ECG 18 Mayo 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Paciente de 60 años HTA y fumador. Portador de desfibrilador implantable en prevención secundaria. Acude por síncope...
(ECG cortesía de la Dra. Romero, H. Clínico San Carlos)

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ECG

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Cristina
Cristina
Perfecto...no entendía yo la irregularidad de las espigas.
Gracias.
PD: Así que eres de los elegidos... anticuerpos como un camión. Que suerte ):
y que envidia más mala ):
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos a ver si os ayudo con vuestros comentarios.
-"Por tanto esta mujer está en urgencias porque tiene una bradicardia sintomática y potencialmente mortal que ha sostenido el DAI como ha podido y ahora precisa de la colocación de un dispositivo para su tto definitivo" Super bien resumido
-"Si es un DAI monocameral , no detecta la aurícula y solo estimula ventrículo con una frecuencia baja por tener ese back up programado. " Efectivamente, se me ha olvidado comentar que no sigue las aurículas porque es un DAI monocameral.
-"Al parecer se trata de una disfunción del DAI, la estimulación ventricular esta por debajo de los 60lpm además que no estimula al ventriculo una vez sensada la onda p (dentro de un periodo av razonable)" Espero haber aclarado que esto no es así. No es una disfunción del DAI.
-"Mirando al penúltimo podría parecer que el bloqueo se ha resuelto, pero el último latido es muy confuso ya que es de QRS estrecho pero se ha "tragado" una P (escondida en la T), y si ha respondido a la segunda ha sido con un PR estratosférico.
Más bien me inclino a pensar que el ventrículo ha empezado a generar un escape de origen alto que supera la frecuencia de descarga del MP, explicando los dos últimos latidos." Eso es así. No se ha resuelto el problema, vemos que hay 3 ondas p por cada QRS y que tienen distintos PR.
-"La función MP del DAI no está sensando bien la actividad auricular, no está funcionando correctamente" No sensa la actividad auricular porque es un dai monocameral (VVI)
-"criterio B de la herramienta diagnostica TBC: bradicardia con espigas menor de 40lpm)" Recuerda que el criterio dice "Bradicardia SIN espigas" Solo lo cumple el 6 y 7 latidos.

En resumen, cuando veáis un "marcapasos" estimulando pero demasiado lento... pensad que el criterio B es posible que falle porque SEA UN DESFIBRILADOR, que se programó demasiado lento. La herramienta TBC está pensado para marcapasos (para aparatos anti bradicardia)

Y creo que nada más
@HiguerasJavier

PD: Ya sabéis como suelo acabar estos ECGs de marcapasos. Si alguien quiere leer algo más sobre la herramienta TBC, clicad aquí: bit.ly/… . Si queréis leer algo sencillo sobre el ECG de marcapasos aquí: amzn.to/…
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
En el ECG de esta semana vemos:

- Ritmo sinusal, con ondas p claras (ver DI y DII). Son positivas en dichas derivaciones. Van a unos 100 lpm. Las ondas p son regulares en todo el registro.
- Luego vemos los primeros 5 QRS son estimulados por un marcapasos que se comporta como VVI o no secuencial. No está siguiendo a las ondas p. Si os fijáis el RR de esos 5 QRS que son estimulados van progresando. Cada vez es mayor, luego explico porqué. El 6º y 7º latidos no están estimulados pero vemos que entre QRS y QRS hay 3 ondas p y que el pr de la onda p que va antes del 6º latido y del 7º es diferente. Es decir en estos dos latidos también hay disociación aurículo ventricular.
- El resto del ECG es más anodino. Con u nas ondas T planos inespecífico.
- Los QRS no estimulados -6 y 7- a pesar de ser escapes son estrechos.

Si analizamos el ECG del marcapasos desde nuestra herramienta TBC para ver si el marcapasos funciona mal tenemos: No hay taquicardia con espigas, tenemos bradicardia pero CON espigas -entre los 5 primeros latidos- y bradicardia SIN espigas entre el 6 y 7 latido. No tenemos CAOS. No hay espigas en mitad del QRS-T ni espigas sin qrs detrás, ni distintas distancias entre las espigas y los QRS. ¿Entonces el marcapasos no funciona bien -Criterio B positivo-? No es correcto. El marcapasos funciona bien.

¿Qué le ha pasado?
A este paciente no le pusimos una terapia antibradicardia. LE pusimos un desfibrilador en prevención primaria de TV. Para que la función antibradicardia de los desfibriladores no compita con el ritmo propio del paciente, que suelen ser pacientes bradicárdicos -por betabloqueo, amiodarona, etc- se programa el desfibrilador para que solo estimule como marcapasos si la FC cae por debajo de un límite muy bajo -30/35 lpm. Ya sabéis que la estimulación de un marcapasos puede bajar un poco la fevI y aun paciente con Disfunción previa le puede sentar mal. En la evolución de este paciente, además de sus TV, ahora se ha bloqueado, tiene un bloqueo AV completo y el dai está salvándole la vida haciendo de terapia antibradicardia.
Esta es la explicación de que salga tan lento y que por tanto cumpla nuestro criterio B. Ese criterio, vale para los marcapasos qeu se implantan antibradicardia, porque nadie programaría un marcapasos que dejara tener tanta bradicardia. Por eso ese criterio, que pusimos de manera subjetiva, marca un límite de 40 lpm. Pero en un desfibrilador a menudo se programa lo más bajo posible -30 ó 35 lpm, según la marca- y se convierte en nuestro más frecuente falso positivo.

¿Por qué el espacio entre espigas va aumentado? Que me corrija algún arritmólogo ó resi que esté rotando ahora por arritmias y esté leyendo esto, pero el dai está haciendo un "search AV". Está intentando estimulando cada vez más lento para ver si el "paciente recupera su conducción propia". En este caso consigue que "escape de manera propia"

Obviamente, reprogramamos el marcapasos para que no le dejara tanta bradicardia

¿Ha quedado claro?
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
"Jueves. 18:04 y el Dr Higueras no aparece... me estoy empezando a preocupar! Espero que no sea nada serio! jajaja" Hombre de poca fé... porque has leído has creído... Aquí estoy. No preocuparos por mí, tengo unas Ig G anti coronavirus como un camión...

Vamos a allá. A descifrar el enigma del caso de este año. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven en prácticamente todas las derivaciones -no siempre ocurre-. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
5 meses
Pablo
Pablo
Jueves. 18:04 y el Dr Higueras no aparece... me estoy empezando a preocupar! Espero que no sea nada serio! jajaja
5 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Tenemos por un lado una actividad auricular rítmica y organizada a unos 100lpm y por otro lado, completamente disociada de la primera, una respuesta ventricular precedida de una espiga de marcapasos en sus 5 primeros complejos.
No tengo ni idea de DAIS así q voy a intentarlo a modo triple en el último segundo: Entiendo que estos aparatos pueden hacer la función de marcapasos monocametal en caso de urgencia.
No están pensados para tratar las bradis así que cuando tienen que hacer ese trabajo van a mínimos, esto es, no siguen aurícula y de ahí que no tengamos un intervalo pr determinado que dispare una espiga de estimulación ventricular y marcan una fc lenta a piñón fijo y dejando una ventana de oportunidad a que el automatismo del corazón se reactive por sus medios, algo así como lo justo para que te perfundan las vísceras esenciales pero que te lleve a buscar ayuda para que te coloquen un MP definitivo si realmente lo necesitas.
Por tanto esta mujer está en urgencias porque tiene una bradicardia sintomática y potencialmente mortal que ha sostenido el DAI como ha podido y ahora precisa de la colocación de un dispositivo para su tto definitivo.
Un saludo!
5 meses
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes:
Disociación AV con ritmo auricular a unos 100 lpm sugestivo de sinusal y ritmo ventricular con los primeros 5 complejos estimulados ( sin fallo de captura) y los 2 últimos son escapes propios de qrs estrecho a unos 42lpm.
Luego es un bloqueo AV completo con complejos ventriculares propios y otros estimulados por el DAI.
Cosas que me llaman la atención, la cierta irregularidad VV ( entre la espigas ) y la bradicardia .
Me planteo 2 escenarios del sincope:
-síncope por taquiarritmia tratada con terapia y que se haya salido bloqueado .. Si es un DAI monocameral , no detecta la aurícula y solo estimula ventrículo con una frecuencia baja por tener ese back up programado.
-síncope por bloqueo AV completo como forma de manifestar un trastorno de conducción dentro de su patología cardiológica y la función antibradicardia del DAI se pone en marcha.
La solución pasa por interrogar el DAI, ver si ha tenido arritmias , la programación antibradicardia ......ver que funcione bien, hacer una RX y analítica básica.
Es cierto que de la regla TBC , solo cumpliría la bradicardia , habrá que ver si es intencionada ( es decir si está programado así o es un problema del aparato)
5 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola,
El ECG presenta disociación auriculoventricular, ritmo auricular es de 100 lpm, ritmo ventricular de 37 lpm, QRS con morfología de BRIHH de V1 a V3 debido al marcapasos
También hay presencia de QRS estrechos por despolarización miocardica propia
Al parecer se trata de una disfunción del DAI, la estimulación ventricular esta por debajo de los 60lpm además que no estimula al ventriculo una vez sensada la onda p (dentro de un periodo av razonable).
Saludo a todos!
5 meses
Wilson Zuñiga Silva
Wilson Zuñiga Silva
Frecuencia auricular a 100 lpm, frecuencia ventricular a 37 lpm, espiga de marcapaso VII o VDD sin fallas de captura o sensado. Pienso que el sincope fue por que no tolera esa frecuencia ventricular. Habria que ajustar su frecuencia??.. saludos
5 meses
Mikel
Mikel
Tenemos ondas P sinusales a un ritmo de 100 lpm que no conducen al ventrículo. El ritmo ventricular lo está llevando el MP-DAI a unos 35-45 lpm (es curioso porque no es constante).
Por tanto BAV de 3º grado como presumible causa del síncope.
Los dos último latidos son claramente de distinto origen. Mirando al penúltimo podría parecer que el bloqueo se ha resuelto, pero el último latido es muy confuso ya que es de QRS estrecho pero se ha "tragado" una P (escondida en la T), y si ha respondido a la segunda ha sido con un PR estratosférico.
Más bien me inclino a pensar que el ventrículo ha empezado a generar un escape de origen alto que supera la frecuencia de descarga del MP, explicando los dos últimos latidos.

Un saludo!
5 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Bloqueo AV completo, con actividad auricular a 100 lpm y ventricular en torno a 40 lpm. La función MP del DAI no está sensando bien la actividad auricular, no está funcionando correctamente. La bradicardia puede justificar los sincopes. RxTx y avisar al cardiólogo para revisar el DAI-MP.
5 meses
Pablo
Pablo
ECG de 12 derivaciones con un ritmo a 42lpm. La causa por la que el paciente lleve el MCP es probablemente un BAV de tercer grado ya que observamos una disociación A-V. Observamos un P-P constante a 100 lpm y un R-R que no es constante por lo que siguiendo la herramienta TBC, tenemos el problema en la B (bradicardia sin espigas en los 2 últimos latidos de la tira de ritmo) y en la C (ya que hay distinta distancia entre los QRS entre si y entre las espigas) por lo que derivaria a urgencias hospitalarias con carácter urgente donde haya un cardiólogo de guardia por fallo de MCP.

Duda:
No entiendo porque el QRS en cara inferior no es negativo como lo es en V1 ya que entiendo que el MCP está ubicado en el ápex del VD

Gracias Javier!
5 meses
jesus martínez
jesus martínez
Ritmo auricular a 100 lpm, con intervalos entre Ps regulares, y disociación AV, por tanto bloqueo AV completo, que motivaría el implante del marcapasos.
Ritmo ventricular de estimulación por marcapasos con QRS ancho morfología de bloqueo de rama izquierda
Una vez descrito (o intentado) el ECG, vienen las dudas que me planteo:
1. Me pregunto por qué en un BAV completo no se ha optado por un MCP de estimulación bicameral y así preservar la conducción por el nodo AV.
2. La distancia entre R-R va aumentado, y no se porqué, pero supongo que es lo que está fallando y ha provocado el síncope al paciente.
Buena semana a todos
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
marcapasos en prevencion secundaria, por una fa lenta?
sincope puede ser atribuible entre otras muchas causas a ritmo lento,
creo que aunque no se si esta bien dicho, que el mc ahora esta en funcion de emergencia,
fue programado para una cosa que ya no esta,
lo nuevo parece ser el bav completo,
5 meses
emio perez
emio perez
Buenos Dias.
ECG de 12 derivciones. Ritmo auricular de origen sinusal con frecuencia de 100 cpm. BAV de 3o grado objetivado al final del registro con frecuencia ventricular de 38 cpm. Compleos finos. Probable escape alto a nivel de Haz de His. Resto del trazado estimulos ventriculares estimulados a frecuencia similar a los complejos propios 30-40 cpm. Imagen de BRI. En suma: Falla de la función de marcapaso de un CDI. Probable sobresensado. Asocia ausencia de espigas de estimulo auricular. El síncope lo atribuimos al ritmo lento. No refieren descargas del CDI. Impone revisación del dispositivo.
5 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Imagen de BAV COMPLETO CON SPIKE DE MARCAPASO
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración en el que podemos observar: Bloqueo AV Completo en paciente portador de DAI Endocavitario con actividad auricular a unos 100 lpm y actividad ventricular estimulada por MCP malfuncionante inicialmente (criterio B de la herramienta diagnostica TBC: bradicardia con espigas menor de 40lpm) y sencillamente no funcionante en el tramo final del registro donde hay actividad ventricular propia que podría corresponder a un ritmo de escape probablemente originado en la parte distal del Haz de Hiss (QRS estrecho a unos 40 lpm). Voltajes y repolarización no valorables.
Hay que revisar la medicación que toma el paciente para descartar etiología farmacológica de la alteración de la conducción y desde luego revisar el DAI al menos en su función de MCP.
Un saludo a todos, muchas gracias y mucha fuerza.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
FC: RR irregulares en torno a 40 lpm estimulados por el dispositivo salvo los dos últimos latidos, estamos ante una bradicardia, por tanto, que es la causa del síncope.
Disociación AV por bloqueo completo, las aurículas (p + en inferiores) siguen un ritmo de unos 75 lpm.
Estimulación solo ventricular, puede tratarse de un dispositivo monocameral o programado en modo VVI.
Eje normal, QRS anchos ( los estimulados) con morfología de BCRI, salvo los dos últimos que son estrechos y no estimulados.
Puede tratarse de un desfibrilador subcutáneo ( no trata la bradicardia) y bien del clásico DAI y que sea disfuncionante y haya que aumentar la frecuencia de estimulación.
En principio, si aplicamos el algoritmo TBC
solo tenemos bradicardia. Yo le haría una RX de tórax para ver cables ( si hay o no cables, dónde están colocados) dónde está la carcasa ( le palmaria el lateral del tórax).
Un saludo.
5 meses

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