ECG 15 Junio 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Le avisan estando de guardia para que valore la telemetría de un paciente que ingresó por síncope. Usted cree que el paciente tiene…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Venga algún comentario a los vuestros:

-". Al final del Trazado está bradiarritmico (descartar enf. Del Seno) PR normal." No. como he explicado antes, ese final no es una bradicardia sinusal sino que hay extras auriculares bloqueados.

-"No cumple criterios para ritmo sinusal, por la presencia de ondas P' prematuras (extrasístoles auriculares) y por el cambio de frecuencia cardiaca de 90 a 43 lpm. Se trata pues de un ritmo anormal irregular." Bueno, yo diría ritmo sinusal con extrasístoles... porque si no es sinusal tienes que decir que está en ¿fibrilación auricular? ¿fluter?... Sinusal con extrasístoles.

-"NO puede hablarse de extrasístoles ventriculares, si bien es cierto los QRS, son amplios, porque tienen una P' que los precede a una distancia corta( sus P'R son de 200 mseg) y adicional no hay pausas compensatorias completas." Muy bien explicado.

-"Considero el síncope corresponde a la asociación de bradicardia sinusal, más extrasístoles bloqueadas, dado que sumados los dos factores disminuyen de manera importante el gasto cardiaco, lo cual conlleva a hipoperfusión cerebral. Al fin y al cabo por aberrante que fueran los QRS, algo aportaban a la circulación." Es muy raro que los extras bloqueados produzcan síncope. Sí pueden producir cansancio, astenia, si produce mucha bradicardia pero es raro que produzcan una bradicardia tan intensa para sincopar al paciente.

-". Pensaria en que tiene un bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 por enfermedad del sistema de conducción." Sin más evidencia que la observación del día a día si alguien me preguntara en qué electrocardiogramas se confunden más los médicos yo diría que es diferenciar el bloqueo 2:1, el mobitz 2 y los extrasístoles auriculares bloqueados. En los dos primeros casos el P-P es constante mientras que las extras auriculares bloqueadas, como cualquier extra, se adelanta, haciendo que el PP del extra sea más corto. Esta diferencia es fundamental. BAV 2:1 y el mobitz 2 es marcapasos directo. El extra bloqueado es una cosa intrascendente.

-"En conclusión plantear el tratamiento del paciente con marcapasos por bradicardia sinusal secundaria a bloqueo A-V." Creo que entiendo lo que quieres decir... pero no. O tienes bradicardia sinusal -corazón lento porque mi nodo sinusal produce pocos estimulos- o tienes bradicardia porque los latidos producidos en frecuencia normal por el nodo sinusal (o los cientos de impulsos que se producen en la aurícula en una fibrilación auricular o flúter) no pueden conducirse al ventrículo por haber un STOP en el nodo AV. A nivel cardiológico has dicho algo parecido a "cojera a nivel del tobillo por fractura del 5º metatarsiano"

-"EXtrasístoles ventriculares" Ya os he explicado que no. Es de las pocas veces que algo que se adelanta "=extrasistoles" y tiene un QRS distinto al sinusal y más ancho no son extrasístoles ventriculares.

-"Saludo a todos los amigos de Cardioteca. Especialmente al Dr. Javier Higueras. Soy nuevo, vivo en Colombia. Espero aprender mucho. Gracias por recibirme." Saludos a ti. Bienvenido. Gracias por seguirnos. Me maravilla ver que haya gente tan lejos siguiéndonos. Esto que comenzó como una herramienta de formación de los residentes de mi hospital.... Es una gozada ver como se ha convertido en una herramienta "mundial" o al menos "latina"...

Y creo que nada más.
Muchas gracias por la participación a todos en plena pandemia del Coronavirus.
Cuidaros
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que vamos a resolver la tira.

Primero el diagnóstico. Es una tira en la que el paciente está en ritmo sinusal, se ven extrasístoles supraventriculares con conducción normal, extrasístoles supraventriculares conducidos con bloqueo de rama y extrasístoles auriculares bloqueadas... vamos nada grave. ?Eihn? ¿Pero eso que es lo que es?

Os subo un dibujito de los míos para explicar bien esta tira. Marcado con flechas grises están los QRS que están precedidos de una onda p sinusal. Luego vemos un extrasístole auricular claro (flecha amarilla), conducida con un QRS con la misma morfología que el sinusal. OS he puesto el R-R con el que se conduce señalado con un corchete azul. Con unas flechas azules os señalo unos qrs que se adelantan a lo que les toca y que tienen una morfología claramente distintas a las sinusales, lo que nos haría sospechar con son EV. Pero sin nos fijamos bien vemos que en la onda T del latido que precede a estos marcados con una flecha azul hay una muesca, marcada con un asterisco negro. Igual que lo había delante del QRS que dimos por ESV (flecha amarilla). Eso es una actividad auricular anómala que se adelanta a lo que toca… pero si nos fijamos bien se ha conducido más rápido (corchete negro) y produce un bloqueo de rama del ESV. Así que los marcados con flecha azul son extrasístoles supraventriculares conducidos con bloqueo de rama. Y la flecha roja y el corchete rojo, marca unos ESV que han sido tan precoces que no se pueden conducir porque pilla al ventrículo en refractario (ESV bloqueados). Con un asterisco marrón os he marcado ondas T sin onda auricular metida, para que veáis que realmente las ondas T de este paciente no tenían esa muesca de base, sino que la producen los ESV.
Y visto lo visto. ¿Cuál es la causa del síncope? Pues no lo sabemos. Pero a la vista de esta tira, el paciente igual no tiene problemas de bradicardia… sino de taquicardia (en algún momento esos ESV pueden desencadenar una FA) y al saltar puede hacer alguna bradicardia… o simplemente ponerse muy rápida con una tSV (que todavía no hemos diagnosticado).... o causas extracardiacas, o a saber.

Respiro y me meto con vosotros.
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Parece una tira se ritmo en D II.
Morfología de Hemibloqueo anterior izquierdo
CPV frecuentes (episodios auto-limitados de EV bigeminadas)
Programar Telemetria o Holter 24 h para valorar hipotéticas rachas de TV sostenida o no sostenida.
Valorar Ecocardio para descartar anomalías estructurales, y necesidad de Estudio Electrofisiológico o necesidad de DAI. No disponemos del la edad . Al final del Trazado está bradiarritmico (descartar enf. Del Seno) PR normal.
2 meses
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Ovidio de Jesús Ardila Rodas
Buenas noches. Saludo a todos los amigos de Cardioteca. Especialmente al Dr. Javier Higueras. Soy nuevo, vivo en Colombia. Espero aprender mucho. Gracias por recibirme.
No cumple criterios para ritmo sinusal, por la presencia de ondas P' prematuras (extrasístoles auriculares) y por el cambio de frecuencia cardiaca de 90 a 43 lpm. Se trata pues de un ritmo anormal irregular.
Ondas P de morfología normal, anchura y altura normales (complejos 2-4- 6- 8-10 12-13-14). No sospecha de dilataciones auriculares.
PR en los mismos complejos de 160 mseg. fijo (no hay fenómeno de Wenckebach). No hay bloqueo AV.
No hay presencia de ondas Q.
QRS: 120 mseg. de polaridad negativa. Estamos en DII. lo cual hace sospechar bloqueo de rama izquierda ( QRS igual o mayor a 120 mseg,) y además por la S profunda que nos lleva a pensar que el eje de QRS esta muy desviado a la izquierda, lo cual apoya más la sospecha de bloqueo de rama izquierda. No puedo concluir por la falta de las otras derivaciones, pudiera incluso tratarse de un hemibloqueo anterior izquierdo.
ST: sin desniveles en los complejos ya mencionados.
Onda T: positiva, deformada por la presencia de una onda P', correspondiente a una extrasístole auricular ( recuérdese que la extrasístole es la onda P' y no el QRS), que conduce con aberración, excepto en el complejo # 6, cuya conducción carece de aberración (QRS de igual morfología a los QRS de base), y en los números 12 y 13 que no conduce correspondiendo entonces a extrasístole supraventrículares bloqueadas. En este caso no podemos hablar de Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, porque un requisito para Dx este tipo de bloqueo es que no provenga de una P' (P prematura).
NO puede hablarse de extrasístoles ventriculares, si bien es cierto los QRS, son amplios, porque tienen una P' que los precede a una distancia corta( sus P'R son de 200 mseg) y adicional no hay pausas compensatorias completas.
Tampoco los QRS, que no son de base, corresponden a latidos de escape, porque si bien es cierto, pueden presentarse, con Ondas P' o extrasístoles, pero lo hacen de una forma más distante. P'R es de 200 mseg.) la morfología sería igual a los QRS de base y no habría pausa compensatoria.
Considero el síncope corresponde a la asociación de bradicardia sinusal, más extrasístoles bloqueadas, dado que sumados los dos factores disminuyen de manera importante el gasto cardiaco, lo cual conlleva a hipoperfusión cerebral. Al fin y al cabo por aberrante que fueran los QRS, algo aportaban a la circulación.
Dx. electrocardiográfico: Bradicardia sinusal. Ritmo anormal, irregular, por la presencia de extrasístoles supraventriculares bigeminadas, con conducción sin aberración ( complejo 7), con aberración ( complejos 1-3-5-9-11) y bloqueadas (12 y 13). 14 no visualizo. Sospecha de bloqueo de rama izquierda y hemibloqueo anterior izquierdo. Muchas gracias.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Yo también me inclino por extrasístolia supraventricular, con melladura en la T, claramente diferentes a la T del 7 latido, el que se ha conducido sin aberrancia, los dos últimos se bloquean. Bigeminismo supreventricular que no justifica el síncope.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Tira de telemetría de la derivación II realizada en condiciones convencionales de calibración en la que podemos observar una bradicardia posiblemente sinusal a unos 42 lpm con frecuente extrasistolia fundamentalmente ventricular (sólo es supraventricular el latido prematuro acoplado al 3er latido presumiblemente sinusal) y agrupada en bigeminismo. Me queda la duda de si sobre la anteúltima onda T "cae" un extrasitole auricular bloqueado, lo cual podría significar que -en otro momento- pudiera acaecer un extrasístole con fenómeno R sobre T y desencadenar la aparición de arritmias potencialmente peligrosas.
Parece un escenario eléctrico muy favorable para la aparición de clínica sincopal (bien por mecanismo bradicárdico o bien taquicardico) y creo que podría ser debido a sustrato isquémico, intoxicación o efecto adverso farmacológico, alteración endocrinometabólica o degeneración del sistema de conducción eléctrico.
Muchas gracias y un saludo cordial.
2 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola, buenos días.
Ritmo sinusal con bigeminismo supraventricular. La FC es de 40 lpm
Los complejos prematuros parecen tener una onda p por delante que hace que la T tenga una morfología mellada, el QRS con morfología Rs, intervalo ST descendido con T negativa
En el 6 latido la Onda T también tiene morfología mellada, podría se por una onda P no conducida?. Los latidos sinusales con Onda P, QRS estrecho, PR normal
Saludos
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Observo trazado en DII con ritmo sinusal con onda P que sugiere anormalidad auricular tanto izquierda como derecha, latidos ventriculares prematuros (tienen QRS al menos de 120 ms) con bigeminismo, entre los tres últimos latidos hay unas pausas de al menos un segundo sin que se metan los latidos ventriculares que podrían explicar los episodios de sincope que viene presentando el paciente. Pensaria en que tiene un bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 por enfermedad del sistema de conducción. Le haría estudios de iones, TSH, descartaría medicamentos pero aun así consideraría un síndrome del nodo enfermo y le pondria un marcapasos.
2 meses
Enric
Enric
Hola, buenas noches. El paciente está en ritmo sinusal. En los latidos sinusales 2, 4, 8 y 10, se aprecian unas ondas T que creo distorsionadas por ondas P y seguidas de complejos QRS anchos. Ello podría corresponder a latidos precoces de origen supraventricular y que se conducen de forma aberrante. En el 6 º latido sinusal, se aprecia la misma distorsion de la onda T, seguido de QRS estrecho, cómo ocurre en las extrasístoles auriculares. Los últimos tres latidos creo que responden a un bloqueo A-V de segundo grado tipo 2:1, responsable de la clínica del paciente. Creo que se aprecian ondas P no conducidas sobre las ondas T.
En conclusión plantear el tratamiento del paciente con marcapasos por bradicardia sinusal secundaria a bloqueo A-V.
¡Saludos!
2 meses
Cristina
Cristina
Hola buenas noches.
Coincido con Aprilia, es una tira de ritmo donde la onda T " tiene una doble joroba" , que es un extrasístole auricular, la mayoría de veces conduce aberrado , salvo en el 7º complejo , y se bloquea en los 2 últimos . Creo que la clave la da ese 7º complejo donde la conducción es parecida a un complejo normal , y confirma que ese "pico " que se ve en la onda T es la onda auricular extra.
Luego esta tira de ritmo nos hablaría de extrasistolia auricular frecuente bigeminada , luego el síncope igual no tiene que ver con este trozo de la tira de ritmo .
Si se descarta alteraciones iónicas, fármacos....le darás betabloqueantes?
2 meses
Carolina
Carolina
Bradi sinusal. Los extras parecen dejar ver pre-excitación intermitente?? Hacer un test de adenosina para verlo mejor??
2 meses
Pablo
Pablo
Bradicardia sinusal a 40lpm con presencia de extrasistoles ventriculares (1º,3º,5º,9º y 11º QRS) junto con una extrasístole supraventricular en el 7º QRS. Los síncopes serán la consecuencia de la bradicardia y sería indicación de MCP.
2 meses
Marta Fornos
Marta Fornos
Rectifico:
RS a 38 (contando las extrasistoles a 90). Qrs estrecho. 1 extrasistole supra ventricular y varias ventriculares.
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 42 lpm. Ritmo bigeminado, alterna al principio ritmo sinusal con extrasístoles multifocales: ventriculares con QRS ancho ( 1 latido, 3, 5, 9, 11), salvo el 7 que es supraventricular. Al final en los tres últimos latidos desaparece el bigeminismo y tenemos ritmo sinusal con bradicardia a 42 lpm aprox. PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones en la repolarizacion (QTC me sale acortado 290).
En definitiva, la bradicardia parece ser la causa del síncope, hay que investigar las causas del síncope o implante de MCP en el caso de que no sean reversibles.
2 meses
Mikel
Mikel
El nodo sinusal descarga a un ritmo regular de 42 lpm.
La conducción es limpia y no parece haber problemas en la repolarización.
El corazón parece tratar de compensar esta bradicardia con un bigeminismo (que desaparece en los últimos 2 latidos, y que ha sido sustituido por un escape suprahisiano en uno de los casos).
Motivo del síncope: bajo gasto por bradicardia sinusal.
Manejo: en principio tiene indicación de MP. Yo se lo pondría DDD.
Saludos!
2 meses
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal, con bigeminismo supraventricular.
Se ve la "p" metida en la onda T que aparece con dos picos. Algunos de estos extrasístoles se conducen con aberrancia y QRS ancho (complejos 1,3,5,9), otros presentan QRS estrecho (7) y en la parte final están bloqueados.
2 meses
Marta Fornos
Marta Fornos
Rs a 38 lpm. Qrs estrecho, pr normal. Extrasistoles ventriculares frecuentes (una con qrs estrecho, seguramente perinodal o nodal) y las otras de qrs ancho (infranodal)
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes!
Hoy rápido: Bradicardia sinusal a unos 42 lpm. (complejos, 2-4-6-8-10-12-13-14) rítmicos, estrechos y precedidos de una onda P positiva en II) con extrasístoles multifocales (complejos 1-3-5-9 y 11 anchos, ventriculares y del mismo voltaje, y complejo 7º estrecho, de menor voltaje que los QRS "normales" sugestivo de extrasístole auricular aunque no se le ve la actividad auricular que le precede). Con ello promedia una FC de 85 lpm.
Creo que hay que buscar causas a la bradi y si no las tenemos reversibles plantear la implantación de un marcapasos.
Un saludo
2 meses
Erick
Erick
Se observa actividad en ritmo sinusal con FC 43 lpm en los últimos latidos por lo cual las extrasisistoles no tienen pausa compensatoria completa lo cual apoya que sean supra ventriculares. Igualmente se pueden observar melladuras en la onda T sugerentes de actividad auricular prematura la cual conduce con aberrancia en cierto complejos y en las finales se bloquean. Dx. Complejos prematuros auriculares
2 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
RS con extrasistoles bigeminadas que cesan de forma espontanea volviendo a RS con bradicardia sinusal a 35 lpm sin signos de BAV aparente
2 meses
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Buenas! Tira de ritmo que impresiona de bigeminismo ventricular con latidos sinusales de QRS estrecho y sin bloqueo AV (PR normal sin disociación auriculoventricular en los latidos sinusales). Podria tratarse de un bigeminismo auricular con conducción aberrada pero la forma de las ondas T al final de la tira es similar a la del ritmo con bigeminismo (si hubiera extrasístole auricular en la T de la bradicardia sinusal esta sería "no conducida" y hablariamos de problema tipo BAV 2:1, que dudo). Llama la atención la ausencia de pausas compensadoras, por lo que el nodo sinusal no se despolariza por encontrarse en periodo refractario o por fallo de la conducción retrógrada por el nodo AV, sugiriendome alteración de la conducción. El bigeminismo cede al final, mostrando bradicardia sinusal. No hay alteraciones de la repolarización observables. 7° QRS me sugiere extrasístole auricular de la unión AV (ausencia de ondas P) que no despolariza el nodo sinusal tampoco, aparentemente, lo que en conjunto me hace pensar que ese nodo tiene un periodo refractario anormalmente largo, más que tener un problema de la conducción AV.

Destacaría alteración del eje del QRS si el electrodo está bien colocado (es un monitor y algunas veces lo ponen en otros sitios), aún así QRS estrecho según mi ojo y el hemibloqueo anterior izquierdo aislado es raro (se suele asociar con bloqueo de rama derecha) y si tuviera un bifascicular el QRS sería ancho.

El bigeminismo lo asocio frecuentemente a intoxicación por digital, que cuadraría con el síncope y extrasistolia supraventricular, pero no encuentro cubeta digitálica ni nos dicen que tenga insuficiencia cardiaca además de que el bigeminismo puede ser idiopático. Sin embargo en caso de llevar un tiempo ingresado y con tratamiento adecuado puede normalizarse el ECG si se tratara de una intoxicación digitálica, habiendo ingresado con un ECG más patológico. En caso de ser idiopático, el hecho de que se hubiera sincopado supondría una alarma para pensar que no es tan idiopático (no me suena que se sincopen, es cierto?) y que hay patología cardiaca de por medio.

Detallito: al final de la tira encuentro actividad eléctrica al final de la T que me sugieren de ondas U aplanadas que rara vez se encuentran en II. El paciente se encuentra bradicárdico y la elevación del tono parasimpático podria justificarlas, más cuando no son prominentes, sin embargo en la intoxicación digitalica se observan ondas U prominentes lo cual apoyaría la teoría de que se trataría de un paciente que ha recibido digitálicos.

Por último, la causa del síncope en todo caso sería por el bajo gasto cardíaco secundario a la bradicardia. Si no tomara digoxina u otro fármaco bloqueador; valoraría la posibilidad de enfermedad del nodo enfermo (bradicardia + nodo sinusal con periodo refractario alargado), aunque en la tira no se aprecian pausas sinusales. En ese caso insertaria un MCP permanente en modo AAI. Por otra parte, no me suena que el bigeminismo sea frecuente en el nodo enfermo, aunque puedo equivocarme.
2 meses
Paula
Paula
Bradicardia sinusal con extrasistolia supraventricular frecuente conducida con aberrancia y pausas compensadoras.
2 meses
Wilson Zuñiga Silva
Wilson Zuñiga Silva
Hola..
Ritmo sinusal, ritmico a 42 lpm (causa del sincope), con extrasistoles ventriculares algunas bigeminadas con pausa compensadora incompleta (lown 1 o 2?), que luego cesan, el 7mo latido parece extrasistole auricular. Bradicardia sinusal + extrasistoles ventriculares lown 1-2 y extrasistole supraventicular interpolada..
Saludos!!
2 meses
Javier Cuadrado
Javier Cuadrado
Buenos días a todos y feliz semana.
El trazado corresponde a un ritmo sinusal de base (latidos 2,4,6,8,10,12,13,14) con una bradicardia de aproximadamente 43 latidos por minuto lo que probablemente haya provocado el síncope en nuestro paciente. Presenta frecuentes complejos prematuros ventriculares (latido 1,3,5,9 y 11) y un complejo prematuro supraventricular (latido nº 7)
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
tira de ritmo
estándares de realización normales,
arritmo rr distintos al comienzo que al final
despues de la 2º extrasistole el rr muy corto,
extrasistoles distintos y estos no esta precedidos de p
el conjunto sinusal y extra, en conjunto son iguale los tres, su pausa, la alteración del st,
depues de la q en ese periodo refractario hay algo que no pasa por el nodo que estimula el ventriculo de un origen parecido al normal, porque sino seria ancho
2 meses
Juan Manuel Escudier Villa
Juan Manuel Escudier Villa
RS con extrasistolia SV frecuente conducida con aberrancia y los últimos latidos la extrasístole auricular metida en la T que se bloquea.
2 meses

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