ECG 29 Junio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 meses

El paciente de la semana pasada que tenía una fibrilación auricular con preexcitación, tras la cardioversión eléctrica de urgencia pasa a tener este ECG. ¿Confirma sus sospechas? ¿Se puede saber dónde está el problema?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van algunos comentarios a los vuestros para mejoraros.

-"Como dice un ilustre cardiólogo al que sigo en foros no me meto a valorar dónde está la vía ya que para eso tenemos al personal altamente cualificado que le va a hacer primero un EEF y, luego, la ablación para arreglar de manera definitiva el problema." Cómo se nota que sigues a sabios ;-)

-" Onda delta en varias derivaciones pero sin observar onda delta negativa en V1, positiva en V2 ni en II, III ni aVF por lo que no se debe encontrar la vía accesoria cerca del nodo AV y no debe ser perihisiana " Eso es Pablo. Esto es casi lo único que sé yo de localización de vías por ECG.

-"¿Podrías aclarar si es debido a la preexcitación Javi?)" Sí, el eje izquierdo se debe a que tiene una vía posterior que produce una delta negativa -como si fuera una onda q- en la cara inferior. En cuanto le ablacionen se normalizará el eje cardiaco.

-"mi pregunta es, todos los pr corto con onda delta son wpw?" Ya sabes que en medicina esa pregunta se contesta siempre NO. A bote pronte se me ocurre la miocardiopatía hipertrófica que a veces produce un QRS un poco empastado que simula una onda delta y un pr un poco menor.

-"Hemibloqueo Anterior Izquierdo “El clasico Penene Da Pena”. Alteracion en la repolarización" No, el eje izquierdo, y el famoso PENENEDAPENA, te asegura que el eje es izquierdo, no que tienes un HAI. Porque el eje izquierdo lo producen: el propio hai, el infarto inferior crónico -onda q en cara inferior-, la HVI y vías como ésta.

-"Dicho esto me voy a mojar y tirarme a la piscina que ya es verano y hace calor:

Ratio R/S en V1 < 0,5 y en V2 = 0,5. avF con QRS negativo. Según criterios de Milstein + Ojímetro (impresiona III y II negativas) --> Vía accesoria situada en el VD (posteroseptal o septal), es decir, WPW tipo B.

WPW con vía accesoria derecha, (especialmente cerca del septo) + Ausencia de bloqueo de rama derecha --> Descartar anomalía de Ebstein

Los pacientes con anomalía de Ebstein antes de ablacionar la vía accesoria no muestran bloqueo de rama derecha. Al ablacionar la vía, el bloqueo se muestra (VPP y VPN del 90% según la bibliografía). También es poco probable que un paciente con anomalía de Ebstein tenga WPW si en el momento de diagnóstico ya presenta bloqueo de rama derecha" Pues este paciente no la tenía... pero no te quito ni una coma de tu exposición.

Y creo que nada más. Gracias por seguirnos en estas fechas tan difíciles en todas las partes del mundo
Un abrazo a todos
@HiguerasJavier
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es un nuevo jueves. Así que resolvemos el ECG de esta semana.

Efectivamente es una preexcitación de libro (no le acuséis de haber tenido un infarto inferior, que ya he visto a varios pacientes que vienen asustados por este motivo). Sobre el lugar dónde está la vía... ya sabéis que me aburre sobremanera el tema de los algoritmos de la localización y salvo que queráis ser arritmólogos es una cosa totalmente inútil.

Aquí tenéis mi idea sobre esto: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

y esto:
www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

Respiro y me meto con vosotros
4 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola
ECG con ritmo sinusal, FC 75 lpm, Eje -50°, Onda P normal, PR corto, QRS de 0.16 seg con onda delta y alteración de la repolarización.
ECG con conducción de Wolf Parkinson con localización inferior derecha. El vector de despolarización de la vía accesoria se aleja de precordiales derechas.
Saludos.
4 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Este trazado confirma la existencia de una vía accesoria, que explica la preexcitación ventricular que vimos la semana pasada. Si la localización de la vía es perihisiana o no (negativa en V1 y positiva en V2 y cara inferior), podría ser? El obligatorio EEF lo dirá y tratará.
4 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola.

PR corto, onda delta y alteraciones de la repolarización en forma de HBAI (que sale de quitarle a la anchura del QRS los milisegundos que consume la onda delta más el eje izdo.)
Teniendo en cuenta que le sumamos clínica por la que ha sido recauchutado tenemos un Sd. WPW. Como dice un ilustre cardiólogo al que sigo en foros no me meto a valorar dónde está la vía ya que para eso tenemos al personal altamente cualificado que le va a hacer primero un EEF y, luego, la ablación para arreglar de manera definitiva el problema.

Saludos!
4 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar *Arritmia Sinusal a unos 71-83 lpm *Intervalo P-R corto, QRS ancho, QT normal y presencia de onda delta. Dado que estamos ante un Sindrome de Preexcitación ventricular tipo WPW, los voltajes y la repolarización no son valorables.
Observamos que en V1 (la derivación precordial mas derecha) hay imagen de BRI mientras que en I y aVL (derivaciones frontales izquierdas) se distingue con claridad una onda delta positiva por lo que deducimos que el frente de activación eléctrica se dirige desde VD a VI. Podemos deducir por tanto que la vía accesoria condicionante de esta imagen electrocardiográfica se encuentra situada en el lado derecho del corazón.
¿Se puede saber donde está el problema?: con bastante certeza tras estudio electrofisiológico previo a la necesaria ablación. No olvidemos que pueden coexistir varias vías anómalas situadas en distintas regiones con distinta capacidad de conducción y expresividad en el ECG de reposo. Pero también hay un problema posiblemente en las Venas Pulmonares puesto que se ha producido una Fibrilación Auricular (en cuya génesis no intervienen las vías anómalas de conducción auriculoventricular) y también en este caso podrían estar involucradas en el origen de esta arritmia otras zonas anatómicas. Sabremos dónde está el problemas o los problemas tras EEF por tanto.
Supongo que en el mismo procedimiento se podría llevar a cabo la ablación de vía o vías anómalas mas la de venas pulmonares y/o otros focos arritmogénicos si estuviera indicado.
Un saludo y muchas gracias.
4 meses
emio perez
emio perez
Ritmo sinusal a 75 cpm. Onda P normal. PR: 0.10 segundos. Eje electrico desviado a izquierda. -40o. Complejos QRS ensanchados a expensas de empastamiento inicial configurando onda Delta. Trastornos secundarios de la repolarización. Patrón de WPW. Probable via accesoria posteroseptal derecha. Eje superior. V1 negativa. Transición temprana. V2. Dado el antecedente de fibrilación auricular preexcitada constituye un síndrome de WPW. Indicacion de EEF y ablación de via accesoria.
4 meses
Pablo
Pablo
Ritmo sinusal a 75 lpm con presencia de QRS ancho y PR corto junto con Onda delta en varias derivaciones pero sin observar onda delta negativa en V1, positiva en V2 ni en II, III ni aVF por lo que no se debe encontrar la vía accesoria cerca del nodo AV y no debe ser perihisiana y por tanto el riesgo de producir el BAV completo con la ablación es menor. Al presentar onda delta en DI, aVL y V6 sin presentar BRI por lo que localizariamos la vía accesoria Lateral izquierda segun criterios de Milstein.
Saludos!
4 meses
Mikel
Mikel
Al retornar a RS (75 lpm aproximadamente), se confirma la sospecha de vía accesoria de conducción anterógrada (como mínimo) por la presencia de la onda delta empastada al inicio del QRS provocando que este sea ancho y el PR corto.
No me atrevo a ubicar la vía porque no sé cómo hacerlo (tenemos un eje cardiaco izquierdo. ¿Podrías aclarar si es debido a la preexcitación Javi?)
Saludos!
4 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
pues ante donde llegamos
tiene una onda delta, o una via accesoria,
la localizacion de esta, no me queda claro,
mi pregunta es, todos los pr corto con onda delta son wpw?
hay otros?
puede tener un ebstein?
me imagino que puede haber otros haz que no se el de kent
por ejemplo, el Lown–Ganong–Levine, tiene una via accesoria pero no hace onda delta

#ECG_Telegraph 34. ¿Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de pre-excitación?

gracias de verdad,
pido disculpas al foro porque a veces soy muy escueto (hoy tampoco muy extenso), y a veces digo cosas que salta al raciocinio
4 meses
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenos días.
ECG anterior, del paciente: fibrilación auricular + pre-excitación.
Frecuencia: 80 lpm.
Ritmo: sinusal. Irregular por PR corto. mide 80 mseg. en DI.
Onda P: polaridad normal. (+) en DI, II, aVF, plana en aVL, DIII, (-) en aVR, bifásica en V1 y (+) en V2 a V6.
- Amplitud de P: 2 mV. en DII y anchura: 80 mseg. en la misma derivación, en otras derivaciones también amplitud y achura normales.
-Eje de P: alrededor de 54 grados.
QRS: anchura 120 mseg. por ejemplo en DI y aVL. ANCHO.
-eje de QRS: desviado a la izquierda, alrededor de 40 grados, que semeja un hemibloqueo anterior izquierdo (no válido por la pre-excitación).
-presencia de onda delta en varias derivaciones. (+) en DI y aVL. (-) en DII, III y aVF. También claramente (+) en V3 a V6.
-No presencia de Q patológicas.
ST: infradesnivelado de V2 a V6, probablemente por trastorno de la repolarización por la pre-excitación.
Onda T: invertida en DI y aVL, es decir, a la máxima polaridad del QRS, lo cual es uno de los hallazgos típicos en el patrón de WPW.
QT: 10 cajoncitos en V2, equivalente a 0.40 seg. QTc= QT/ raíz cuadrada de R-R = 0.40/raíz cuadrada de 0.76 seg. (R-R= 19 cajoncitos por 0.04 seg.) = 0.40 seg/0.87 seg= 0.46 seg. Alargado, otro hallazgo típico del patrón de pre-excitación.
El patrón de pre-excitación tipo Wolff-Parkinson-White, se caracteriza por : onda P normal, PR corto, menor de 0.12 seg. , Presencia de onda delta, QRS ancho, onda T opuesta a la máxima polaridad del QRS, intervalo QT prolongado y posible desviación del eje de QRS. Este trazado cumple con todos estos hallazgos. Como esta comprobado que el paciente tuvo una arritmia ya no se habla de patrón, sino de Síndrome de WPW.
Se trata de WPW, tipo B, la vía de conducción debe ser lateral derecha, por lo cual la pre-excitación ocurre de derecha a izquierda, de modo tal que el vector pre-excitación se aleja de las precordiales derechas V1 V2 -produce ondas deltas ( -), y se acerca a las izquierdas V5-V6 (produce ondas delta +).
Como diagnósticos diferenciales el PR puede ser corto en niños, en extrasístoles auriculares y de la unión AV, ritmos de la unión o cercanos al nodo AV (onda P - en DII). El trazado no se ajusta a ninguna de estas posibilidades.
Según la clasificación de la sociedad internacional de cardiología, la ubicación del haz anómalo, es ventricular derecha posterior: Onda delta (-) en V1, onda Q o QS en DIII y aVF y QRS predominantemente (-) en DIII y V1.
Según el algoritmo de Iturralde. Polaridad de QRS en DIII: si (+) evaluar polaridad de QRS en V1, si V1 (+) lateral izquierda o anterolateral izquierda. Si V1(-) entonces anteroseptal derecha. Si QRS en DIII negativa o isodifásica: valorar V1. Si V1 (+): posteroseptal o posterolateral izquierdo. Si QRS (-) en V1, evaluar entonces V2: si V2 (+) posteroseptal o posterolateral derecha. Si V2 (-) lateral derecha. Como V2 en el caso que nos ocupa es isodifásica, no permite aclarar definir a cual de las 3 últimas opciones corresponde.
Según el algoritmo de Gallangher , que nos da 10 posibilidades de ubicación, puede ser lateral derecha o posterior derecha.
Dx: electrocardiográfico: Síndrome de Wolf- Parkinson-White. Tipo B. Posible localización para septal derecha.(Es bueno recordar, que no tiene mayor importancia la localización en un ecg de superficie).
me perdonan lo extenso, pero el propósito es repasar conceptos y que el Dr. Javier pueda corregir conceptos equivocados expresados en el texto y de esta manera mejorar el aprendizaje. Gracias
4 meses
Ricardo Hernandez
Ricardo Hernandez
Ritmo sinusal a 75 lpm, Sd WPW con PR corto y onda delta. Hemibloqueo Anterior Izquierdo “El clasico Penene Da Pena”. Alteracion en la repolarización.

Un saludo, no dadme mucha caña que es la prinmera como R1
4 meses
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 75 lpm, WPW, con PR corto y onda delta. Esta delta es positiva en I-AVL, V3-V6 y negativa inferior y V1. Alteraciones secundarias de la repolarización.
Se confirma nuestra sospecha de preexcitación.
Vía accesoria de posible localización posteroseptal derecha.
4 meses
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Ritmo sinusal a 80 lpm con onda delta, alteraciones inespecificas del ST, seguramente por repolarización anómala por la vía accesoria. QT normal. Onda P con morfología y altura normales. Confirmamos WPW.

Dicho esto me voy a mojar y tirarme a la piscina que ya es verano y hace calor:

Ratio R/S en V1 < 0,5 y en V2 = 0,5. avF con QRS negativo. Según criterios de Milstein + Ojímetro (impresiona III y II negativas) --> Vía accesoria situada en el VD (posteroseptal o septal), es decir, WPW tipo B.

WPW con vía accesoria derecha, (especialmente cerca del septo) + Ausencia de bloqueo de rama derecha --> Descartar anomalía de Ebstein

Los pacientes con anomalía de Ebstein antes de ablacionar la vía accesoria no muestran bloqueo de rama derecha. Al ablacionar la vía, el bloqueo se muestra (VPP y VPN del 90% según la bibliografía). También es poco probable que un paciente con anomalía de Ebstein tenga WPW si en el momento de diagnóstico ya presenta bloqueo de rama derecha

Tratamiento: EEF + Ablación de la vía.

Interesante saber edad (adultos jóvenes debutamos el Ebstein con taquiarritmias/sincopes), si tiene soplo holosistolico paraesternal izquerdo que aumenta en inspiración propio de insuficiencia tricúspidea, cianosis o disnea de esfuerzo. Valoración con ecocardio con cariño de la válvula tricúspide, la cava inferior, el VD y descartar otras cardiopatias congénitas asociadas, especialmente CIA aunque seguramente hubiera presentado síntomas antes de esa taquiarritmia si la tuviera y fuera clínicamente significativa. Onda P normal, en principio no me preocuparia esa AD.

Tratamiento si se confirma: plicación de la válvula tricúspide si la anatomía lo permite (si no, sustitución); control médico si VD no dilatado con función normal, FEVI conservada, IT leve y asintomático. Individualizar.
Si dudas diagnósticas en la ECO --> RMN cardíaca.
4 meses
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Se confirma se trata de una vía anómala de origen en ventrículo derecho por la presentación de onda delta y complejo QRS Negativo en V1 ya que la despolarizacion va de derecha a izquierda con ondas delta y complejos QRS positivos en D1 y AVL hacia donde se dirige. De eje superior por ondas delta y complejos QRS en D2,D3 y AVF negativos: Origen posteroseptal derecha.
4 meses
jesus martínez
jesus martínez
Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje izquierdo. PR corto con onda delta, negativa en derivaciones inferiores, V1, positiva en cara lateral: localización de vía accesoria inferior derecha?
4 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.Se confirman las sospechas: ondas delta en varias derivaciones. Negativa en V1, positiva en V2 y negativas en inferiores. No creo que sea perihisiana por lo que derivaría a Electrofisiologia para ablación de la vía accesoria. Después de la ablación el electro será normal. Parece ser una vía derecha, septal que produciría mayor preexcitacion. Un saludo.
4 meses

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