos por ello pues se ha finalizado una arritmia rápida (desaparece la disnea y la opresión torácica) pero metemos a la paciente en una bradicardia sintomática (la paciente -de 90 años- se encuentra "algo mareada"). Es conocido que el tratamiento farmacológico para cardiovertir el Flutter Auricular a ritmo sinusal es poco efectivo por lo que creo que la finalización del Flutter podría ser espontánea (aunque quizás favorecida en algún sentido por los efectos auriculares de los antiarrítmicos) y la bradicardia sería en gran medida un efecto adverso de estas medicaciones. No podremos usar de forma mantenida estos fármacos usados en la fase aguda de la arritmia rápida y menos aún en una paciente nonagenaria con enfermedad establecida del sistema de conducción (indiscutiblemente bloqueo bifascicular y no sería raro a esa edad enfermedad difusa con afectación también de NS e incluso NAV) de hacerlo así el riesgo de bradicardia extrema es patente.
Como dijimos la semana pasada hubiera sido preferible la CVE...pero llegados a esta situación creo que inicialmente habría que hacer un lavado de esos fármacos y si recidivara el Flutter sin duda alguna cardioversión eléctrica previo ETE para descartar trombos auriculares. Posteriormente estudio electrofisiológico con mapeo auricular para posible ablación del Flutter y descartar Enfermedad del Seno asociada o no a enfermedad del NAV que podría requerir implante de MCP, instauraría tratamiento anticoagulante oral y debería valorarse la sustitución de la válvula aortica estenótica.
Muchas gracias y un cordial saludo.
5 meses
Samuel
Samuel
Buen día. Observo bradicardia sinusal FC promedio 45lpm. Onda P de baja amplitud. Bloqueo bifascicular: BCRDHH más HFAIHH. Ondas T planas en cara inferior.
Este ECG podría ser secundario a la medicación antiarrítmica, se observa e el DII largo incremento de la FC, habría que ver la evolución para valorar necesidad de marcapaso permanente.
5 meses
Mikel
Mikel
RS a unos 50 lpm. QRS ancho con morfología de BRDHH, eje izquierdo por ser bloqueo bifascicular con compromiso de la rama anteriosuperior izquierda.
Visto lo visto se ha cardiovertido el flutter, por tanto habría que plantear el diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal, que en caso de confirmarse indicaría implante de MP definitivo (¡y bicameral!).
Saludos.
5 meses
Alberto CC
Alberto CC
Debuto en el foro, aquí un R1. Bradicardia sinusal a 40lpm. Eje izquierdo por HAI, QRS ancho por BCRD. La bradicardia posiblemente surge del efecto de los antiarrítmicos utilizados. Vigilancia estrecha de la paciente, si empeoramiento, instauración de un MCP transitorio.
5 meses
Gustavo
Gustavo
Bradicardia sintomática con BCRD y Hbai indicaría mcp definitivo por sus 90 años
5 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. Después de mucho tiempo, voy a comentar esta semana: el registro muestra una bradicardia yo diría que sinusal, BCRD+ HARI. Podría tratarse de un síndrome de seno enfermo. Pensaría en la posibilidad de marcapasos permanente. Buena semana a todos. Un saludo, Javier.
5 meses
Wilson Zuñiga Silva
Wilson Zuñiga Silva
Bloqueo bifascicularas bradicardia sinusal.
Evitaria el uso de medicamentos que frenen en nodulo AV
5 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Bradicardia sinusal y Bloqueo de rama derecha completo y hemibloqueo anterior de rama izquierda
5 meses
Carla Prudencio
Carla Prudencio
Bradicardia sinusal con FC 40, por el tratamiento frenado? Eje izq con V1 +, BCRD Y HAIZQ. Trastornos de repolarizacion cara inferior.
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
bradicardia, a unos 40 lpm,
ritmo sinusal, eje izquierdo, qrs ancho con + en v1, bloqueo de rama derecha,
qt dentro de la normalidad,
yo haría, primero arreglar la valvula,
despues si despues de un lavado con la medicacion sigue bradicardica,
marcapasos,
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
FC: 40 lpm aprox, bradicardia grave seguramente debida a la medicación frenadora, ritmo sinusal con ondas p+ en inferiores, PR normal, Eje desviado hacia la izquierda por hemibloqueo anterior izquierdo. QRS ancho con morfología de bloqueo completo de rama derecha (qR en V1), patrón S1Q3T3 y complejos QS en AvF y DIII.
Juicio clínico: pensaría en TEP y en isquemia, iría pidiendo dímero D y troponinas. Lo primero que haría es hacer ECO para salir de dudas.
Un saludo.
5 meses

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