ECG 20 Julio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

El paciente de la semana pasada, os recuerdo paciente con infarto anterior evolucionado y portador de marcapasos, durante el traslado en la ambulancia se registra este ECG. ¿Cómo lo interpreta?

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ECG

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Cristina
Cristina
Guay.... así que cuando tengamos a alguien con MPS y monitorizado debemos pensar también en un reseteo del MPS por el cambio en la intensidad de las espigas....
Nunca te acostarás sin saber una cosa más ... Gracias.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, me meto con vuestros comentarios, aunque espero haber despejado las dudas con mis dos entradas anteriores.

-"A mí se me ocurre que se trata de un MP con programación DDDR y que al ir en la ambulancia el sensor de la función de modulación de frecuencia detecta movimiento y acelera la FC del paciente mediante la estimulación del MP en la aurícula." Pues no lo es, pero que sepas que me ha parecido una respuesta super ingeniosa. PAra haber podido ser tendrían que estar moviéndole el brazo muy deprisa -los mp suelen tener sensor de movimiento del brazo- y muy rítmico y muy constante.

-"Taquicardia regular QRS Ancho a unos 107 lpm mediada por MCP normofuncionante (no hay taquicardia con espigas a una Fr.C >120 lpm, ni bradicardia sin espigas a una Fr C <40lpm, ni caos)" . Tienes razón que el criterio T publicado es a partir de 120 lpm... precisamente para evitar cosas como esta que taquicardizan levemente... pero de todas formas yo os aconsejo que uséis el criterio T a partir de 100 lpm, o al menos os empecéis a mosquear cuando un mp está estimulando a más de 100 lpm. No obstante tu DD es muy inteligente... solo que no puedes explicar la diferencia en las espigas de estimulación.

-"De todos modos, el paciente estrictamente no tiene un problema con su marcapasos porque no se cumplen los criterios TBC para descartar problemas de marcapasos. Un saludo." Me alegro de que toméis la herramienta TBC como el padrenuestro... nuestra publicación es una publicación humilde. Y yo su padre orgulloso, pero si estuvieras rotando por la Clínica Mayo o el Mount Sinai y os preguntan qué es ese ECG y decís que no tiene porblemas porque no cumple el TBC ... os dirían "TBC rule?? WTF??" Es decir, es una herramienta más, muy útil pero como todo tiene sus FP y sus FN.

-"La posible explicación que le doy es que hayan programado el MCP en modo V00 para que vaya a “piñón fijo” o bien le hayan puesto un imá" Muy pero que muy inteligente. No es esto, pero casi. Porque la prueba de umbral se parece mucho a un V00, aunque también pasará por A00, y con DDD con diferentes AV. Así que la idea de que el mp está haciendo algo raro, a piñón fijo, se parece mucho a la realidad.

Y creo que nada más. Espero que os haya gustado.

@HiguerasJavier
PD: Para el que esto de los ECGs del marcapasos les parezca imposible y no sepan ni por donde empezar os doy un link sobre un libro que hicimos en cardioteca. amzn.to/…
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora vamos al trazado de esta semana.

Pues después de haber estado rompiéndoos la cabeza os develo el misterio. Como os digo siempre estos trazados hay que conocerlos porque no los pintamos. Son trazados reales, a los que os enfrentáis todos los días.

Tengo una taquicardia regular de QRS ancho que es un poco peculiar. Claramente veo una onda sinusal en los 2-3 primeros latidos. En esos latidos el PR (AV para los marcapasos) se está acortando, pero sé que está siendo estimulado porque veo la flecha blanca de abajo que marca que está detectando estimulación por marcapasos. Así mismo la estimulación que en los primerosd 4 latidos no se veía luego pasa a ser un raya claramente visible. La morfología de los latidos primeros en los que apenas se ve la espiga de estimulación y la que claramente sí que se ve son idénticos, lo que también me refuerza que los 4 latidos no son algo distinto que los últimos. Sí que cambia "la estimulación", la intensidad de la rayita, de la espiga. Luego vuelvo sobre esto.

- Primera consideración. Siguiendo nuestro protocolo TBC (bit.ly/…):
No tenemos problemas con B ni con C. Pero sí con T. Tenemos una taquicardia con espigas. El diagnóstico diferencial que os he dicho siempre que tiene esto es una taquicardia supraventricular seguida por un marcapasos o una taquicardia por asa cerrada (un problema de los marcapasos bicamerales).

- Segunda consideración. Un paciente que está teniendo un infarto o que tiene una cicatriz antigua, un isquémico en resumen, podría tener una TV (taquicardia regular de QRS ancho)... Si fuera así, podríamos pensar que los 4 primeros latidos son de TV, no estimulados... Pero entonces el marcapasos se inhibiría y no estimularía. Esto no es un desfibrilador que puede aplicar una terapia antibradicardia (ATP)

Así que el truco debe de estar en la primera consideración.
Quién haya votado que esto es una TSV siendo seguida por un mp bicameral ha dado con el diagnóstico diferencial más inteligente... aunque incorrecto. No podría explicar por qué tiene la diferente forma las espigas (intensidad) ni por qué tiene diferente y decreciente AV.

Así que el truco está en el propio marcapasos. El marcapasos está cambiando la cantidad de señal de latido a latido y de AV de latido a latido... porque está haciendo una prueba de umbral. Los marcapasos están programados para hacer esto todos los días... y si no tienes la suerte de hacer un ECG o de ponerte malo justo en ese momento no te darías cuenta... pero como la realidaad supera la ficción, en este paciente justo al cargarlo en la ambulancia le "tocaba hacer la prueba de umbral" y el cacharro se puso a hacerla. ¿Qué hace un mp durante esa prueba? Ir modificando de poco a poco las cosas que tiene programadas para ver si sigue capturando el ventrículo a diferentes intensidades de señal y a diferentes distancia de la aurícula (AV).

Así que hay que añadir al dd de la T de nuestro algoritmo la de pruebas de umbrales... pero es que es muy raro pero no imposible pillar al mp haciendo justo esto con un ECG.

Por último os recuerdo una cosa. CUando no sabes qué ocurre con un marcapasos pero no es caótico rara vez es un fallo del marcapasos y muchas veces es que tú no entiendes la programación del marcapasos.

Respiro y me meto con vosotros.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves. Voy a resolver el caso.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y DIII que son las únicas derivaciones que vemos. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no
2 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenos días. A mí se me ocurre que se trata de un MP con programación DDDR y que al ir en la ambulancia el sensor de la función de modulación de frecuencia detecta movimiento y acelera la FC del paciente mediante la estimulación del MP en la aurícula.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Registro electrocardiográfico de 3 derivaciones frontales realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que observamos una Taquicardia Regular de QRS Ancho a unos 107 lpm mediada por MCP normofuncionante (no hay taquicardia con espigas a una Fr.C >120 lpm, ni bradicardia sin espigas a una Fr C <40lpm, ni caos). Mi interpretación es que el paciente ha entrado en Insuficiencia Cardiaca y el MCP sigue esa frecuencia cardiaca que no es mas que un mecanismo compensador que trata de mantener el gasto cardiaco. En los primeros complejos no se vé espiga pero son idénticos a los que sí van precedidos de ésta por lo que asumo que tienen el mismo origen, son estimulados por el dispositivo. También podría ser que haya un primer complejo estrecho, el inicial, pero no sé si esto podría ser un artefacto al estar comenzando el registro (además no está señalado por una flechita como el resto de QRSs) o si realmente se trataría de un latido propio.
Muchas gracias y un cordial saludo.
2 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Taquicardia mediada por MP. segun criterios TBC.
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Si aplicamos el algoritmo TBC para descartar problemas de marcapasos, vemos que el registro no cumple ninguno de los criterios: ni bradicardia, ni caos, ni taquicardia puesto que los QRS estimulados con una espiga van a 110 lpm aprox. ( no superan 120 lpm).
La explicación más plausible ante lo que está ocurriendo es que el paciente por insuficiencia cardiaca tenga una taquicardia auricular ( flutter) y el dispositivo esté programado en modo DDD o VDD, descarto en principio FA porque hay regularidad en el ritmo.
La otra explicación es que estemos ante una taquiarritmia en casa cerrada que podría solucionarse colocando un imán.
De todos modos, el paciente estrictamente no tiene un problema con su marcapasos porque no se cumplen los criterios TBC para descartar problemas de marcapasos. Un saludo.
2 meses
David
David
La posible explicación que le doy es que hayan programado el MCP en modo V00 para que vaya a “piñón fijo” o bien le hayan puesto un imán (por eso la FC de 100 lpm aprox), con la misma finalidad. El motivo? Si durante el trayecto había mucho traqueteo puede suceder que el paciente se mueva, tiemble y haga un fallo de sensado, igual que pasaría con un bisturí eléctrico, y para evitar que se inhiba y hacer que funcione correctamente todo el rato lo ponen en modo V00 y listos.
Así pues, en el ecg lo que me parece ver es una estimulación ventricular mediada por un mcp no secuencial, sin signos de disfunción.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
yo creo que jesus manuel tiene razon, las ondas son lo mismo cuando estimula que cuando no estimulan,
se aplica el algoritmo del dr javier?
2 meses
juan sebastian salcedo pedraza
juan sebastian salcedo pedraza
Paciente en ritmo de marcapasos, con estimulacion auricular, parece tener frecuencia cardiaca de 105 en promedio, el retraso intraventricular podria corresponder a la misma estimulacion del marcapaso. es un marcapasos definitivio de modo ddd?
2 meses
Mikel
Mikel
Taquicardia a 110 lpm mediada por marcapasos.
Una TQ regular de QRS ancho en un paciente con antecedente de infarto de miocardio es poco menos que sinónimo de TV, pero en este caso los complejos están precedidos por una espiga, por lo que parece que es el MP quien está provocando este registro.
Llama la atención que el primer QRS es estrecho, sin embargo muestra una repolarización idéntica al resto. Supongo que después de eso debe haber algún suceso en particular que provoca que el MP se vuelva loco, pero no sé qué puede ser.
Sí es cierto que los primeros 3 QRS anchos no muestran espiga evidente, pero es algo que también nos ocurría la semana pasada. Lo que más me despista es que esos mismos latidos vienen precedidos de una onda que podría ser una P por aspecto y por ser positiva en cara inferior.
Estoy perdido. Ilumínanos Javi!
Saludos!
2 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Cuanto tiempo sin escribir.

El marcapasos no está bien colocado.

No está estimulando nada, posiblemente se le ha soltado la conexión al ventrículo.

A detectado la taquicardia y se ha activado, pero no consigue modificar el ritmo ni el tipo de onda.

Para mi, ese marcapasos está mal conectado al ventrículo
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos dias a tod@s.
-Taquicardia regular rítmica de complejo ancho precedida de espícula de marcapasos a unos 110 lpm en una tira de ritmo de ll y lll.( Yo creo que los primeros 3 complejos la espiga está en bipolar y es tan pequeña que lo han puesto en monopolar para poder verla en el registro...pero es tan solo una creencia).

Yo me planteo 3 opciones:
1- El paciente está taquicárdico por la razón que sea y el MPS lo sigue porque lleva un DDD o un VDD y al sensar la aurícula ( oírla ) , lanza el estímulo correspondiente para estimular el ventrículo , por ejemplo tiene una taquicardia sinusal por fiebre , dolor o por estar en insuf cardiaca o por haber entrado en un flutter ...y por tanto coordina al ventrículo a seguirla hasta que llegue al limite superior que le hayan programado o cambie de modo.
En este caso seria un MPS normofuncionante y para revertirla habría que tratar la causa ( fiebre , dolor, insuf cardiaca...) o hacer que no oyera a la aurícula en el caso de un flutter auricular o una taquicardia auricular ( cambiar por tanto el modo a VVI, cosa que ya hacen los MPS por si solos en sus algoritmos ). Si le pones un imán encima no solucionas la taquicardia y vuelve a ella al retirarlo.
2- Taquicardia mediada por MPS (TMM), en este caso se crea una macrorreentrada y debe tener conducción VA conservada ( es decir que latidos ventriculares puedan conducirse a las aurículas), ya que habitualmente es un extrasístole ventricular el que se conduce por vía retrógrada a la aurícula, el MPS lo detecta y lanza su estímulo ventricular, cerrando el asa si se vuelve a conducir a la aurícula, de ahí el nombre también de " asa cerrada", y conduciéndose al límite máximo que se programó el MPS. ( suele ser de 100 -120lpm ). Esto se resuelve si se tiene un imán que deja al MPS en modo fijo ignorando los impulsos que recibe a través de sus cables, ( deja de detectar la actividad auricular estimulando constantemente a la frecuencia programada estándar unos 60lpm).
3-Disfunción del dispositivo por interferencias, fallo de batería, problemas con el generador...aquí el problema lo solucionas arreglando el fallo del MPS y viendo que al poner el Imán no se modifica).
En resumen viendo el ECG lo normal es que si tenía disnea y dolor torácico con un infarto evolucionado es que haya entrado en fallo cardiaco y se taquicardice, pero también puede entrar en FA o en flutter y no haber hecho aún el cambio de modo o incluso un extrasístole provocarle un asa cerrada .
El jueves lo sabremos.
Hoy me he enrollado mucho ...lo siento.
2 meses
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
A ver, no se me dan muy bien los marcapasos, pero estamos aquí para mejorar.

Parece que el paciente está en su ritmo no estimulado a 75 lpm aproximadamente. (Ya no sé si esto es cierto, en el ECG anterior no tenia narices a ver las espículas y en este diria que no hay).

Dato: el paciente de la semana pasada en sinusal tenía un QRS estrecho... Ha hecho un bloqueazo de rama izq de repente por isquemia (?) Esos QRS me sugieren estimulación por MCP pero oye es que no veo las espículas en ningún lado.

El paciente tiene una onda P y PR normal antes de que el marcapasos empiece a estimular la aurícula de forma súbita sin justificación aparente, dado que la actividad auricular previa del paciente era normal.

No veo fallo de captura ni de sensado, las espículas auriculares están en el lugar adecuado.

Diría que esto, junto al dato de que está en ambulancia, parece sugerirme que alguien le ha puesto un imán a este paciente para evitar que las interferencias del movimiento de la ambulancia sean malinterpretadas por el marcapasos, pasando así a un modo DOO: el mcp parece estimular la aurícula aquí, y la semana pasada en teoría estimulaba el ventrículo así que asumo que es un DDD que pasaría a DOO en presencia de imán

No sabía que en la ambulancia tenían estos dispositivos, en caso de no equivocarme (aunque tenga todo el sentido del mundo, no había caído)

Nada más, saludos!
2 meses

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