ECG 11 Mayo 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 64 años HTA y fumador. Acude por dolor torácico. Mal aspecto general. Hipoperfundido. Usted a la vista del ECG cree que el paciente tiene...
(ECG cortesía de la Dra. Romero, H. Clínico San Carlos)

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora os corrijo alguno de vuestros comentarios para tratar de mejoraros, sin ánimo de ofender a nadie.
Os pongo una foto del cateterismo de este paciente.
-"Hola" Hola
-"En el resto del trazado lo más llamativo para mi es la elevación del ST en aVL y DII (sugiere compromiso de la primera diagonal)" Sí, se me ha olvidado comentarlo.
-"Diría ritmo irregular de FA, si no fuera por una posible actividad auricular organizada que se ve cara inferior. " Es muy típico de estos síndromes coronarios tan graves que el nodo sinusal también está isquémico y hace lo que puede... y a veces consigue funcionar y otras veces no.
-"dudoso Hemibloqueo posterior" No. Teniendo en cuenta que en las derivaciones inferiores tiene rS -más negativo que positivo- no puede ser nunca hemibloqueo posterior. Lo que está más cerca es del hemibloqueo anterior. Si en D1 le quitas una buena parte de la S que se debe en realidad al BRD, se te queda un QRS con morfología RS o Rs y ya es un hemibloqueo anterior.
-" En medio extrahospitalario si hubiese inestabilidad hemodinámica estaria justificado cardiovetir la FA." Yo entiendo lo que quieres decir. Cuando una arritmia rápida produce inestabilidad hemodinámica hay que cardiovertirla urgentemente. ¿Te parece que este paciente su FA es la causa, estando a 100 lpm o más bien la consecuencia? A mí, me parece consecuencia. Si la FC fuera más alta, >de 150 lpm al menos (no te quedes con la cifra como un corte absoluto) o si lo que viera fuera un ECG menos característico, con ondas T, sin elevación, etc le echaría la culpa a la arritmia y lo cardiovertiría. Pero a 100 lpm, con una elevación de ST clara... creo que es un síndrome coronario y dar corrientazos a un corazón inestable isquémico no parece muy apetecible...
-"FARVA, patron de tronco y BCRDHH: sicaste ARI: DA proximal, traslado a UCI: Cateterismo y colocacion de stent" Por favor, evitad el uso de siglas...

-"No me queda muy claro si estamos ante un SCACEST o un SCASEST." TE puedo responder desde un punto de vista simplista: hay elevación de STclara al menos en aVL y aVR y fijándose bien en V1 y D1... así que SCACEST. Pero prefiero la respuesta inteligente que te va a sacar de apuros. LA clasificación SCACEST/SCASEST es la menos mala de las clasificaciones y la más ejecutiva de cara a tomar decisiones rápidas pero hacen referencia a dos cuadros clínicos muy diferentes. El SCASEST es un paciente que tuvo dolor hace unas horas, que ahora está asintomático, que se queja de que la comida está mala y hasta no le hace gracia tener que ingresar. El ECG es anodino o veo alteraciones dinámicas que muestran que el SCA pasó hace unas horas (T negativas) y mueve troponinas. Todo ello traduce un vaso que se cerró pero ahora está abierto o un vaso muy chiquitín que se cerró y ha producido un síndrome coronario muy pequeño. El SCACEST lo porta un paciente con dolor torácico en el momento que tú lo estás viendo, que casi no quiere hablar contigo porque está concentrado en su dolor, con cara de que le pasa algo malo, sudoroso por el cortejo vegetativo o por lo malo que está -como en este caso-, que no sabes como son las enzimas porque no debes esperar por ellas, y que casi siempre tiene un ECG con elevación de ST... salvo los SCA de tronco -los más graves, que tienen un ECG parecido a este- y algunos síndromes coronarios de arteria circunfleja poco dominante que puede ser poco expresivo o síndrome coronario estrictamente posterior que tendrá un descenso de ST de V1-3. No son síndromes que portan un ECG con elevación de ST pero son síndromes coronarios agudos con una coronaria cerrada y un cuadro en curso -no como un SCASEST que fue algo pasado hace unas horas- así que aunque no haya una elevación del ST en el ECG pertenecen a los SCACEST. ¿Me he explicado?

-"A lo ya comentado añadir aVR la gran olvidada?. Posible afectación de tronco?" Bingo
-"Me queda la duda de la respuesta ventricular cercana a 110 lpm en presencia de disociación AV. Generalmente los ritmos ventriculares acelerados no tienen una frecuencia tan rápida." El RIVA o una TV que básicamente es lo mismo pero sin o con taquicardia son siempre regulares.

-"Gracias una semana más Javier por dejarnos aprender de ti, es un placer." Gracias a vosotros por estar ahí y por dejarme aprender de vosotros.

Y creo que nada más.
Un abrazo a todos.
Gracias por compartir un rato con nosotros en esta época repleta de coronavirus por todos los lados
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Estamos a jueves, así que soluciono el caso de esta semana.

El ritmo es dificil. El segundo latido parece que tiene una onda p delante. El resto son arrítmicos y sin clara actividad auricular, así que parece que es una FA.
LA FC está cercana a los 100 lpm.
Eje inderterminado (negatio en DI y aVF)
Bloqueo de rama derecha con elevación de ST en V1 y aVR y descenso en el resto de derivaciones.
Este ECG, junto con el cuadro clínico que nos sugiere el caso, es un síndrome coronario agudo por oclusión de Tronco coronario izquierdo o equivalente.
En caso de que el cateterismo fuera normal o que en el eco que le hacemos mientras hemos llamado a hemodinámica mostrara un VI normal y una dilatación y Disfunción ventricular derecha podríamos sospechar una embolia pulmonar masiva.

Os leo y me meto con vosotros.
2 meses
victor cutipa
victor cutipa
Hola
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. Espero estén muy bien.
Electrocardiograma, con buenos aspectos técnicos. Al observar DII al principio no veo ondas P claras y el RR es variable, sugiere FA, sin embargo, al final de esa derivación se evidencian ondas P con retraso en la conducción AV. En el resto del trazado lo más llamativo para mi es la elevación del ST en aVL y DII (sugiere compromiso de la primera diagonal), bloqueo de la rama derecha como signo de mal pronóstico y elevación del ST en aVR (sugiere compromiso del tronco) o enfermedad coronaria multivasos. El compromiso es muy proximal a nivel de la arteria descendente anterior lo que pone a mucha masa miocárdica en riesgo, Debe ser llevado a hemodinamia para revascularización emergente con todos lo elementos necesarios por alto riesgo de paro-cardiorespiratorio y traslado a UCI para continuar el proceso de reanimación.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Diría ritmo irregular de FA, si no fuera por una posible actividad auricular organizada que se ve cara inferior. Frecuencia aproximada 17x6 a 102. Conducción con BRD. Elevación de ST en aVL, I, aVR, V2 y descenso en el resto, territorio anterolateral.
Factores de riesgo, historia y ecg nos llevan a SCACST con mucho compromiso hemodinamico.
Cateterísmo urgente.
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Fibrilación auricular con respuesta ventricular 110-130 lpm. BRHH completo y dudoso Hemibloqueo posterior. Corriente de lesión subepicárdica en DI AVL AVR V1 y V2 imagen especular de V3 a V6 y en derivaciones que exploran la cara diafragmática. Paciente grave con SCACEST, con infarto extenso anterolateral, que requiere angioplastia primaria, Activar código infarto. Si no se reperfunde rápido, fácil evolución a shock cardiogénico. En medio extrahospitalario si hubiese inestabilidad hemodinámica estaria justificado cardiovetir la FA.
2 meses
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes.
Taquicardia irregular a 102 lpm .
-A nivel auricular alterna algunos complejos con ondas " pes " de diferente morfología y diferente PR, con complejos sin onda p , sugestivo de rachas fibrilacion auricular.
-Eje no lo veo claro ( complejos rs en l,ll y lll).
-Morfologia de BRD en precordiales.
Clara elevación ST en l, AvL, AvR, y de V1 -V2 , con descenso del ST en el resto de derivaciones.
--ID:
SCACEST .
ARI: a mi por la elevación de V1-V2 con morfología e BRD me parece una oclusión muy próximal de la Descendente anterior o isquemia multivaso.
De todas formas por la clínica de shock cardiogénico habla de mucho miocardio en riesgo con una disfunción ventricular muy severa.
PLAN:
Reperfundir .
2 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola, Buen día a todos! Este ECG me genero dudas y me hizo leer un montón, aporto con lo siguiente
Eje:-90º (HAI qR aVL, rS en DII,DIII,aVF) FC: Es muy irregular, en el D2 largo parecen haber unas ondas P, eso me hace dudar que sea una FA tampoco parece ser onda P que corresponda a una extrasistole auricular por lo que leí ambas no coexisten .Pero si FA con Extrasistoles ventriculares o escapes ventriculares, que en este caso no parecen serlos (No sé si este en lo correcto)
Los complejos Qrs son anchos, en V1 a V3 qR y en V5 y V6 Rs empastada (Patrón de BRDHH)
Hay supraST en DI, aVR, aVL
InfraSt en DII, DIII, aVF, V4 a V6
En V1 y V3 onda T invertida
Por estos patrones pensaría en una afectación del Tronco Común Izquierdo, no creo que este limitado a una oclusión proximal de la DA debido a que no explicaría el infrast de V4 a V6.
2 meses
Pablo
Pablo
Taquicardia irregular a 102 lpm donde no observo claramente ondas P. Eje izquierdo con BRDHH. Descenso de ST en II, III y aVF y en precordiales V4-5-6 junto con aumento del segmento ST en aVL, aVR y DI y V2 correspondiente a una lesión de tronco (aumento en aVR con descenso en casa inferior y V4-6).

Dx: SCACEST Tronco coronario

Lo primero: REPERFUNDIR!
Si <2h en poder reperfundir desde el contacto Medico_paciente: coronariografia + stent farmacoactivo
Si no posible de hacerlo antes de 2h desde el contacto M-P: Fibrinolisis con tenecteplase en menos de 10 minutos desde el dx de SCACESTy valorar si es efectiva con coronariografia

Dudas:
¿Cuando no son valorables las ondas T cuando hay algun bloqueo de rama o HBAI?

gracias
salu2
2 meses
Gonzalo
Gonzalo
Fibrilación auricular, QRS con morfología de bloqueo de rama derecha y repolarización patológica en precordiales. A nivel de DI y aVL se aprecia claramente elevación del ST. Cambios especulares en cara inferior. Todo hace pensar en una oclusión aguda de DA proximal en situación de shock cardiogénico.

Dx: SCACEST anterolateral KILLIP IV. IOT y angioplastia primaria.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes compañeros!
Vaya pedazo de electro el de esta semana. Me parece sencillísimo de calibrar en cuando a la gravedad del paciente pero realmente difícil de afinar al detalle. Voy a intentarlo:
Taquicardia irregular de QRS ancho a unos 110 lpm. No deja ver más que alguna onda P suelta pero las que se ven, al igual que los complejos QRS, parecen todas monomorfas y (esta vez a diferencia de los complejos..) sinusales, disociadas del ventrículo.
Los QRS son anchos con morfología de BCRDHH. Destacan las alteraciones del ST supermegabrutales (esto no se suele leer en los informes pero es muy descriptivo) tanto en miembros con una elevación del ST en I, aVL y aVR (ésta derivación siempre dudo cómo interpretarla), descenso profundo en II,III y aVF como en precordiales con también elevación en 2 y el descenso que va creciendo desde v3 hasta v4, 5 y 6.
El eje eléctrico es izdo por un HBAI o porque está a punto de morir...
Sobre las ondas T son negativas de V1 a v3. Tampoco sé que valor darle a éste dato con todas las alteraciones de conducción e isquemia del registro.
Creo que en resumen tenemos un señor infarto infero-lateral muy muy extenso con afectación también de la cara anterior y del septo. En cualquier momento este paciente hace una rotura cardiaca y muere.
Tto: Evitar ponerle cualquier cosa que hipotense y mandarle a la sale del cate con las pegatinas puestas y tomando el pulso para desfibrilar en cuanto lo pierda (si persiste sería TV sin pulso) o fibrile (resultado próximo de un SCACEST con disociación A/V).
Un saludo y gracias por este caso tan chulo
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
parece ser que killip 4

elevacion del st en avr,
con descenso de st en precordiales,
lesion amplias

cate
2 meses
Jesus Kevin Cardenas Gallegos
Jesus Kevin Cardenas Gallegos
FARVA, patron de tronco y BCRDHH: sicaste ARI: DA proximal, traslado a UCI: Cateterismo y colocacion de stent
2 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
Fa,taquicardia,elevacion de ST en V2,,I ,aVL,y aVR.con descenso en II,III ,aVF ,V4-V6 ,BRD y HBA todo parece indicar una oclusion de tronco.
2 meses
David
David
Por lo que sacamos de la anamnesis, paciente con factores de riesgo cardiovasculares y con un aspecto que no gusta demasiado.
En el ecg aprecio una FA que debe ir entre 150 - 120, aunque me parece ver alguna P aislada en DII. De todas formas lo que más me llama la atención es el ascenso del ST en V2, AVF y AVL, y el descenso o imagen especular de la cara inferior (DII, DIII y AvF) y V4, V5 y V6. También se aprecia un bloqueo de rama derecha que no es concordante. A esa velocidad siempre habría que descartar que los cambios en el ecg no fueran por la repolarización, aunque la verdad no me lo parecen... Apostaría por un infarto agudo de miocardio con posible afectación en la descendente anterior proximal. Hay que ir con cuidado porque estos pacientes tienen riesgo de hacer shock cardiogénico.
Gracias una semana más Javier por dejarnos aprender de ti, es un placer.
2 meses
Pietro C.
Pietro C.
FA con respuesta ventricular rápida. QRS ancho, BCRDH, datos de crecimiento ventricular izquierdo. Elevación del segmento ST en aVR (>V1), aVL, V2, descenso en cara inferior y de V4 a V6.
JD: SCACEST, probable afectación aguda de TCI, FA, KILLIP IV (shock).

Llamar a hemodinamista, iniciar aminas, quizás balón de contrapulsación
2 meses
Santiago
Santiago
FA + IAM anterolateral con bloqueo completo de rama derecha probablemente isquémico.
Sospecha de IAM de TCI o DA proximal/ostial.
Si no es Killip IV, lo será pronto... >> Cateterismo cardiaco (muy) urgente
2 meses
Mikel
Mikel
Estamos ante un ritmo completamente irregular que sobrepasa ligeramente el umbral taquicárdico de 100 lpm.
Mi sensación es que el NAV es inoperante porque creo que sí hay actividad auricular organizada que no consigue transmitirse al ventrículo, ni cuando tiene tiempo para ello.
Por tanto creo que tenemos un ritmo de origen ventricular, de QRS ancho, y con alteraciones en la repolarización compatibles con un SCA.
No me queda muy claro si estamos ante un SCACEST o un SCASEST. De todos modos, la inestabilidad hemodinámica es una indicación para revascularización urgente en el SCASEST, por lo que al estar el paciente hipoperfundido el manejo no variaría en un caso o en otro.
Saludos!
2 meses
Miguel Amores Luque
Miguel Amores Luque
Buenas!

Ascenso del ST en aVR, I, avL V1 y V2 con descenso generalizado en resto de precordiales y cara inferior. Bloqueo de rama derecha con patrón qR por necrosis septal y HARI. SCACEST muy extenso, muy probáblemente tronco coronario izquierdo como vaso culpable o en su defecto DA proximal que irriga gran territorio miocárdico. Traslado urgente a hemodinámica, las cosas van a ponerse feas!

Con respecto al ritmo de base que veo lo más discutido hasta el momento, es cierto que parece verse alguna oscilación que pudiera ser una P pero parece irregularmente irregular, y no es nada raro que en una situación de tanto compromiso hemodinámico y sufrimiento miocárdico el paciente esté en FA (pienso yo que es su ritmo).

Gracias como siempre por los casos!
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos y complicados días. Se nos presenta un ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar una *Taquicardia Irregular de QRS ancho con una frecuencia ventricular promedio cercana a los 120 lpm *BCRD HH con patrón qR en V1 V2 V3 (la probable necrosis aguda del tejido septal suprime la r inicial del patrón típico rSR´ del BCRD generando esta onda q que vemos en el registro) + HBARI HH, por tanto Bloqueo Bifascicular *Marcadas alteraciones difusas de la repolarización que no encajan como secundarias sino que parecen responder a isquemia aguda en determinados territorios coronarios y cambios especulares en determinadas derivaciones. Voltajes no valorables.
Estamos ante un SCACEST probablemente por afectación del Tronco Coronario Izquierdo (llamativa elevación del segmento ST en aVR) o al menos de la ADA proximal con infarto agudo anteroseptal y lateral alto. Se impone actuar según Código Infarto y traslado urgente con monitor desfibrilador a la cabecera del paciente a la sala de hemodinámica para angioplastia emergente.
Un detalle electrocardiográfico que es nimio en esta situación clínica a coro plazo: a primera vista se diría que el paciente presenta Fibrilación Auricular, una arritmia irregularmente irregular, pero en la tira de ritmo parecen sucederse algunos fenómenos regulares dentro de esa global irregularidad y dos morfologías distintas de latidos (por ejemplo los latidos 6º y 9º identicos entre sí se continúan con el 7º-8º y 10º-11º a su vez idénticos entre sí pero diferentes al 6º y 9º, también los QRS 13º y 14º parecen precederse de una onda P con un PR largo...y por otra parte también podría ser que lo que hace visualmente distintos a los latidos 7º 8º 10º 11º -y alguno otro de la tira de ritmo- sea una onda P precedente al QRS a su vez distinta a la otra posible onda P previa a los complejos 13 y 14... ) por lo que podrían tratarse de salvas de extrasístoles en el seno de una F.A. o no y quizá preludio de arritmia ventricular maligna....... sutilezas electrocardiográficas o personales disparates... que como digo no varían un ápice la actitud clínica inmediata.
Muchas gracias, un abrazo y que la fuerza nos acompañe a todos.
2 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
IAM anterolateral
2 meses
Juan Perich
Juan Perich
Buenos días, lector asiduo de cardioteca, hoy me atrevo a escribir por primera vez

Ritmo irregular con respuesta ventricular a unos 110 lpm. Me cuesta identificar la actividad auricular pero impresiona de taquicardia sinusal aproximadamente a 100 lpm con disociación AV. Desviación extrema del eje. Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (se desconoce si previo o de novo) con alteraciones secundarias de la repolarización. Supradesnivelación del ST en aVR, V2, I y aVL con descenso en cara inferior y V4-V6 > 5mm.

Juicio clínico: SCASEST por probable afectación de tronco coronario izquierdo/multivaso (BCRDHH con elevación del ST en aVR, I y aVL con descenso en múltiples derivaciones incluyendo la cara inferior, ECG Telegraph 77).

Plan: activación de Código Infarto para realizar cateterismo emergente, dosis de carga de doble antiagregación y ecocardiografía transtorácica para descartar complicación mecánica.

Me queda la duda de la respuesta ventricular cercana a 110 lpm en presencia de disociación AV. Generalmente los ritmos ventriculares acelerados no tienen una frecuencia tan rápida.
2 meses
jose carlos montañés rustullet
jose carlos montañés rustullet
Buenos dias
A lo ya comentado añadir aVR la gran olvidada?. Posible afectación de tronco?
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 96 lpm, ritmo irregular cercano a la taquicardia.
En el 13 y 14 latidos se ve alguna pequeña onda p en la tira de ritmo con PR distintos propios de disociación AV ( otras ondas p estarán ocultas en los QRS).
QRS anchos con morfología de BCRD en V1 ( no sabemos si de novo). Onda que en V1 yV2, supradesnivelacion en la cara lateral alta ( I y AvL) e infradesnivelacion en inferiores y V4, V5, V6.
Juicio clínico:SCA, tratamiento: reperfusion urgente, con tanta infradesnivelacion cuesta más localizar el lugar de la oclusión.
Un saludo y mucha fuerza a todos.
2 meses

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