ECG 04 de Noviembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Mujer de 74 años que acude por traumatismo craneoencefálico. Su familia dice que lleva varios días con caídas y mareos.

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Mujer de 74 años

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Javier Higueras
Javier Higueras
Muy buena observación Marisa. A ver si soy capaz de explicarlo por escrito.
El Mobitz II no mata/sincopa por bloquear una P. Mata por tener un rato largo sin QRS. Durante ese rato que solo hay p y no QRS como estos tres latidos realmente lo que está ocurriendo es un Bloqueo AV completo (más completo que eso no hay nada, no hay QRS fíjate si está bloqueado el corazón). ¿Por qué le llamamos a esto Mobitz2) Porque hemos visto el comienzo PR que no se prolonga hasta que se bloquea y porque después de las 3 P bloqueadas vuelve a la "normalidad" sin disociación AV.
Pero si nos dieran la tira solo de las 3 p y el escape y nos preguntan qué es ese momento, habría que contestar que esos 3 latidos son bloqueo AV completo...
¿Me he explicado?
¿Todo el mundo lo tiene claro?
7 años
Marisa
Marisa
Javier, una cosa que no he terminado de entender. En la parte teórica dices BAV 2º grado: alguna p no es conducida (no más de una p consecutiva bloqueada). ¿No se puede bloquear más de una p consecutiva? Porque en este ECG se bloquean 3 consecutivas pero sigue siendo un BAV 2º, ¿no?

Mucho que aprender del caso, gracias =)
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Justifica esto los síntomas de mi paciente? Las 3 p bloqueadas que vemos no... Pero probablemente esos síntomas que tuvo fue una racha más largo de bloqueo sin escape.
Luego siempre que veo un Mobitz II le pongo un MP (independientemente de los síntomas). Siempre que veo un Bloqueo 2:1 sintomático (y no sintomático si el paciente no es un paciente muy terminal) también.

Venga, comentarme las cosas que no os han quedado claro, que por internet es a veces difícil explicarse del todo, y seguro que he dejado cabos sueltos.

@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues para resolver este ECG vamos a dividir el ECG en trozos.
a) 5 primeros QRS. Ritmo sinusal (P sinusal) con eje voltajes normales. QRS estrecho. Repolarización anodina. Pero vemos una p pegada al QRS y siempre con el mismo PR (las p conducida) y detras de cada onda T otra onda P no conducida. Sabemos que no está disociado porque la P que está antes del QRS tiene siempre el mismo PR. No podemos saber si se va alargando o no por lo que no hay dos p conducida seguidas, no puedo comparar... Esos 5 latidos con BAV 2:1. ¿Qué ocurre con los BAV 2:1? A menudo son más peligrosos que los propios BAV completo. ¿Por qué? Porque sabemos que son muy dinámicos (tienden a seguir estropeándose, a tener más bloqueo) y todavía no sabemos que tipo de escape tendrá.
b) Latidos 6 y 7. Ritmo sinusal normal con un PR constante.
c) Con el mismo espacio P-P de los latidos 6 y 7, surge una nueva P que no se conduce... ergo Mobitz 2.
d) latido 8. Latido de QRS ancho... ¿Es un EV? No es un porque los EV además de QRS ancho... se tienen que adelantar a la cadencia de QRS normales y este no solo no se adelanta, sino que se retrasa... Es un escape ventricular.
e) Vemos 3 p seguidas (la primera, otra en mitad del latido de QRS ancho y luego otra). Es el problema de los bloqueos tipo mobitz II, que no sabemos si sólo se va a bloquear una P, o dos o 15.
f) Los dos últimos QRS que son ritmo sinusal normal.

Luego en el mismo ECG vemos BAV 2:1 y Bloqueo Mobitz II.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Antes de resolver os doy una mini clase teórica, porque he visto que hay algún concepto que nos baila.

BAV 1er grado. PR mayor de 200 ms (un cuadrado grande) pero todas las P se siguen de QRS.
BAV 2º grado. Alguna p no es conducida (no más de una p consecutiva bloqueada). Tipos
.- Mobitz I o Wenckebach. El PR se va a alargando hasta que una p no es conducida.
.- Mobitz II o Mobitz (a secas). El PR es igual y de repente una p no se conduce.
.- Bloqueo AV 2:1. Cada p conducida de QRS se sigue de otra que no es conducida. No tengo dos p conducidas seguidas (P-QRS, P-QRS, P sin QRS), por lo tanto no puedo comparar si se está alargando o no. No puedo mojarme entre Mobitz I o II.
(ergo cagadilla decir Mobitz II, con conducción BAV 2:1 o BAV 2:1 con condución tipo mobitz II, son dos cosas distintas)
BAV 3 er grado. Existe disociación AV. Las p son rítmicas entre sí y los QRS son rítmicos entre sí, pero no hay relación entre las P y los QRS. Cada uno va su bola (P por un lado y y los QRS por otro)
BAV de alto grado. Cuando en un ECG veo casi todas las p disociadas de los QRS pero de repente vemos una p que sí se conduce.

¿Capicci?
7 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier, , yo creo que es un escape ventricular el 7º latido ya que el intervalo PP es constante y coincide la p siguiente dentro del 7º latido es decir hay una cadencia de 3 ondas p seguidas no conducidas y se produce una respuesta desde el ventriculo que coincide con la 2º p de la secuencia y en esta secuencia el bloqueo es completo Probablemente esta secuencia se repita y explique los mareos y caidas
7 años
María asuncion
María asuncion
Yo creo que es un latido similar a los otros pero aparece deformado porque dentro del mismo hay una P
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Estoy emocionado con tanta gente nueva. Bienvenido a todos. Y en especial a Marisa, que según confesión propia, había leído muchas semanas y no se había atrevido a escribir. Para que cunda tu ejemplo, diles a los otros 390 que habitualmente leen el ECG semanal y no escriben "¿Te ha dolido algo por escribir?" "¿Notas que en tu hospital te miran mal por haberte atrevido a responder?" "¿Alguien se ríe de tí?" ;-) Perdonad la broma.

Estoy leyendo vuestros mensajes y hay información muy chula. Para meter más cizaña...El 7º latido no es un extrasístole ventricular. ¿Alguien sabe lo que es? ¿Y por qué no es un EV?

Espero vuestras opiniones...
7 años
Carmen Alfonsea Carmona
Carmen Alfonsea Carmona
Hola!!

Se trata de un ECG en ritmo sinusal ( hay Ps), esta arrítmico a unos 55 lpm aproximadamente.

Se trata de un bloqueo AV ya que veo que algunas P conducen y otras no, en concreto conduce una de cada 2 por tanto es un bloqueo 2:1, el PR no se va alargando progresivamente por tanto puede tratarse de un Mobitz II.

El QRS es estrecho y de igual morfología a excepción de uno de los latidos que presenta QRS ancho y distinto por lo que debe ser un extrasístole ventricular.

No hay alteraciones en la repolarización.

Las caídas y mareos creo que se pueden explicar por este bloqueo pero no tengo muy claro que habría que hacer en este caso.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.
Ritmo sinusal a 54 lpm, eje normal, QRS estrecho
las Ps son de 120 ms en II y en V1 negativas luego no se si podria haber crecimiento de AI, luego hay Ps que no se conducen dando trazados de bloqueo AV, sin embargo 5 y 6; 8 y 9 son QRS que van seguidos sin Ps no conducidas entre medias y en ellas no aprecio alargamiento del PR, con lo que podría ser un Mobitzs II, pero tengo entendido que estos bloqueos son muy raros Son QRS estrechos salvo 7 que es una estrasístole, progresion de las Rs normal no veo ondas Qs, sin alteraciones de la repolarizacion.
al ser sintomatico y ser un posible mobitzs II yo también pondría marcapasos
Un saludo.
7 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Saludos a todos, estoy bastante de acuerdo con Marisa y Marìa, diria que esta en ritmo sinusal, con bloqueo AV de segundo grado con conducción 2:1 que al final alterna con un Wenckebach, eje normal, QRS 80 ms, pobre crecimientode R en precordiales izquierdas, extrasístole ventricular aislada. Tengo mis dudas como la mayoria imagino, en contra de lo que he dicho va que los dos ultimos QRS se conducen adecuadamente con un PR normal. Descartaria el BAV completo xq por definición ninguna P deberia conducirse y en el ECG si que hay P que se conducen, tampoco creo que sea un Mobitz II xq de por si es un tipo de bloqueo demasiado infrecuente y no lo parece. Aunq con dudas diria que es un BAV II grado conducción 2:1 que alterna con un Wenckebach. Ingresaria al paciente, descartaria que tuviera farmacos frenadores o alteraciones electroliticas xq con 74 años algun farmaco o APP debe tener, creo que tiene indicación de marcapasos probablemente VDD o DDD.
7 años
María asuncion
María asuncion
Yo creo que es un bloqueo AV de segundo grado como ha dicho Marisa está en ese grupo porque no todos los impulsos se conducen?es un 2:1 y no se puede clasificar dentro del mobitz I ni del II porque para eso tendríamos que tener más de un PR para hacer el diagnóstico.
A partir del 6 latido la cosa cambia hay más Ps que QRS por lo que creó que aumenta el grado de bloque y pasa a avanzado y no tercer grado porque algún latido se conduce.
Conclusión: BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO 2:1, sin apellido Mobitz, que avanza de grado y pasa a bloqueo avanzado, las aurículas continúan al mismo ritmo y los ventrículos a otro distinto,el bloqueo es alto porque los QRS son estrechos,
Pondríamos atropina o isoproterenol para ver la respuesta, y si el bloqueo es permanente MP
7 años
Marisa
Marisa
Bueno, después de mucho tiempo leyéndoos me animo a participar que con una persona tan entusiasta y entregado como Javier es difícil no animarse aunque sólo sea para ir dando más correcciones que hacer.

Mi comentario: este ECG muestra un BAV de segundo grado tipo 2:1, con PR conducido de 120 mseg, eje 0º, QRS 80 mseg con dos latidos conducción 1:1 (5-6, 8-9) y un extrasístole ventricular (latido 7) con morfología de BRD.

Mi explicación: BAV de segundo grado porque no todos los impulsos se conducen (en el de primer grado todos los estímulos se transmiten y en el de tercer grado todos los estímulos quedan detenidos). Tipo 2:1 sin saber si es mobitz I o II porque este tipo de bloqueo con una p bloqueada de cada dos pueden explicarse tanto por un Wenckebach (o Mobitz I) como por un Mobitz II.
Seguro que gente más experta que yo puedan darnos algunas claves en la resolución para decantarnos por un tipo u otro para lo que supongo que será clave la tira de ritmo en la que tenemos la suerte de que hay latidos (5-6, 8-9) que se conducen… Yo, si tuviera que arriesgarme quizás apuesto por un mobitz II porque el RR que contiene una p no conducida es justo el doble de un RR conducido (que es típico, si no me equivoco del mobitz II).

Mi actitud: yo con este ECG y un TCE iría considerando el implante de un marcapasos… porque historias de “caídas y mareos” en alguien mayor pueden ser algo más difíciles de definir pero con un TCE podríamos creernos un síncope a considerar seriamente (previa anamnesis dirigida, claro).

Y por último enhorabuena por la página y, sobre todo, ¡muchas gracias!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vaya, este electrocardiograma está produciendo diferentes opiniones. ¡¡¡Qué interesante!!! Muchas gracias a todos por vuestras opiniones. Según veo, todos estáis de acuerdo en que hay un trastorno del ritmo. He leído Bloqueo 2:1 tipo Mobitz 2, Bloqueo AV completo, Bloqueo AV 2:1 a secas, bloqueo de 2º grado tipo mobitz 2 con conducción 2:1, extrasístoles. ¿Podéis decir por qué créis que es uno u otro? Porque alguno no tendréis razón, ¿no?
7 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
ritmo sinusal(p + en D2,D3 y VF neg en VR) , frecuencia 45x´.Eje a -30º. En la tira de ritmo se observa una secuencia alterna de P conducida con PR constante y una onda P no conducida, de forma alternante hasta el 6 latido que parece un latido anticipado extrasistole auricular, seguido de una onda P sin respuesta y mas adelante un QRS ensanchado en el que parece coincidir la siguiente onda P pra repetirse despues la secuencia. El QRS ancho parece un escape ventricular con origen en VD
Cconclusión Ritmo sinusal con Bloqueo 2x1 Mobitz 2, con racha de Bloqueo AV completo. Candidata a MP después de estudio
7 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo bloqueó AV 2:1,frecuencia ventricular 45 lpm, eje QRS 0, QRS estrecho,sin alteraciones de la repolarizacion.
A partir del 6 latido parece un bloqueo avanzado las Ps continúan a la misma frecuencia y unas se conducen y otras no a frecuencia variable
Creo que el bloque justifica los mareos de esta mujer y es subsidiaria de implante de MP definitivo
Por supuesto y como siempre lo primero una buena historia clinica y una exploración física. Ver la medicación que esta tomando y descartar alguna alteración metabólica que justifique estas alteraciones.
Después de descartado todo MP.
7 años
SELENE
SELENE
Hola, me parece un BAV 2º grado Mobitz II con conducción 2:1. La clínica podría ser secundaria a dicha bradiarritmia o el ECG un hallazgo casual... no?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¡¡¡¡Qué alegría!!! Veo un montón de gente nueva por aquí. Me encanta. Bienvenidos. Espero que os guste la página y que nos merezcamos vuestra visita semanal.
¿Más opiniones?
7 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Pienso, como vosotros, en un BAV 2º M II (2:1), son curiosos los 2 latidos SV conducidos sin bloqueo (los PP me parecen iguales) y tiene un escape V con origen en VD (tal vez TSVD/septo D?). En los síncopes puede aumentar el grado de BAV, ... no?
7 años
Ángel López Vázquez
Ángel López Vázquez
FC 60 latidos por minuto, arrítmico, ritmo sinusal, QRS estrecho, eje normal, no alteraciones en la repolarización ni signos de isquemia.
ECG sugerente de bloqueo AV 2º grado tipo Mobitz II ya que el PR no se alarga y vemos ondas P que no conducen y otras que sí con un patrón 2:1 salvo los latidos 6 y 9, en los que se conducen dos ondas P consecutivas.
7 años
Madalina
Madalina
mobitz II
7 años
Madalina
Madalina
BAV gr II eje a la izquierda, sintomatología de pocos días de evolución, podría convertirse en un BAV completo
7 años
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Me parece un Bloqueo AV de 2º grado tipo II, o un bloqueo AV completo?
7 años

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