ECG 6 Julio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 semanas

El compañero de habitación del paciente de la semana pasada, avisa a enfermería porque algo no va bien. Se encuentra sudoroso, tembloroso. Se le hace un ECG que es el siguiente...

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Yo lo hubiese chispado, seguro. Lo reconozco.
3 semanas
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Gracias. Buen caso. Cuando estamos delante de un electro de esta envergadura corremos el riesgo de entrar en visión en tunel. Píldoras como la de esta semana amplían nuestra vista periférica y seguro, algún día, salvarán alguna vida. Un saludo
3 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vosotros para ayudaros a solucionar problemas, no para reirme de nadie.

-"Taquicardia a casi 300 lpm con QRS ancho de 200mseg en el que podemos observar latidos de fusión (3er y 7º QRS de V2) y latidos de captura (3er y 8º QRS en V4), lo que inclinaria mi diagnótico a TV monomorfa. Actitud: Si el paciente esta inestable (como parece estar por la clínica nuestro paciente) CVE. Si el paciente esta estable iniciaría con Procainamida ev (de no ceder, intentaria con Amiodarona y si tampoco cede...CVE)." No Ya os he explicado que no. Y un consejo nunca desfibriles de urgencia -pensando que tu paciente tiene una FV/TV- a un paciente que puede hablar contigo.

-". Llama la atención la derivada III de la cara inferior, donde se aprecia un ritmo sinusal" Esa es la clave. Repetir el ECG y ver si hay una derivación un poco suelta o si el paciente tiembla mucho. No se puede fibrilar en 11 derivaciones y en una no. Por lo menos, no se puede fibrilar en una derivación y en la que tiene encima y abajo en vertical no.

-"perdonarme, pero puede ser que esta calor me esté evaporando el cerebro, ahora mismo estamos en Jaén, a unos 43º, pero no entiendo lo del artefacto, lo de la DIII, puede tener otra explicacion, ademas solo se ve en esa," 43º no debe de ser bueno para nada... Espero que te haya quedado claro con el juego que os he propuesto en el post anterior.

"A la velocidad que va el registro no hay mucho tiempo para entretenernos en el análisis del mismo así que simulando estar en circunstancias reales vería un ECG con taquicardia regular de QRS ancho en que se aprecian muy bien desde v2 a v5 capturas y fusiones o dicho de otro modo; signos de TV.
La duda es una TSV pero no va a aguantar mucho a ese rítmo de 250 así que haría una cardioversión eléctrica a topepower que es lo que salvará a nuestro paciente" Ah,otra cosa, ¡¡¡ si alguien se hubiera tomado la molestia de tomar el pulso al paciente -pulso periférico o central- o auscultar se había dado cuenta de que el paciente estaba a 55 lpm!!!!

Espero que os haya gustado el caso y su resolución. Espero que haya merecido la pena la espera -perdonad otra vez el retraso-. Igual que hay veces que os digo que el ECG es un caso difiricl o de una patología infrecuente... estoy convencido de que todos los que seguís esta página veréis uno como estos antes de que acabe el año.

Queridos compañeros de urgencias intra y extrahospitalarias. Este es el motivo por el que os insistimos en documentar las arritmias. Imaginad con el traqueteo de un traslado en ambulancia, pongo por caso, que tuvierais monitorizado a este paciente en DII. Habrías jurado que el paciente ha tenido una FV /TV e igual se gana un cateterismo o un implante de desfibrilador.... Por eso el cardiólogo siempre pide "la prueba". La próxima vez que un cardiólogo os pida la documentación gráfica no os enfadéis con él. Acorados que aquí, en este simulacro, muchos de vosotros habríais chispado al paciente.

Y nada más
@HiguerasJavier
3 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad, chicos, ayer fue un día duro y no dí para más. Hoy resuelvo el caso.
Todos los años os pongo uno de estos, y no son repetidos. Todos los años nos encontramos uno o varios ecgs como estos. Quiero que lo comparéis detenidamente con el de la semana pasada.

Esto es un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo abajo. Como sabéis en un ECG normal, cada latido es representado en varias derivaciones, de tal manera, que los QRS vistos en vertical en diferentes derivaciones corresponden al mismo latido visto por esas derivaciones.

Bien, tras esta aclaración, ahora vemos el ECG. En once derivaciones y en la tira de ritmo vemos unos complejos "QRS" a una FC infernal de más de 250 lpm, son anchos y no exactamente iguales... Pero, ¿qué pasa en D3? Se puede tener una TV/FV en DI, DII y no en DIII? Sabiendo además que lo que vemos en esas derivaciones (DI, DII y DIII) que están puestas unas encima de otras es el mismo latido. O sea, que si en DIII el paciente está a 60 lpm, en DI y en DII también lo tiene que hacer.

Ahora os aconsejo que imprimais el ECG y hagáis un esfuerzo por vuestra parte y vais a flipar y no se os va a olvidar nunca. Mirad la derivación DIII. Veis que hay dos QRS muy claros. Coged esa distancia. Esa es la distancia R-R. Anotadla haciendo dos marcas en un papel con el que vais a medir (o un compas de ECGs). Ahora fijaos en el 2º QRS de DIII. ¿Lo tenéis localizado? Bajaos en vertical teniéndolo como referencia hasta la tira de ritmo. Veis que ese "QRS" acaba en una punta mucho más fina que los "QRS" que tiene al lado. Eso es porque este es un QRS verdadero que se mezcla con la forma del artefacto. Ahora viene la magia. Poned el papel con las dos marcas encima de este artefacto con pico puntiagudo y os desplazáis hacia la derecha. La primera rayita de vuestro papel cae sobre la nada, en entre 2 artefactos. Da igual. Toma ese punto como referencia y vuelve a echar el papel a la derecha. Ese te cae de nuevo en un artefacto con un pico doble. Ese piquito segundo, casi seguro que es otro QRS. Pero tómalo como referencia y vuelve a llevar el papel a la derecha. Ahora tienes un artefacto con un pico aún más estrecho. Y si tienes duda. Desde ese punto de la tira de ritmo súbete un espacio en vertical hasta V3 (si me has seguido hasta aquí estarás justo debajo de V3). Justo en ese punto el "QRS si os fijáis se parece más a un QRS normal y es distinto a los que tiene alrededor". Aquí en V3, toma ese punto como referencia y desplázate hacia la derecha y otra vez estaréis encima de un QRS distinto. Estos QS distintos son QRS de verdad. Si te desplazas otra vez a la derecha con esa misma distancia R-R estarás ya en V6 justo marcando un "QRS doble" uno primero ancho y otro pegado estrecho. Tu marca tiene que señalar esa parte estrecha de ese QRS doble. Y si tiras otra vez a la derecha llegarás a otro artefacto con un pico muy estrecho. Ese es el último QRS reconocible. Pero, ¿quieres rizar el rizo? Desde este último QRS de V6 súbete en vertica a V5 ahora desplázate con tu papel de marcas hacia la izquierda. Vuelve a señalarte un Artefacto doble: ancho -verdadero artefacto- y fino -verdadero QRS. Y ahora vuelve a desplarzarte a la izquierda -entras en V3) y vuelve a marcar QRS puntiagudos que son los verdaderos QRS. Bien, ahora tenéis localizados los QRS verdaderos. Este paciente, que realmente era una señora y no estaba en la habitación del otro -era para añadir dramatismo- era una señora con un temblor de todo el cuerpo, pero más en la mano donde estaba la derivación puesta...

Espero que al hacer este ejercicio os pase como cuando véis un libro de esos con dibujos escondidos que cuando miras concentrado se te dibuja algo en 3d... Ahora os tienen que salir los QRS verdaderos así, en 3D....

En definitiva, es un ECG de un artefacto de temblor que simula una TV/FV

Pistas para detectarlo - porque imaginad que estáis de guardia y en vez de 12 derivaciones os dan la racha de V3-4 en una telemetría...

1) Si tenéis 12 derivaciones, mirad LAS 12 DERIVACIONES, con especial interés en DIII que habitualmente es la que menos se afecta por los temblores.

2) Si un paciente está casi a 300 lpm tiene que estar sincopado u obnubilado... si podéis hablar con él, casi seguro que no es cierta esa frecuencia cardiaca.

3) si te dan la tira de ECG de V3-4 de la telemetría fijaros que hay unos "qrs rítmicos entre sí distintos de todos los demás" Y que esos picos finos, puntiagudos que son los verdaderos QRS se repiten a la misma frecuencia, la frecuencia R-R.

Uff... si habéis llegado hasta aquí sin perderos espero que os haya merecido la pena.

Respiro y me meto con vosotros.
4 semanas
Pablo
Pablo
Taquicardia a casi 300 lpm con QRS ancho de 200mseg en el que podemos observar latidos de fusión (3er y 7º QRS de V2) y latidos de captura (3er y 8º QRS en V4), lo que inclinaria mi diagnótico a TV monomorfa. Actitud: Si el paciente esta inestable (como parece estar por la clínica nuestro paciente) CVE. Si el paciente esta estable iniciaría con Procainamida ev (de no ceder, intentaria con Amiodarona y si tampoco cede...CVE).
4 semanas
Rafaela
Rafaela
Me impresiona taquicardia que parece bastante regular de complejo ancho. Puede ser una TSV antidrómica y tal vez paciente con WPW.
Al ser de complejo ancho y regular y si hay duda se trararía como una TV. Hay poca información del estado hemodinámico del paciente, no lo pensaría dos veces en administrrle sedo-analgesia y cardioversión eléctrica sincronizada.
4 semanas
APRILIA
APRILIA
Estoy de acuerdo con el compañero anterior, probablemente se trata de artefactos.
4 semanas
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Creo que en DII vemos un RS sobre 55, el temblor puede explicar por qué los latidos correspondientes en DI y DII en realidad son artefectos y por tanto el resto del ecg. Primero tomaría el pulso del paciente, valoraría el estado hemodinámico e intentaría repetir el ecg sin temblor.
4 semanas
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos dias. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración en el que podemos observar una Taquicardia Regular de QRS Ancho a unos 250 lpm. Esta escueta descripción del registro en el contexto clínico que se describe (el paciente se está poniendo muy malo, la taquicardia está muy probablemente provocando compromiso hemodinámico) nos conduce directamente a la Cardioversión Eléctrica como tratamiento mas rápido y eficaz de una situación clínica de emergencia médica.
En un segundo plano quedarían las disquisiciones teóricas sobre el origen de la Taquicardia: ¿Supraventricular (con conducción aberrante) o Ventricular?.
A mí me parece que ventricular:
-Los complejos son muy anchos y no tienen una morfología típica de BRD o BRI
-Hay concordancia de V1 a V6 (misma dirección de los complejos QRS)
- Y sobre todo creo ver latidos de fusión (vease el 4º y 9º complejo en V3)
Pero si consideráramos que la pequeña deflexión inicial que se observa por ejemplo en la tira de ritmo no forma parte del QRS sino que es una onda P "pegada" al QRS y que lo precede sistemáticamente...entonces estaríamos ante una Taquicardia Supraventricular aunque muy rápida (Auricular en concreto) conducida a los ventrículos a través de una vía accesoria con periodo refractario corto y por tanto gran capacidad de conducción.
En cualquier caso la cardioversión es igualmente necesaria y de existir vía (o vías) accesorias se impone acelerar el EEF y su eventual ablación.
Un saludo y muchas gracias.
4 semanas
David
David
Taquicardia a casi 300lpm, de complejo ancho. A descartar entre una TV y una TPSV aberrada, pues en V1 y V2 parece apreciarse R y R’. Llama la atención la derivada III de la cara inferior, donde se aprecia un ritmo sinusal... Imagino que intentaría repetir el ECG para ver que no hubiera ningún error ni nadie moviendo los cables del electro mientras éste se realiza, y en caso de confirmarse el mismo ECG, con complejo ancho, si el paciente presentara signos de isquemia, icc, alteración neurológica o hipotensión lo cardiovertiríamos eléctricamente. En caso de no presentar esa clínica de mala tolerancia, se podría intentar la cardioversión farmacológica.
4 semanas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Perdón, olvide explicar porque se debe pensar en flutter auricular. Resulta que la frecuencia ventricular es muy alta, 250 a 300 lpm., pensaría en un flutter ventricular, pero la morfología de los QRS, lo descarta, porque en el flutter ventricular me es difícil, definir cual es la R o la S. La taquicardia se origina en región supraventricular, por la velocidad tan alta, que no la conduciría el nodo AV, pero si un haz anómalo( que sabemos que el paciente tiene). Si se tratara de un fibrilación auricular, los espacios R-R serían desiguales( como fue el caso en el electro de hace 15 días), excepto si existiera un bloqueo AV, que sabemos que el paciente no tiene (fibrilación auricular bloqueada); por lo tanto la taquicardia auricular debe ser un flutter fijo tipo 2: 1. Lo anterior explica la frecuencia ventricular tan alta, los QRS anchos, y que el eje de QRS sea normal. Adicional la concordancia positiva.
4 semanas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
cordial saludo.
Me perdonan pero no me quedo claro a quien pertenece el electrocardiograma. A.- ¿Al paciente de la semana pasada ? B.- ¿ Al paciente de la cama contigua o vecina ? Al llamar a enfermería hubiera dicho me siento mal, por ejemplo. C.- ¿ A un acompañante del paciente A ? En Colombia el acompañante suele ser un familiar del paciente.
A simple vista otro electrocardiograma aterrador. Con el agravante de no conocer a quién pertenece, ni la edad, sexo y antecedentes personales. ¿Es un paciente joven, es un corazón estructuralmente sano, ingiere antiarritmicos, etc.? Obvio que el misterio nos obliga a aprender electrocardiografía.
Es claro que hay compromiso hemodinámico de leve a moderado. El paciente esta consciente y dio tiempo para avisar y tomar ECG de 12 derivaciones.
A simple vista observo que se trata de taquiarritmia de complejos QRS anchos (miden 160 mseg.) y con espacios R-R iguales. Se consideran iguales en taquicardia dichos espacios diferencias hasta de 0.03 seg. - casi un cajoncito-.
Frecuencia ventricular: 250 a 300 lpm. Es una frecuencia demasiado rápida.///1500/6= 250 y 1500/7= 300 lpm. Un compañero dice que la frecuencia es de 200 lpm., pero no la pude encontrar. Asumimos que los espacios R-R son iguales. Este punto es muy importante.
En V1 a V6, derivaciones precordiales, los complejos QRS, son todos positivos, es decir, hay concordancia positiva. Esto puede corresponder a Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular con pre-excitación. Si la concordancia fuera negativa no había duda de que se trataba de una taquicardia ventricular.
Se observan capturas y fusiones.
Anotaciones:
-80% de arritmias con QRS amplio son taquicardias ventriculares. Si hay dudas diagnósticas, se manejan como tal, en favor del paciente. Me puedo equivocar en el Dx electrocardiográfico, pero no en el manejo.
Diremos que es una taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario.
-Es una taquiarritmia de complejos QRS anchos sostenida, porque dio tiempo de llamar a la guardia, tomar ECG de 12 derivaciones y hay compromiso hemodinámico de leve a moderado. Los 30 segundos son importantes, pero para los electrofisiólogos.
- Es una taquicardia monomórfica porque en DII largo , los QRS son de la misma morfología.
- Es una taquiarritmia maligna porque es sostenida y es hemodinamicamente sintomática y requiere manejo para su control.
-Puede ser una taquicardia ventricular clásica. Pero tiene en contra la frecuencia ventricular tan alta. En la taquicardia ventricular clásica la frecuencia oscila entre 130 y 200 lpm. Adicional la concordancia positiva. Y la posibilidad que el electro sea del paciente de la semana pasada que posee un haz anómalo.
-El diagnóstico diferencial en este caso es una taquicardia antidrómica, poco frecuente, que utiliza en forma anterógrada el haz anómalo para activar el ventrículo y daría una taquicardia semejante a la ventricular.
- Considero que el trazado corresponde al paciente A (el de la semana pasada) por lo cual se debe cardiovertir, porque se maneja como taquicardia ventricular, pero creo es una taquicardia supraventricular pre-excitada.
DX electrocardiográfico: taquicardia supraventricular + pre-excitación. Descartar flutter auricular 2:1. Manejo: como taquicardia ventricular con cardioversión. Revisar electro, posterior para Dx definitivo.
No tengo ni idea que ocurrió en DIII, esperemos al Dr. Javier , a quien aprovecho para saludar nos corrija y aclare todas las dudas.
4 semanas
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Buenas! Taquicardia a 250 lpm aprox con QRS ancho. Repolarización no valorable.

Impresiona de TV monomorfica que se confirmaría si efectivamente si esos dos QRS en V1-V3 fueran latidos de captura (QRS estrecho que podría ser supraventricular) y el 3° QRS de V4-V6 impresiona de latido de fusión (QRS no tan ancho, sin ser estrecho de morfología "híbrida")

La derivación III es puro artefacto o leía el electro del compañero de al lado, porque me parecen ver complejos sinusales que para nada me parecen del paciente.

Independientemente, difícilmente esto seria bien tolerado por el paciente durante mucho tiempo, sea TSV o TV, y no podría resistir la tentación de chisparlo antes de que entre en FV.

Saludos y buena semana!
4 semanas
juan maria rubio
juan maria rubio
perdonarme, pero puede ser que esta calor me esté evaporando el cerebro, ahora mismo estamos en Jaén, a unos 43º, pero no entiendo lo del artefacto, lo de la DIII, puede tener otra explicacion, ademas solo se ve en esa,
el paciente de la semana pasada tenía una pre excitación de libro, fue el dx final,
pues ahora la via accesoría ha tomado el mando,
una TQ regular de QRS ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario
siguiendo el algoritmo brugada,
y llegando hasta el ultimo paso,
apuesto por (ademas de la historia del paciente)

TSV con conduccion aberrante

gracias,
4 semanas
Andrea
Andrea
Artefacto! Bradicardia sinusal
4 semanas
Cristina
Cristina
Ritmo de base artefactado.
Frecuencia de unos 45 - 50lpm ( del resto nada por lo artefactado que está).
Luego si está pálido y sudoroso o está con un cuadro vagal , o hace mucho calor en la habitación , o tiembla por cualquier motivo neurológico.
4 semanas
Carolina
Carolina
Parece que es un artefacto. En DIII ves el ritmo basal y se intuye también en precordiales. Es un paciente con Parkinson??
4 semanas
Mikel
Mikel
Taquicardia regular monomórfica de QRS ancho, a unos 200 lpm.
El origen de la arritmia no puede filiarse con total certeza, pero "una TQ regular de QRS ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario".
En cualquier caso al estar el paciente inestable el origen es indiferente en cuanto al manejo.
Hay que cardiovertir eléctricamente por riesgo de parada.
¡Ah! Y vigilancia epidemiológica para asegurarnos de que el brote de arritmias potencialmente mortales no sigue expandiéndose por las habitaciones contiguas
Saludos!
4 semanas
Amalia Tamariz-Martel
Amalia Tamariz-Martel
TV monomorfa sostenida con sus capturas y sus fusiones para un buen DD
4 semanas
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
A la velocidad que va el registro no hay mucho tiempo para entretenernos en el análisis del mismo así que simulando estar en circunstancias reales vería un ECG con taquicardia regular de QRS ancho en que se aprecian muy bien desde v2 a v5 capturas y fusiones o dicho de otro modo; signos de TV.
La duda es una TSV pero no va a aguantar mucho a ese rítmo de 250 así que haría una cardioversión eléctrica a topepower que es lo que salvará a nuestro paciente.
También plantearía a minisesión con el grupillo arremolinado en torno al paciente la opción de la proca.
Me desconcienrta la "normalidad" de III (¿acaso alguna pegatina la llevo yo puesta en el codo?).
Un saludo!
4 semanas
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Taquicardia ventricular sostenida monomorfa a casi 300 lpm. Cardioversion eléctrica.
4 semanas

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada