ECG 24 Agosto 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

El paciente de la semana pasada, (os recuerdo, paciente de 37 años que estando trabajando sufre una parada cardiorrespiratoria. Los servicios de emergencia detectan un ritmo desfibrilable. Tras Cardioversión eléctrica y medidas reanimación físicas y farmacológicas, se vimos un ecg en el que tenía una Taquicardia auricular e infarto agudo de miocardio (DA media), se realiza una angioplastia a la DA media). A la llegada a la UVI tiene este ECG...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"a mi no me parece que haya disociación , es decir que las aurículas y ventrículos bailen a distintos compases." Para ver la disociación sitúate en los dos latidos sinusales que son el segundo y el tercero. Ahí se ve unos QRS que son distintos al resto. Esos QRS son los QRS "normales" el resto son de origen ventricular. Bien, puestos en el segundo qrs de V1 bajamos hasta la tira de ritmo en vertical. El latido previo ves que tiene un qrs distinto y una onda p sin PR, muy cerca. Y en el latido anterior la onda p esta justo en el inicio del QRS como si fuera una onda delta. Esos pr distintos son la disociación.

-"Con respecto a tu fé de erratas, en el electro de la semana anterior yo veo mucho mas afectadas las derivaciones I - aVL (notabilísima supradesnivelación de segmento ST) que V5-V6 (yo en estas derivaciones no veía alteraciones relevantes). En el trazado de esta semana hay una magnifica onda Q en I-aVL, persiste la supradesnivelación de segmento ST en ellas y aparece QS en V5 con muy discreta supradesnivelación del segmento ST en cara lateral baja (siendo muy muy puntilloso). Yo no veía tan claro que el complejo fuera ancho pero si el Dr Higueras lo dice para mi va a misa y esto podría por sí mismo alterar la repolarización, pero que afecte de forma tan significativa a la cara lateral alta me hace preguntarme si también puede ser achacable a un "humilde" ramo de la D.A. o tu idea inicial de afectación de la Circunfleja pudiera existir concomitantemente con la indudable lesión de la D.A." Lo primero es que la onda q de esta semana tiene un poco de truco porque es de la TV (RIVA) si bien es cierto que marca el lugar de la isquemia (la TV se origina en la zona isquémica que se está reperfundiendo) así que marca la zona donde se verá la onda Q... pero no digo más... la semana que viene veremos la tercera entrega de este paciente donde quedarán claras más cosas
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos días ...tarde pero escribo ( es que he estado de vacaciones intentando desconectar del "tormento" de nuestro nueva forma de trabajar ).
- a mi no me parece que haya disociación , es decir que las aurículas y ventrículos bailen a distintos compases.
Me explico, en la tira de D ll se ve claramente en los primeros complejos una muesca previa a la onda T que parece negativa y siempre a la misma distancia y parece conducción retrógrada. y luego distintos formas de onda auricular que podría ser ritmos auriculares de distintos sitios e incluso sinusal en los últimos complejos.
Es cierto que cambia el eje y mira al brazo derecho ( salvo error en la posición de los electrodos).
Yo no tengo experiencia en RIVAS , aunque si que es cierto que si cambia por completo el eje hay que pensar en origen ventricular.
Perdón por la entrada , pero es que no lo veo claro. Muchas gracias.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Hola Javier. Otra vez escribo muy muy tarde porque mi día completo está dedicado al trabajo, como el de tantos compañeros, como estoy seguro que el tuyo también. Significa mucho para mí tus palabras de ánimo para todos los compañeros. Con respecto a tu fé de erratas, en el electro de la semana anterior yo veo mucho mas afectadas las derivaciones I - aVL (notabilísima supradesnivelación de segmento ST) que V5-V6 (yo en estas derivaciones no veía alteraciones relevantes). En el trazado de esta semana hay una magnifica onda Q en I-aVL, persiste la supradesnivelación de segmento ST en ellas y aparece QS en V5 con muy discreta supradesnivelación del segmento ST en cara lateral baja (siendo muy muy puntilloso). Yo no veía tan claro que el complejo fuera ancho pero si el Dr Higueras lo dice para mi va a misa y esto podría por sí mismo alterar la repolarización, pero que afecte de forma tan significativa a la cara lateral alta me hace preguntarme si también puede ser achacable a un "humilde" ramo de la D.A. o tu idea inicial de afectación de la Circunfleja pudiera existir concomitantemente con la indudable lesión de la D.A.
Muchísimas gracias por todo. Un fraternal abrazo para todos los sanitarios.
2 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Cumple CRITERIOS de Q1S3T3? o al estar en RIVA no se tiene en cuenta?
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
FE de erratas. La semana pasada comenté el caso desde el teléfono porque estaba de vacaciones. Ya sabéis que aquí hay muy poquitas cosas enlatadas. Estoy revisando el caso de la semana pasada, y veo que desde el móvil vi regular el electro. Os dije que era una infarto de arteria circunfleja pero no me fijé bien en la despolarización de la cara anterior. Es un error. Estaba afectado de V2 en adelante. Viendo el electro de de la semana pasada uno tiene que sospechar que tiene un infarto de la descendente anterior no proximal (DAmedia) que da algún ramo lateral y de ahí la afectación de V6 y V1.
O que la arteria circunfleja es poco dominante en este paciente.

Si antes digo que tenemos que estar a vuestra altura antes la fastidio. 1000 disculpas
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Lo primero que voy a hacer es mandar un mensaje de ánimo Ceferino Y a todos los que como él estuvimos, estamos o Estaremos en primera línea del coronavirus. Por supuesto que venceremos. Mucho ánimo. Para nosotros es un honor que os Desestreseis en CardioTeca.

-“La conclusión es que el paciente presenta un bloqueo AV de tercer grado post infarto de miocardio, aunque la frecuencia ventricular está acelerada.
Muchas ganas de conocer la respuesta, muchas gracias!” Has descrito bastante bien lo que es una disociación auriculoventricular.Pero te ha fallado el diagnóstico diferencial. Hay dos cosas que producen disociación auriculoventricular. 1) BAV completo 2) TV.
La forma de diferenciarlos es muy simple. Si está por debajo de 60 latidos por minuto, bloqueo a V.

Si está por encima de 100 latidos por minuto, taquicardia ventricular. Si está cercano a los 100 latidos por minuto, como es el caso, entonces taquicardia ventricular lenta o RIVA.

-“ Se observa disociación AV, con escape alto (QRS menor de 0.12s) y acelerado (FC 95-100 lpm. Electrodos mal colocados”. Excelente observación. Cuando vemos una taquicardia regular de QRS ancho, y nos parece que los electrodos están mal colocados, lo primero que hay que hacer es repetir el electro colocando bien los electrodos. Si sigue pareciéndote que los electrodos están mal puesto ya tienes diagnóstica de la taquicardia ventricular. Porque los QRS tienen que ser de la polaridad que tú describes, positivo en V1 y negativo NVR cuando la despolarización viene por el sistema de conducción normal que es de arriba a abajo y de derecha a izquierda. En las taquicardias ventriculares esto está alterado por definición.

-“Mal posicionamiento de electrodos “ Espero que leyendo el razonamiento anterior te haya aclarado este error

-“Hola ,gracias por permitidme formar parte de este grupo. “ “Hola buenos días desde canarias muy agradecido de participar en esta maravillosa iniciativa gracias !! “ un placer para nosotros. Bienvenidos. Esperamos que el tiempo que invirtáis con nosotros os sea productivo.

Nota de cardioteca. Cómo veis hay una duda muy recurrente. Llamar bloqueo AV a algo que está casi taquicardico porque se os olvida que la disociación no solo la produce el BAV completo tb la TV. Así que os pongo esto es mayúsculas no para gritaros sino para que os acordéis siempre de mí y no falléis al ver un ECG de estos: DISOCIACIÓN AV + BRADICARDIA = BAV COMPLETO. DISOCIACIÓN AV + TAQUICARDIA= TAQUICARDIA VENTRICULAR. Nunca digáis que alguien a 100 lpm está bloqueado. ????

Y nada más. Es un honor, con lo que estamos viendo, trabajando, con nuestros cansancios, nuestros estreses y nuestras lágrimas, nuestras consultas de listados infinitos que os asoméis por el aula a ver el ECG y una heroicidad que encima os atreváis a comentarlo. Os valoramos de verdad. Y nos pone en una situación muy delicada. Tratar de que vuestra heroicidad os sea recompensada, os sea útil, os merezca la pena seguir haciéndolo. Espero que estemos a vuestra altura.

Gracias
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos.

Ya es jueves así que vamos a resolver el caso. Se trata de una taquicardia regular de QRS ancho en un paciente que ha tenido, que está teniendo un infarto. Si esto me lo dicen así por teléfono lo diagnóstico de taquicardia ventricular antes de bajar a verlo. Pero tiene truco la taquicardia es poca taquicardia. No llega a 100 lpm. Está a 90 lpm. Y no podemos llamar taquicardia algo que no tiene taquicardia, parece de Perogrullo.
El caso es que si nos fijamos en el electro, sobre todo en la tira de ritmo vemos una actividad auricular caótica, en otros partidos no se ve esa actividad auricular. Eso se llama disociación auriculo ventricular. Si os fijáis en los latidos segundo y tercero de V1 (y si bajáis abajo a la tira de ritmo en esos mismos latidos) podéis ver dos latidos sinusales en los que los QRS son distintos.

Después del Segundo hay una extrasístole ventricular que reinicia la taquicardia. Esta taquicardia que no es taquicardia en el seno de un infarto son los famosos RIVA de reperfusión. Está arritmia no tiene trascendencia médica y suele ser de buen pronóstico. No hay que hacer nada para tratarla. No hay que cardiovertirla. Cede espontáneamente. Qué es lo que está empezando a pasar. Por eso ya vemos dos latidos en sinusal. Si hiciéramos una tira larga encontraríamos el paso del RIVA al ritmo sinusal

Respiro y me meto con vosotros
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. Vengo del trabajo: Atención Primaria en Madrid y como otros compañeros sanitarios siento que formo parte de un gran ejercito famélico, herido, adelgazado, sin munición, sin dirección, sin generales...que sólo sabe como cierto que no puede, que no quiere, que nunca va a rendirse ante un potente enemigo cruelmente voraz en victoriosa progresión galopante y creemos que sólo nos queda el cuerpo a cuerpo contra el virus en una lucha desigual. Así que no sé si estoy en las mínimas condiciones necesarias para emitir un comentario sobre el caso pero lo voy a hacer (al borde mismo del agotamiento) como particular forma de insumisión. Siempre nos quedará CardioTeca.
Me parece que durante los nueve primeros complejos de la tira larga hay un Ritmo Nodal Acelerado a unos 100 lpm (el complejo es estrecho y creo ver una onda P retrógrada tras cada QRS), a partir del 10º complejo la onda P precede a los complejos ventriculares excepto en el caso de los complejos 12 y 13 -siendo el doceavo un extrasístole ventricular- es decir que parece que podría estar recuperándose el Ritmo Sinusal. Por lo demás la morfología es compatible con infarto de cara anteroseptal y lateral en fase aguda mas avanzada (ya vemos clara onda Q). Se ha realizado angioplastia sobre D.A. pero el texto no nos dice nada sobre la Circunfleja que yo creo que también debe estar afectada (y a esta arteria aludía expresamente el Dr Higueras en la resolución del caso la pasada semana). Bueno, creo que estos ritmos ectópicos acelerados no sostenidos, autolimitados, no son infrecuentes tras reperfusión (ni tras CVE) tienen buen pronostico y no precisan tratamiento específico.
Muchas gracias, saludos y perdón por el desahogo inicial.
2 meses
Enric
Enric
Buenas noches compañeros. El ECG presenta un ritmo regular a 100x’ con anchura del QRS al límite. Se aprecian claramente ondas P, sobretodo en la tira de ritmo, sobre las ondas T, cuyo ritmo tambien es regular a 90x’ aprox, y que van desplazándose, cambiando la morfologia y fusionándose con el QRS, hasta que aparecen nuevamente delante del QRS. Posteriormente hay una extrasístole ventricular, y posiblemente recuperar ritmo sinusal en los últimos tres latidos. Q de necrosis en la cara lateral (DI, avL y de V4 a V6).
La conclusión es que el paciente presenta un bloqueo AV de tercer grado post infarto de miocardio, aunque la frecuencia ventricular está acelerada.
Muchas ganas de conocer la respuesta, muchas gracias!
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Taquicardia regular de qrs ancho a 105, que dada la situación clínica hace muy probable un RIVA. En el centro de la tira yo diría que hay al menos 2 latido sinusales, un EV y vuelve al RIVA. ??
2 meses
Samuel
Samuel
Buen día! Se observa disociación AV, con escape alto (QRS menor de 0.12s) y acelerado (FC 95-100 lpm. Electrodos mal colocados? (P negativa en DI y hay cambio de polaridad de aVR). Necrosis anterior con latidos de fusión en 3 primeros latidos de precordiales y posterior hay una ectopia ventricular. Podría relacionarse este EKG con la reperfusión de la arteria afectada. Saludos!
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
yo creo que hace poco tiempo que le han realizado el cate,
y que podria ser una RIVA,
no obstante, no descarto, que no me queda claro si puede tener bloque de 3º grado, o si este es momentaneo, hasta el tejido sea reperfundido de manera completa,

un saludo
2 meses
Mikel
Mikel
De entrada tenemos un ritmo regular de 100 lpm con QRS anchos que no vienen precedidas de P. En un contexto de reperfusión todo hace indicar que puede ser un RIVA.
A partir de mitad del trazado empiezan a generarse Ps (a 100 lpm también, casualmente), 2 de las cuales consiguen estimular el ventrículo provocando QRS de morfología distinta.
Posteriormente se adelanta un extrasístole ventricular, tras lo cual aparentemente la aurícula retoma el control (la morfología de los últimos 3 QRS coincide con la del RIVA. Esto podría sugerir que en realidad el ritmo ha vuelto a ser de RIVA y que éste convive con Ps sinusales. Pero es una explicación mucho más rebuscada, que nos hace inclinarnos a favor del ritmo sinusal).
Creo que nada anómalo.
Saludos!
2 meses
galo
galo
Hola ,gracias por permitidme formar parte de este grupo.
FC: 100 lpm
Ritmo : no sinusal
Eje : a la derecha
QRS: estrechos ( 0.08msg) con diferentes morfologías en II ( 10,11,) latidos de fusión
St : elevación en I, Avl ,
Qtc: 410 msg
Se podría tratar de un ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
2 meses
ricardo rubini
ricardo rubini
Diría que se aprecia un ritmo ventricular de origen “alto” (con QRS de anchura limítrofe) y a una frecuencia alrededor de 100lpm que compite con el ritmo auricular, observándose principalmente en la primera mitad del ECG las ondas P detrás de los QRS, produciéndose disociación isorrítmica (además estos QRS son de diferente morfología y eje respecto a los del ECG del caso anterior). Cuando el ritmo auricular se acelera ligeramente (o decelera el ventricular) aparece su conducción intrínseca con QRS más estrechos y de diferente morfología, alguno de ellos con fusión.

Juicio clínico: RIVA a 100 lpm aprox con disociación isorrítmica en paciente con IAMCEST anterior revascularizado recientemente
2 meses
jose david
jose david
Bueno rectifico con respecto al calculo del eje electrico en vista del mal posicionamiento de los electrodos.
En vista de ser negativo en DII diria que esta desviado a la iquierda.
2 meses
jose david
jose david
Hola buenos días desde canarias muy agradecido de participar en esta maravillosa iniciativa gracias !!
Mal posicionamiento de electrodos
Ritmo no sinusal
Fc: 100 lpm
Qrs: 0.08
Qt: 0.38
Eje eléctrico: + 80 º
Conclusión de trazo eléctrico: Ritmo no sinusal, zona eléctricamente inactiva anterior, Ritmo Idioventricular acelerado, extrasístoles ventriculares monomorficas en duplas.
2 meses
Pablo
Pablo
ECG en el que observamos RIVA a 100lpm con presencia de fusiones (3er y 4º QRS en V1-V3) en paciente al que se le ha reperfundido su DA media ocluida.
No observo correlación auriculo-ventricular clara con la presencia de ondas p en tira de ritmo que podrían estar disociadas... puede que el IAM de la DA haya estropeado el mecanismo de conducción AV... me genera muchas dudas este ECG, le seguiré dando vueltas hasta el jueves
2 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Buenos días. Seré el primero hoy.?

Este electro es de un nivel bastante superior al acostumbrado.

1 Ritmo regular a 100
2 Desviado a la derecha
3 St elevado en 1 2 y AVL
4 Ondas P perdidas en el papel, unas veces delante, otras escondidas en las T un otras veces detrás de los QRS
4 Complejos polimorficos en los latidos 10.11.12.13.
5 Ausencia de R
6 Escaso voltaje.

Primero verificar que las pegatinas están bien puestas.

Para mi. Bloqueo 3 grado y BCRI con extrasístoles ventriculares. Posible edema pulmonar o EPOC. las mini elevaciones del ST podrían ser causa del cateterismo.
2 meses

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