ECG 13 Julio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 semanas

Paciente de 75 años que acude a la urgencia por disnea, malestar general, dolor torácico de varias horas de duración. Desconoce más antecedentes de interés.

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ECG

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Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
No me lo puedo creer... ¿Esas espigas son normales? ¿No hay fallo de sensado o captura? Me has dejado en shock.
3 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Y hoy no puedo meterme a analizar vuestras opiniones... estoy respondiendo a esto desde el movil.... y mi vista no es lo que era...

La semana que viene más.
@HiguerasJavier
3 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Aquí va la solución al caso.

Ritmo sinusal. Si os fijais hay QRS distintos. El segundo claramente es un QRS estrecho. El primero de V4-5-6 se ve una espiga y un QRS ancho. Es un latido estimulado por un marcapasos. Luego vemos latidos que están a mitad de camino entre los normales y estimulados, por ejemplo en segudno de V4, el primero y tercero en DIII que son fusiones entre latidos estimulados y latidos propios. Por último hay un latido ancho que se adelanta a lo que te toca que es un extrasístole ventricular (primer QRS de V1).
Así que si elegimos el segundo QRS que es el propio, podemos decier que tiene un eje normal. La conducción es dificil de decir porque hay latidos que son de marcapasos. Los voltajes son normales.
La repolarización es la clave. En el segudno latido de V1, que es un latido propio, no estimulado por marcapasos, vemos una ligera elevación de ST precedido de onda Q. V3 es poco valorable porque está muy vibrado. Y en el último latido de V4, que es el primero de esa derivación que no está estimulado por marcapasos, vemos onda Q con T negativa, En V5-6 también se ve ligero descenso de ST. En la cara inferior en el segundo latido que es el latido propio se ve ligero descenso de ST.

DD electrocardiográfico (de mayor a menor probabilidad=
1) infarto anterior evolucionado en paciente que porta un marcapasos.
2) infarto agudo (a veces se ven pequeñas Q delante en las derivaciones con ST elevado. PAra esto nos tendrían que decir que tiene angina, dolor torácico, etc.
3) Miocarditis

Este paciente tenía un infarto anterior evolucionado
3 semanas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenas tardes. Estaba buscando la solución al caso, pero no la encontré. Aproveche para leer todas las respuestas, me quedan algunas dudas:
1.- ¿ Que significan las flechas en la parte inferior del trazado ?, por mas que le busco no encuentro, ¿es un distractor ?, ¿estará ahí la trampa de la semana ?.
2.- Yo propuse una frecuencia cardiaca de 37 lpm, la cual sustente; pero me llama la atención la disparidad en las propuestas: 60, 70, 83, 85, incluso, un compañero dice que podría ser 90. Es normal, diferencias hasta de 3 cajoncitos, diferencias mayores nos obligan a descartar arritmias sinusales, fibrilación auricular, etc. Y si bien es cierto la FC es normal entre 60 y 100 lpm., me gustaría que el Dr. Javier nos aclarará esta duda, porque no es lógica tanta diferencia.
3.- Varios compañeros dicen que el PR es normal, los invito por ejemplo a revisar DII; el PR del segundo complejo mide 3 cajoncitos y el siguiente 5 cajoncitos, simulando un fenómeno de Wenckebach, el PR hay que medirlo en varios complejos y en todas las derivaciones, es la forma de Dx bloqueos AV.... me sorprende que mis compañeros no reporten este hallazgo. ¿Estaré equivocado ?
4.- Todos coincidimos con la desviación del eje de QRS a la izquierda, pero también tenemos diferencias, -30. - 45, -50 grados. Sería bueno revisar el tema...
5.- Varios compañeros ven extrasistoles auriculares, la verdad yo no las puedo encontrar, agradecería me aclararan el tema...
6.- En relación a las extrasístoles ventriculares, nadie habla de acoplamiento ni de la pausa compensatoria, me parece que sería bueno sustentar dichos hallazgos...
Bueno, feliz tarde. Me gustaría, que me respondieran los compañeros, antes que el Dr. Javier, para abrir un poco mas el debate y de este modo aprender mucho más. Estoy nuevo y muy contento, porque he aprendido y aclarado conceptos. Mil y mil gracias al Dr. Javier y a todos los compañeros. Gracias.
3 semanas
Cristina
Cristina
Buenos dias..
-ritmo sinusal a unos 75-80 lpm , extrasístoles supraventriculares frecuentes algunos conducidos con morfología de bloqueo de rama , lo que hace que los complejos sean diferentes y el 8º me parece extra ventricular.
Eje izquierdo, QS en V1-2 y mínima elevación ST de V1 a V3, infradesnivel ST en ll,lll y de V5-6.
ID:
-SCACEST anterior en evolución.
- por poner otro diagnóstico diferencial ....miocarditis
3 semanas
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola a todos!
ECG con ritmo sinusal, FC: 70lpm, Eje: -30º, Onda P, PR normal, QRS estrecho, onda q en D3,aVF,V1,V2. Presencia de extrasistoles ventriculares y supraventriculares. ST: supra en V1 y V2, infra en D2, D3,V5,V6. Impresiona infarto anteroseptal.
Saludos
3 semanas
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Buenas a todos! ECG que a primeras me causa dolores de cabeza verlo, vamos a ver que puedo sacar.

Ritmo sinusal de QRS estrecho a 60 lpm con ESV interpolada en el primer QRS de V1 a V3. A partir de ese QRS empieza a hacer un ritmo tipo bigeminismo cuyo último QRS ventricular es el antepenúltimo (los QRS 8, 10 y 12). Reconozco la dificultad de esto y probablemente esté equivocado.

Creo que aparte hay algun bloqueo de rama intermitente que está dando guerra que no soy capaz de filiar pero el QRS 3° me parece bloqueado así como el penúltimo (V6 sin S, bloqueo de rama izquerda incompleto?)

Me llama la atención avR con morfología rsR' sugestivo de bloqueo incompleto de rama derecha, me siento bastante perdido.

Repolarizacion dificilísima de valorar por no saber cómo están bloqueados los complejos QRS, en base a lo que he dicho anteriormente, parece haber descenso del ST en II y III, además de ascenso en V1-V2.

No sé si el paciente estará teniendo una angina inestable (tiene elevación del ST), pero dolor torácico + disnea + cambios de la conducción y ST en inferiores me orientan a isquemia de territorio inferior, pero la conducción AV no parece estar tocada. Parece tener problemas de la conducción interventricular (Lev-Lenegre?) y las ESV pueden ser por escape (?)

En caso de duda le plantaría una ecocardio en menos que canta un gallo para ver alteraciones de la motilidad sugestivas de IAM o valorar cardiopatía estructural

Gran ECG del que definitivamente voy a aprender algo cuando lo soluciones. Espero que no sea otra trampa como el de la semana pasada, que me quedé planchado. Saludos!
3 semanas
Mikel
Mikel
RS a 75 lpm. Se cuela algún extrasístole ventricular.
Eje izquierdo.
Cada latido es de su padre y de su madre. Me da la sensación de que alguna de las ramas tiene una conducción regulera y se bloquea de vez en cuando.
No me atrevo con la repolarización, me supera. Tal vez haya una supradesnivelación del ST en cara anterior (V1 V2 V3).
Saludos.
3 semanas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
cordial saludo.
Nuevamente iniciamos con trampas, en el electro pasado, muy interesante por cierto, caí completo, aún no me he podido levantar...pero aprendí mucho.
- ¿ el paciente tiene 82 años de edad o 75 ?
- Me falta la historia clínica.
- Añoro un DII o V1 largo.
observo:
1.- Bradiarritmia sinusal. Frecuencia: 37 lpm.
2.- Eje de QRS: desviado a la izquierda. alrededor de - 50 grados. La derivación más equidifásica es aVR, pero es un poco positiva, por lo cual el eje no logra estar sobre DIII.(En cuyo caso su valor sería de -60 grados).
3.- Onda P. de varias morfologías. El eje esta a 90 grados. (normal de 0 a 90 grados). La onda P es totalmente plana en DI y muy positiva en aVF.
4.- Segmento PR: En DII. mide en el segundo complejo, 3 cajoncitos (120 mseg.) y en el tercer complejo, es decir, en el siguiente, 5 cajoncitos (200 mseg.) simulando un fenómeno de Wenckebach, pero no faltan QRS (bueno, necesitaría un DII largo para estar completamente seguro), por lo cual no se trata de un bloqueo AV, pero si de una extrasístole INTERPOLADA, por lo tanto la frecuencia ventricular se mide entre los complejos vecinos al del medio (que es la extrasístole), complejos 1 y 3 (que son los complejos normales). La extrasístoles interpoladas, pueden aparecer en bradicardias, no alteran la frecuencia del trazado, y el PR del complejo siguiente a la extrasístole es más largo. Desde luego el QRS, es diferente al de sus vecinos. El período de acoplamiento y la pausa compensatoria tienden a ser iguales. En DIII, por ejemplo ocurre lo mismo. Por eso las ondas P son diferentes. El descenso del ST, por lo tanto en DII y DIII, pudiera ser parte de las extrasístoles, pero también hay un leve descenso del ST en los complejos normales uno y tres, que pudiera corresponder a imágenes en espejo de lesiones por enfermedad coronaria.
En V1 a V3, el complejo QRS normal es el del medio, y los extremos las extrasístoles interpoladas, se deduce al medir los PR. Con los anteriores hallazgos puedo deducir que existe un ritmo bigeminado, con alrededor de 36 extrasistoles por minuto.
5.- Progresión de la onda R: la progresión de la onda R no es del todo normal, porque no existe en V1 y V2, y si bien es cierto que la transición ocurre normalmente en V3, la onda R en pacientes mayores de 30 años debe ser mínimo de 2 cajoncitos o 0.2 mV. en V2. Me enseñaron que ante la sospecha de mala progresión de la onda R, inmediatamente debo descartar dextrocardia ( no la hay porque la onda P es plana en DI y positiva en aVR), bloqueo de la rama izquierda del haz de His y examinar rápidamente el paciente para semiológicamente, continuar descartando: enfisema ( tórax en tonel, fumador, etc.), derrame pleural (matidez), neumotórax (timpanismo)y desde luego IMA( 50% de pacientes presentan un tercer ruido).
El infarto agudo de miocardio per se, no produce disnea, pero si el edema cardiogénico que puede desencadenar. Frente a la disnea hay que pensar
también en EMBOLISMO PULMONAR y pericarditis.( no hay hallazgos electrocardiográficos a favor de ninguno de estos dos Dx. )
6.- Segmento ST: levemente supradesnivelado en V1, V2 y V3, lo cual puede corresponder a un infarto anteroseptal, y el descenso de dicho segmento en DII y DIII, imagen en espejo. Las ondas Q, por el momento en dichas derivaciones , están presentes, pero no cumplen criterios patológicos.
7.- sospecha de bloqueo incompleto de rama izq. del haz de His.
-Hay onda R monofásica en DI y aVL sin ondas Q.
- Qs o rS en V1 - V2, incluso en V3.
-Ausencia de onda Q en V6. Deflexión intrinsecoide aumentada en dicha derivación.
- QRS menor de 0.12 mseg.-
- Eje QRS desviado a la izquierda
- R empastada en V6.

DX. electrocardiográfico:
1.- Infarto agudo de miocardio anteroseptal.
2.- Bradiarritmia.
3.-Extrasistoles ventriculares interpoladas.
4.- Bloqueo incompleto de la rama izquierda del haz de His.
Conducta:
1.- Aclarar a quién pertenece el electro en mención. No concuerdan las edades.
2.- Valoración inmediata del paciente, para obtener la H.C. completa.
3.- Repetir el electro, con DII largo.
4.- toma inmediata de enzimas cardiacas.
5.- Rayos X AP y lateral izq. de tórax.
6.- Pulsioximetría.
7.- según resultados, definir DX y continuar manejo...
3 semanas
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días compañeros ( e inciertos e inquietantes). Vaya por delante mi solidaridad con los imprescindibles Médicos Internos Residentes madrileños y mi total apoyo a sus justísimas reivindicaciones.
Se nos presenta un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar un *Ritmo Sinusal a unos 75-83 lpm con extrasistolia (ventricular y supraventricular) frecuente, polimorfa y agrupada en duplas ocasionalmente (si todos estos extrasistoles son capaces de generar onda de pulso periférico la frecuencia ventricular promedio alcanzaría unos 90 lpm). *Eje Izquierdo a unos -45º. *QRS estrecho, intervalos PR y QT normales *QS en III - aVF y onda Q en V1-V2 con segmento ST levemente supradesnivelado en V1-V2, rectificado con pendiente descendente en I-aVL e infradesnivelado en V5-V6 (podría ser especular pero también indicar sobrecarga sistólica de VI). *Onda T aplanada en I, invertida en aVL y bifásica (+/-) de V1 a V3. *Voltajes normales.

El paciente sufre muy probablemente un Sindrome Coronario Agudo y creo que debe ser trasladado a la sala de Hemodinámica para cateterismo a la mayor brevedad posible. Cabría la discusión teórica de si se trata de un SCACEST (la supradesnivelación del segmento ST en V1-V2 no llega a los 2 mm exigidos en precordiales ni afecta a mas de dos derivaciones contiguas...pero la sintomatología añadida a la imagen electrocardiográfica es mas que sugerente de obstrucción coronaria, probablemente D.A.) o bien estamos ante un SCASEST ("sólo" habría estenosis y no obstrucción completa de la arteria) pero aunque así fuera pienso que sería recomendable cateterismo urgente (...no descarto cicatriz inferior por lo que estaríamos ante un 2º infarto miocardico y esa extrasistolia de alta intensidad no augura nada bueno en mi opinión...)
Muchas gracias y un saludo.
3 semanas
Rafaela
Rafaela
Ritmo sinusal, aprox 75 x m. Algunas extrasístoles ventriculares aisladas. Eje a la izquierda. Elevación del ST anteroseptal (más de 1mm) y aplanamiento en cara lateral alta.
Por la clínica del paciente (dolor toracico de horas, malestar general, disnea) y edad debería de ingresar urgente a sala de hemodinamia.
3 semanas
BELÉN PEREYRA
BELÉN PEREYRA
Uff..a ver qué sale: me confunde leer comentarios anteriores, pero voy a poner lo que veo: las p las me parecen muy distintas unas con otras, y si no veo mal los PR también varían un poco, por lo que me la jugaría por una migración del marcapasos para empezar. FC a 80 lpm, eje - 30°, alternancia eléctrica, extra sístoles ventriculares. T planas e invertidas en cara lateral alta.Descenso st en v5-v6 (puede ser por hipertrofia ventricular) e impresiona ascenso de st en v1- v3. Ante la clínica (por supuesto que nos sería útil saber si tiene rales, desatura, TA..etc)lo primero que intentaría descartar es un IAM, si tuviera ecocardio para hacer sería muy útil para valorar derrame también. Si está hemodinámicamente compensado, que es lo que parece, repito ECG con 12 derivaciones. Iría pidiendo analítica con enzimas, BNP, y le voy dando AAS, atorvastatina, clopidogrel y heparina hasta que venga el cardiólogo si estoy en hospital, sino derivo a hospital con posibilidad de realizar cateterismo.
3 semanas
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Ritmo sinusal a 84, con 2 complejos adelantados 8º y 12º, EV. Eje negativo, posible HAI. Voltajes normales. Repolarización con elevación de ST desde V1 a V3, afectación de ADA proximal con probable disfunción ventricular severa. Revascularización urgente.
3 semanas
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 80 lpm, eje -30º, P normal, PR normal, QRS estrecho alterando con otros complejos ligeramente ensanchados sin cambiar la frecuencia cardiaca significativamente (trastorno intermitente de la conducción), repolarización alterada con elevación del segmento ST 2 mm V1-V3 y descenso especular inferior y lateral. Con la clínica, el diagnóstico de presunción es SCACEST y se debería planear tratamiento de reperfusión urgente.
3 semanas
juan maria rubio
juan maria rubio
lo de abajo no es una tira de ritmo, no?
parece que tiene cuestiones de calibración estándar
ahora bien, ritmo sinusal, eje anterior izquierdo, con positivo en i y negativo en avf,
la cara inferior descenso del st, y en v1 a v4 aun ascenso,
yo me quedo mas tranquilo haciendo unas derivaciones derechas y posteriores en este caso, hemos de buscar los ascensos,
no hay una adecuada progresión de r
yo haría terapia invasiva, por el ascenso en v1 a v4, ademas de la imagen especular en la cara inferior,
3 semanas
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
ECG realizado en condiciones estándar de calibración.
RS a 75 lpm.
Eje izdo a -45º. No parece presentar hipertrofia de VI ni BCRIHH y aunque cumple el famoso penene tampoco hay qR en I ni aVL así que dejo por descartado también el HBAI y solo me queda como opción que ese eje sea secundario a la isquemia.
QRS estrechos, con algún extrasístole ventricular que presentan aplanamiento y negativización de la T en I y aVL y elevación del ST de 1mm en V1, V2 y V3, compatibles con lesión anteroseptal.
No se muy bien a qué vienen las flechas que hay bajo el registro...
Creo que hay que sacar unas enzimas, mantener al paciente muy bien observado (los ES siempre te añaden un puntito de alarma) y prepararnos para un cate por SCASEST.
Saludos
3 semanas
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días. FC: 75 lpm aprox. Ritmo sinusal con ondas p+ en inferiores, aunque alterna con frecuentes extrasístoles ventriculares. PR normal, eje desviado hacia la izquierda. QRS con signos de lesión anteroseptal con elevación del ST en V1, V2 y V3, imagen especular en inferiores. Juicio clínico: SCACEST, reperfusion urgente.
3 semanas

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