ECG 22 Junio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 47 años que acude por palpitaciones. Había tenido otras veces palpitaciones, pero nunca tan rápidas como hoy. ¿Cuál cree usted que es el diagnóstico? ¿Y el tratamiento?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Algún comentario a los vuestros.

-"De inmediato hay que hacer CV Eléctrica para resolver esta peligrosa situación aguda y posteriormente tratamiento definitivo mediante Ablación de Vía Anómala." Correcto

-"Si está estable hemodinámicamente pondría anticoagulación e intentaría cardioversion farmacológica con flecainida" Se puede hacer, pero lo más seguro y lo que menos efectos secundarios tiene es la CVE.

-"Despues de CVE. Es indicación de estudio Ecocardiográfico para valoración de anomalías estructurales. Hizo FA hay que valorar diámetro de aurículas" Correcto. Y además hay alguna anomalía estructural que se asocia al WPW como el Ebstein.

-"Viendo el ecg me parece una taquicardia ventricular polimórfica, una torsade de pointes." Es el diagnóstico electrocardiográfico razonable. En la vida real no suele haber dudas. Una torsada tan larga suele producir que el paciente tenga los ojos en blanco, esté quedándose frío y no hable contigo, mientras que la fA pre-excitada puede estar un buen rato así. A menudo está más preocupado el médico que lo atiende (o el corrillo que se forma al ver un ECG tan feo) que el propio paciente.

-"hasta que no se demuestre lo contrario TV, y manejo como tV" Lo que no pega con la TV es que sea arrítmicamente arrítmica. En una tira de telemetría una taquicardia de unos pocos latidos puede ser arrítmica. Hasta que se organiza una TV puede tener cierta arritmicidad pero una TV sostenida que te permite hacerle un ECG... nunca es tan irregular.

"FIBRILACION AURICULAR DE ALTA RESPUESTA EN CONTEXTO DE SIND. DE PREEXCITACION. COND ANTIDROMICA. LA SINTOMATOLOGIA REFERIDA POR EL PACIENTE SON CONCORDANTES CON ESTE TIPO DE TAQUIARRITMIA. CUANDO SE INESTABILIZAN REQUIEREN CARDIOVERSION. POST REVERSION TIENE INDICACION DE EST. ELECTROFISIOLOGICO PARA INTENTAR ABLACION DE HAZ ANOMALO, Y EVENTUAL ABLACION DE VENAS PULMONARES" Muy correcto en lo cardiológico. Pero por favor, por mantener la estética, si no te importa, escribe en minúsculas la próxima vez.

-"Parece FA preexitada." Como broma, para que no se olvide a los estudiantes que nos leen, voy a usar tu gazapo mecanográfico para hacer docencia. Efectivamente, si no se pone tratamiento correcto estamos antes una arritmia pre-exitus. Así que cualquier posible solución en un examen -y mucho menos en la urgencia- que haga referencia a "esperar y ver" NUNCA será la buena. Acordaros que la FA preexcitada es una FA preexitada si no la tratas bien.

-"Desde Argentina, de los tantos que vemos desde hace mucho tiempo sin opinar y usamos electros hermosos de acá para dar clases. Me parece muy injusto, somos muchos más los que aprovechamos esto sin hacerlo visible, por eso me suscribí, para contribuir en el número a manera de agradecimiento y acá estoy. Esperando que ya esté pasando el mal momento para ustedes y que tengan pronta recuperación. Saludos a todos." Muchísimas gracias por seguirnos. Flipo cada vez que me contáis que nos seguís desde latino-américa. Nos encanta ser útil a toda la comunidad hispanohablante. Muchísimas gracias por usar nuestros materiales -para eso están-. Muchísimas gracias por apuntarte, es verdad que tiene importancia para nosotros. Muchísimas gracias por atreverte a participar. Y muchísimas gracias por los ánimos. Espero que vosotros estéis mejor.

Y creo que nada más.
Muchas Gracias a todos
@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola a todos. Es jueves así que vamos a solucionar el caso de esta semana.

Esta semana os presento uno de esos ECGs que hay que aprenderse de memoria. Por eso os pongo uno cada cierto tiempo. "REPETITIO EST MATTER ESTUDIORUM" Uno de esos "pattern recognition" que hay que saberse de memoria, sin pensar.

Taquicardia irregularmente irregular (esto para el MIR es sinónimo de FA) de QRS anchos pero de diferente anchura de un latido a otro. Incluso en algún QRS se puede ver una zona empastada al principio del QRS que es la onda delta.

El diagnóstico difinitivo es un QRS es fibrilación auricular en paciente que tiene una vía accesoria, o comúmente FA pre-excitada (una vez un amigo mío no médico leyó el foro uno día de un ECG similar a esto y me preguntó que tipo de perversión sexual era esa ;-)

A diferencia de las Torsadas, el otro gran diagnoóstico posible en una taquicardia irregular de QRS ancho, en esta arritmia todos los QRS tienen la misma polaridad (=el pico más fino del QRS, en cada derivación mira hacia el mismo lado. En DI y aVFL hacia arriba, en DII, DIII, aVF y aVR hacia abajo, etc). En la torsada en la misma derivación veríamos QRS mirando para arriba y otros para abajo...

Respiro y me meto con vosotros
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar una taquicardia irregularmente irregular en la que no se distingue actividad auricular organizada (ergo estamos hablando de F.A.) con una respuesta ventricular promedio de unos 220-230 lpm con distintas anchuras y morfologías de los QRSs (algunos son manifiestamente anchos pudiendo reconocerse una onda delta en su porción inicial -véase el complejo nº 6 en V1 V2 V3- y otros parecerían estrechos - por ejemplo el nº 5 de esas mismas derivaciones-). Es una FA con Respuesta Ventricular alta en el seno de un Sme de Wolff-Parkinson-Withe y esas distintas morfologias de los complejos QRSs a las que aludimos reflejan el hecho eléctrico de una activación ventricular producto de diferentes grados de fusión entre impulsos conducidos a través de la vía anómala e impulsos conducidos a través del NAV.
Sabemos que el Sme de WPW implica un riesgo -pequeño pero cierto- de muerte súbita que tiene que ver con varios factores pero desde luego con el periodo refractario anterogrado de la vía anómala y por tanto con su capacidad de conducción (a mayor capacidad de conducción de los caóticos impulsos auriculares que se generan en una FA...mas alta respuesta ventricular caótica y por tanto mayor posibilidad de que esta situación degenere en Fibrilación Ventricular). De inmediato hay que hacer CV Eléctrica para resolver esta peligrosa situación aguda y posteriormente tratamiento definitivo mediante Ablación de Vía Anómala.
Muchas gracias y un afectuoso saludo.
1 mes
Marta Fornos
Marta Fornos
Taquicardia arritmica a 230 aprox, con qrs ancho alternada con algún latido sinusal. Presencia de onda delta. Parece una FA pre-excitada (sobre todo pensando en un paciente joven con palpitaciones). Si está estable hemodinámicamente pondría anticoagulación e intentaría cardioversion farmacológica con flecainida.
1 mes
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenos días. A simple vista observo que se trata de una taquiarritmia de complejos QRS anchos. Debo verificar tales apreciaciones.
Frecuencia: 220 lpm. La obtuve contando los primeros treinta cajones grandes del DII largo, lo cual equivale a seis segundos, conté 22 complejos y luego multiplique por 10.
QRS: por ejemplo en aVL, son complejos ANCHOS ( mayores o iguales a 120 mseg.), y unos mas anchos que otros, es decir, IRREGULARES, lo cual ya me pone sobre la pista de una fibrilación auricular.
INTERVALO R-R: irregulares. Lo cual también esta a favor de fibrilación auricular. Y motivo por el cual halle la frecuencia ventricular como lo explique anteriormente. Como los R-R son de diferente tamaño, busco el de menor longitud y encuentro que mide 4.5 cajoncitos (180 mseg.), por ejemplo en DI, DII, DIII, etc., porque se sabe que en taquiarritmias supraventriculares tipo fibrilación auricular, si el R-R menor mide menos de 220 mseg, hay altísimo riesgo de que la arritmia se convierta en ventricular (taquicardia y luego fibrilación) y produzca muerte súbita.
Debería aplicar el método de Brugada, para definir si se trata de una taquicardia ventricular o una supraventricular, por tratarse de una taquicardia con QRS anchos, pero en este caso NO aplica por la presencia de espacios R-R desiguales o irregulares.
A estas alturas ya se que se trata de una fibrilación auricular, pero para mayor seguridad reviso otros criterios:
- No observo capturas ni fusiones. Hay algunos complejos que se parecen a un QRS, de tipo normal, y me hacen pensar en capturas, pero miden 120 msg, es decir no son estrechos, por lo tanto no son capturas. En las capturas, el impulso inicia en el nodo sinusal, viaja hasta el nodo AV, y llega en un momento no refractario, por lo cual logra pasar y viajar por el haz de His, hasta las fibras de Purkinje y despolarizar el miocardio ventricular por el cual el QRS, debe ser normal -estrecho-.
-En DI y V6, los complejos QRS, no son de polaridad negativa.(Si lo fueran estaría a favor de taquicardia ventricular).
- aVR no inicia con r. Otro dato en contra de taquicardia ventricular.
- Las derivaciones precordiales (V1 a V6) no tienen concordancia negativa. Es bueno recordar que la taquicardia ventricular y la fibrilación auricular o atrial en estos casos pueden tener concordancia positiva. En el caso que nos ocupa no es negativa y esta en contra de taquicardia ventricular.
- La clínica nos puede ayudar, pero no sabemos, si este corazón tiene cardiopatía estructural. Asumamos que no la tiene y estaría a favor de la taquicardia supraventricular.
Asumimos que debe estar la fibrilación auricular asociada a un patrón de pre-excitación, a la presencia de un haz irregular tipo James. Como se asocia a taquicardia, ya podemos hablar de Síndrome de WPW. (si hay PR corto y onda Delta en un trazado, y no se ha documentado asociación a taquicardia, hablaremos de patrón de WPW y no de Síndrome). Los criterios que me llevan a pensar en la pre-excitación son:
- frecuencia ventricular que oscila entre 200 y 350 lpm., en este caso oscila entre 166 y 330.
- QRS anchos y cambiante en duración.
- Espacios R-R desiguales.
Dx electrocardiográfico: Taquiarritmia con complejos QRS anchos debida a taquicardia supraventricular tipo fibrilación auricular asociada a síndrome de pre-excitación, con alto riesgo de muerte súbita.
Manejo: cardioversión eléctrica y posterior ablación del haz anómalo.
1 mes
Luciana
Luciana
Taquicardia de complejo ancho, RR irregulares. No criterios de Brugada. Onda delta. Parece FA preexitada.
Desde Argentina, de los tantos que vemos desde hace mucho tiempo sin opinar y usamos electros hermosos de acá para dar clases. Me parece muy injusto, somos muchos más los que aprovechamos esto sin hacerlo visible, por eso me suscribí, para contribuir en el número a manera de agradecimiento y acá estoy. Esperando que ya esté pasando el mal momento para ustedes y que tengan pronta recuperación. Saludos a todos.
1 mes
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Arritmia completa con taquicardia 150-220 lpm, con QRS ancho Relación RR asimétrica por FA preexcitada, en V4 se aprecian muy bien las ondas delta.
Parece de base S. WPW .
La FA preexcitada suele presentarse con una muy alta frecuencia ventricular. Es indicación de CVE, ante este cuadro por riesgo de degenerar a FV y sudden death.
Despues de CVE. Es indicación de estudio Ecocardiográfico para valoración de anomalías estructurales. Hizo FA hay que valorar diámetro de aurículas.
Es indicación de ablación por radiofrecuencia despues del mapeo de la via anómala por parte de los arritmólogos..
Valorar posteriormente posibles episodios de FA Paroxística despues de la ablación.
Calcular El CHA2DS2-Vasc score en caso de FA paroxística, persistente o permanente.
1 mes
David
David
Buenos días!
Viendo el ecg me parece una taquicardia ventricular polimórfica, una torsade de pointes. Habría que ver la clínica que refiere el paciente y en caso de estar mal tolerada (signos de icc, síncope, hipotensión o isquemia cardíaca) habría que cardiovertirla eléctricamente, empezando por 100-120J por ser una taquicardia de complejo ancho. En caso de que no haya estos signos mencionados, optaría inicialmente por administrar sulfato de magnesio, ya que muchas veces suele estar asociada a hipomagnesemia.
1 mes
luis antonio chucos alvarez
luis antonio chucos alvarez
FA preexcitada como primera elección debe recibir cardioversion eléctrica!!!
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
si fuese por la noche y de origen asiatico; me jugaba mucho a brugada
si fuese un poco mas joven, descartaria aapp de muerte subita,
haría tsh,
hasta que no se demuestre lo contrario TV, y manejo como tal,
no es ritmico, la tira de ritmo nos muestra cambiantes, las morfología del qrs,
aún asi, entre dx de fa aberrada, me da un poco de miedo porner un poco de adenosina,
porque si funciona la via accesoria, se puede poner muy malito no?
yo dario b bloqueante, dependiendo de si esta estable hemodinamicamente o no, sino choque
1 mes
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Se trata de una taquicardia de QRS anchos Irregulares,con eje izquierdo hacia AVL,con imagen de bloqueo de rama izquierda en V1 que no cumple con criterios de Brugada para taquicardia ventricular.Puede tratarse de una taquicardia supra ventricular que por el ritmo irregular la más frecuente es una Fibrilacion Auricular que además desciende por una vía anómala ; debido a que el periodo refectorio más corto es de casi 300 por minuto y ninguna taquicardia con esa frecuencia baja por una vía Normal.el tratamiento depende de la estabilidad del paciente. Cardioversion si está inestable y médico si está estable y definitivo ablacion de la vía anormal.
1 mes
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola a todos. Ritmo no en sinusal con un eje izquierdo. RR variable con complejos QRS de diferente morfologia, aparenta onda delta en precordiales. Considero que se trata de una fibrilación auricular preexcitada. Conducta cardioversión, solicitar electrólitos, función renal. Posteriormente ablación.
1 mes
Erick
Erick
Taquicardia de QRS ancho. Dx diferencial entre TV, FA aberrada y FA preexitada. El trazo es muy irregular lo que apoya FA, y La FC tan alta y los los complejos son muy variables apoyando la preexitacion por conducción por via preferencial de accesoria de menor período refractario así como fusiones variables. Dx FA preexitada. Tx no refieren inestabilidad, por lo que cardioversion fatmacologi a con ibutilide, procaínamida o amiodarona sería ideal, evitar enlenteCedores del NAV. S i estuviese inestable pues CVE. Tx definitivo ablacion pb vía posterior derecha
1 mes
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Taquicardia irregular de QRS ancho. Fibrilación auricular preexcitada. Tratamiento: cardioversión eléctrica y ablación definitiva.
Si no contáramos con la clínica, cabría sospechar una taquicardia ventricular polimorfa?
1 mes
Mikel
Mikel
Taquicardia irregular de QRS anchos que difieren morfológicamente los unos de los otros (irregularmente irregular, que nos dijo un profesor una vez).
Sospecha de FA preexcitada.
Indicación de cardioversión inmediata por peligro de que degenere en FV.
Programadamente ablacionar la vía accesoria para que no se repita.
Valorar indicación de anticoagulación permanente.
Saludos!
1 mes
APRILIA
APRILIA
Diagnóstico: Fibrilación auricular prexcitada
Tratamiento agudo: CVE. Tratamiento crónico: ablación vía accesoria.
1 mes
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Buenos días,
Taquicardia irregular con QRS con diferente anchura:
QRS estrechos (conducción anterógrada a través de la vía normal) y
QRS preexcitado (conducción anterógrada a través de vía accesoria AV, QRS ancho con onda delta). ECG de fibrilación auricular preexcitada
El intervlo RR mínimo entre 2 latidos preexcitado es de 0,25.
Podría desencadenar fibrilación ventricular y muerte súbita
Se puede realizar cardioversión eléctrica en paciente inestable o usar procainamida y flecainida en paciente con estabilidad hemodinámica, por último ablación de la vía accesoria como tratamiento definitivo.
DD: FA que conduce con aberrancia, por QRS en precordiales que tienen imagen de bloqueo de rama izquierda.
Saludos.
1 mes
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
FIBRILACION AURICULAR DE ALTA RESPUESTA EN CONTEXTO DE SIND. DE PREEXCITACION. COND ANTIDROMICA. LA SINTOMATOLOGIA REFERIDA POR EL PACIENTE SON CONCORDANTES CON ESTE TIPO DE TAQUIARRITMIA. CUANDO SE INESTABILIZAN REQUIEREN CARDIOVERSION. POST REVERSION TIENE INDICACION DE EST. ELECTROFISIOLOGICO PARA INTENTAR ABLACION DE HAZ ANOMALO, Y EVENTUAL ABLACION DE VENAS PULMONARES (FA).
1 mes
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Taquicardia irregular de QRS ancho a 200-250 lpm. En paciente joven con palpitaciones previas y sin otros antecedentes cardiológicos mi primera sospecha es FA preexcitada con conducción antidrómica (QRS ancho) por via accesoria en contexto de Sd. WPW. Las palpitaciones previas seguramente sean TPSVs preexcitadas o rachas de FA.
Si existe inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica. Si se encuentra estable, probaría cardioversión farmacológica con procainamida o flecainamida. Ni loco intentaría usar frenadores del nodo como verapamilo o adenosina.
El tratamiento definitivo sería la ablación de la vía accesoria. Me llama la atención la existencia de fusiones y capturas en un WPW, imagino que la conducción por la vía accesoria es variable y da tiempo a que el nodo sinusal despolarice algo el ventrículo a pesar de la elevada frecuencia ventricular que se observa por la vía accesoria.

Saludos!
1 mes
Pablo
Pablo
Taquicardia irregular con QRS ancho a unos 210 lpm con presencia de fusiones (en V4: 1º,4º,6º,8º QRS) y de capturas (en V1, V2 y V3: 4ºQRS) por lo que es un ECG sugestivo de taquicardia ventricular por lo que haría cardioversión eléctrica. Por la historia de palpitaciones previa puede que se trate de una FA preexcitada en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White (vemos en algunos QRS anchos la presencia de preexcitación como en 6º,7º y 8º QRS de V3, el penúltimo QRS de V4, los 2 primeros de aVL...) en cuyo caso podría probar a cardiovetir al paciente con Procainamida o eléctricamente de todos modos. ¿Tratamiento definitivo? ablación de la vía anómala.
1 mes

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