ECG 4 Mayo 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 79 años con aspecto de vivir en la calle, recogido por el servicio de emergencias. No se sabe nada sobre su historia clínica (ni su nombre)… el paciente impresiona de muerte inminente, obnubilado, hiperventilando. Viendo el ECG usted cree que su problema es...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vuestros comentarios, con la sana intención de mejorar vuestra precisión describiendo ECGs, no para reirme de nadie.

"Parece un ritmo acelerado idioventricular. 70-80 lpm. para SCA, elevación STen AVR? Morfologia de BRIHH completo." No es imposible, pero a partir de ahora fíjate en cuántas TV tienen 400 ms de ancho... muy pocas. Un QRS de casi 2 cuadrados grandes es igual a hiperpotasemia (o metabolopatía grave) o intoxicación por fármacos hasta que no se demuestre lo contrario

-"Yo diría que es un ritmo idioventricular acelerado en el seno de un bloqueo AV completo tras IAM septal-anterior." ¿Por qué bloqueo AV completo? En el BAV salvo que además tenga FA de base, hay más ondas P que QRS, y la frecuencia de los ventrículos rara vez superan los 50 lpm... Así que no. Bloqueo AV completo, no. Algo que está taquicárdico -los QRS- no está bloqueado.

-"TV monomórfica y que había que cardiovertirla, pero no me había fijado en la frecuencia cardíaca, a unos 90lpm." Correcto. No hay Taquicardia ventricular si falla la T (<100 lpm)

-" Aplicaría una descarga por el peligro de que degenere en asistolia o fibrilación ventricular." No. No descarguéis nunca algo que no está rápido. Incluso si fuera isquémico y tuviera un ritmo idioventricular acelerado no descarguéis. No vais a ganar nada y podéis empeorar las cosas. En concreto, en una hiperpotasemia, la descarga puede desencadenar la tormenta arrítmica.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso.

Ritmo auricular no visible.
QRS rítmicos muuuuuuuuy anchos (cerca de 400 ms) a 90 lpm. Estos QRS tan anchos en muchas derivaciones con redondeados sin picos, casi sinusoide, (aVL, aVF, V5-6).
Estos 3 datos más dos que nos dice el enunciado: I. renal y paciente muy malo es igual a hiperpotasemia grave hasta que se demuestre lo contrario.
Como habéis dicho muchos, una ampolla de gluconato cálcico para evitar la tetania cardiaca que produce la hiperpotasemia incluso antes de tener el análisis (si os confundís no pasa nada, esta medida no baja el k, evita su toxicidad).
Si llega el análisis urgente y tiene un potasio normal y el paciente sigue vivo hay dos opciones más:
- Intoxicación por fármacos, en especial, los fármacos antiarrítmicos.
- Isquemia generalizada, tipo tronco... en ese caso es posible que el paciente ya haya fallecido y tengas un análisis autópsico.

Y tienes pocas pruebas más que te ayuden. Porque si haces un eco y tiene 9 de potasio también te va a mostrar una disfunción ventricular grave, con hipocinesia generalizada...

Respiro y me meto con vosotros:
PD: LA asistolia de DIII probablemente significa que han cambiado las derivaciones de un brazo por una pierna, lo cual es comprensible en el caos que suele suponer la atención a este tipo de pacientes semiparados. bit.ly/…
2 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola, el ECG presenta
Ausencia de Onda P
FC: 80 LPM
Qrs: ancho!! Ritmo de escape. En D3 ausencia de complejos
Ondas T altas y picudas en V1,V2,V3. En las demás derivaciones el QRS se fusiona con la onda T.
Hiperkalemia grave puede ser debido a una nefropatía. A concentraciones altas de potasio se puede desarrollar una FV o asistolia
Leí que se debe administrar gluconato de cálcio y en caso de insuficiencia renal crónica realizar hemodiálisis
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Trazado de mala calidad para medir frecuencia.
Parece un ritmo acelerado idioventricular. 70-80 lpm. para SCA, elevación STen AVR? Morfologia de BRIHH completo. Sospecha de oclusión de Tronco coronario I. Schock cardiogénico angioplastia rescate. Medidas generales de SCACEST.
Causas frecuentes de ritmo idioventricular, SCA, toxicidad farmacológica (intoxicación digitálica, anestésicos, cocaina), trastornos electrolíticos, Acidosis metabólica. Hiperkalemia asociada a drogas e insuficiencia renal aguda prerrenal. Marcapasos externo, gluconato calcico si se documenta hiperpotasemia.
2 meses
APRILIA
APRILIA
Hola a todos
Parece un problema metabólico, recuerda a la "sine wave" de la hiperpotasemia severa.
En cualquier caso se trata de un ritmo agónico.
2 meses
Nuria Peñas
Nuria Peñas
ECG con un ritmo a 95 lpm en el que no veo Ps, con unos QRS muy anchos con una elevación del ST de V1 a V3 y con un QTc de 670ms. Yo diría que es un ritmo idioventricular acelerado en el seno de un bloqueo AV completo tras IAM septal-anterior.
A nivel extrahospitalario y mientras llega la UVI, ¿cuál sería el manejo más correcto, a parte de las medidas generales de todo SCACEST?
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos. Ritmo no sinusal, no se observan ondas P, ni el segmento PR, el QRS es ancho, no se logra evidenciar el segmento ST ni la onda T, patrón sinusoidal, sugiere hiperpotasemia probablemente por enfermedad renal crónica. Evaluaria la via aérea, pondría oxigeno, acceso venoso, monitorización en sala de reanimación, aplicaría dos ampollas de gluconato de potasio en 5 minutos y solicitaría gases arteriales, solicitaría electrólitos y según hallazgos iniciaría medidas antihiperpotasémicas como solución polarizante, mientras se prepara para diálisis
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Ritmo regular a 80, no sinusal, con QRS muy anchos, que se continuan con la onda T dando un trazado sinusoidal, debemos pensar en alteraciones ionicas o intoxicaciones. La hiperpotasemia severa aguda es una opción. Y en un paciente indigente con hiperpotasemia, que se encuentra obnubilado e hiperventila (posible acidosis metabólica), deberíamos descartar una rabdomiolisis. Manejo gluconato o cloruro cálcico, bicarbonato, furosemida... dialisis.
2 meses
Miguel Amores Luque
Miguel Amores Luque
Ensanchamiento brutal del QRS, fusionado con la onda T. Patrón sinusoidal de hiperK severa. Gasometría corriendo para confirmarlo. Administración de gluconato cálcico, insulina en perfusión iv más glucosa, bicarbonato, beta agonistas inhalados/subcutaneos. Si no respuesta rápida y llegamos al hospital... shaldon para dialisis urgente. Un abrazo!!
2 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Rítmico a unos 80 lpm, no veo p sinusal. Imagen de BRI. En el contexto clínico que se expone, pienso que la primera sospecha sería hiperpotasemia grave por fracaso renal agudo (deshidratación, rabdomiolisis...), de acuerdo con los compañeros en administrar gluconato cálcico dada la situación de extrema gravedad que se describe, ademas de extraer analítica muy urgente. Otra posibilidad sería un SCACEST.
2 meses
Mikel
Mikel
Es un ritmo de origen ventricular que no alcanza los 100 lpm.
En este caso considero importante el contexto clínico que muestra, ya que una persona obnubilada que hiperventila a mí me huele a una posible acidosis metabólica que esté condicionando una hiperkaliemia que pueda ser la causa original de la morfología del QRS fusionado con la onda T.
Gasometría para contrastar sospecha.
Debido a que hay alto riesgo de que el ritmo evolucione a una TV y acabe degenerando en FV, es imprescindible iniciar una terapia cardioprotectora con Gluconato Cálcico, además de acompañarla de medidas hipokalemiantes como administrar agonistas beta-adrenérgicos, insulina, bicarbonato...
Mantener monitorización ECG.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
cuando me han dado un ekg de estas características,
lo primero que haces es mirar fijamente a los ojos a quien te lo da,

hiperventilando; se abra intoxicado con algo?,
se habrá caido y hecho una rabdomiolisis?
ta, glucemia, signos de intoxicacion, naloxona y anexate,
benerva, benadon,
acr; pneumotorax,
fiebre?
ph orina (seria muy dificil hacer en situacion de urgencia)

en el ekg;
no veo onda p, pero es ritmico
bri que si no es conocido con anterioridad que parece que no,
pues se trata como iamcest,
qrs ancho, tv,
2 meses
David
David
Edito mi comentario... Inicialmente había dicho que se trataba de una TV monomórfica y que había que cardiovertirla, pero no me había fijado en la frecuencia cardíaca, a unos 90lpm. Está claro que se trata de un ritmo con complejo ancho y no hay presencia de onda P, descartaría con una gasometría venosa que no fuera una hiperpotasemia, ya que también cuadraría con esa hiperventilación.
2 meses
isaac
isaac
Hola a todos; bueno impresiona ritmo de origen ventricular con FC de 80 lpm aproximadamente, muestra QRS con morfologia de BRI y "fusion" entre ST-T, manifestaciones electrocardiográficas compatibles con hiperpotasemia severa (Explicaría la perdida de ondas P + los QRS tan ensanchados y de configuración sinusoidal ademas de ondas T prominentes), internaria en unidad con teleetria y de inicio utilizaria estabilizadores de membrana como Ca endovenoso a mas de infusion continua de insulina de accion rapida(confirmando antes la hipercaliemia).
2 meses
Gonzalo
Gonzalo
Ritmo que no podemos asegurar (aunque probablemente sea) sinusal, FC 80lpm. Lo que llama la atención es ese patrón en aleta de tiburón (shark-fin) que hace que los QRS parezcan tremendamente anchos porque se ha perdido la delimitación con el ST. Por mi experiencia sucede en casos de isquemia aguda de un gran territorio miocárdico o, como han dicho los compañeros previamente, en hiperpotasemias severas. Podría ayudarnos la clínica del paciente.

En cuanto a manejo: soporte vital y muestra venosa para el gasómetro para comprobar ese potasio.
2 meses
Pablo
Pablo
ECG de 12 derivaciones en el que observamos un ritmo ventricular a 75 lpm con complejos QRS muy anchos, sin poder valorar el segmento ST ni poder observar ondas P.
Monitorizar al paciente y colocación de parches por si posible parada cardíaca probablemente secundaria a alteraciones iónicas (hiperpotasemia) por lo que haria rápidamente una gasometría. Corregir en primer lugar causa desencadenante y si hace arritmia maligna desfibrilable, descarga.

Gracias, salu2
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola!
Impresiona de un ritmo ideoventricular acelerado. QRS anchos, muy anchos, rítmicos a 75 lpm seguidos de ondas T de similar envergadura.
A la pregunta q plantea el caso casi q voy a intentar despejarla desde el enunciado y desde las 4h y 4t de la periparada:
Sin techo: ¿puede haber sufrido una hipotermia? No veo onda j pero puede a ver salido a RIVA tras ser recalentado. Segunda opción tóxicos: creo q los podemos sospechar con este cuadro y por tanto debemos descartarlos con las herramientas q tengamos a mano. Tercera opción el infarto, ¿puede ser un ritmo tras reperfusión? y cuarta opción las alteraciones metabólicas. ¿Qué tal tiene el k, está hiperventilado o es respiración de kussmaul y lo que está es acidótico perdío?. En definitiva manejo ABCD, pruebas complementarias y gestionar los nervios para que nuestro paciente salga entero de ésta.
Un saludo a todos y ánimos!
2 meses
jesus martínez
jesus martínez
Ufff, complicado para mi.
Ritmo ventricular a unos 80 lpm. No se visualizan ondas P. QRS anchísimos con morfología de bloqueo de rama izquierda. Todos con morfología negativa (?) salvo en aVR.
En estos ECG siempre se me viene a la cabeza el K como primera causa, así que gasometria venosa rápida y iniciar medidas antipotasio y gluconato cálcico para estabilizar las membranas como ya se ha comentado...
Y después tocaría pensar la causa de este K, fármacos que toma, drogas, alcohol, enfermedad renal... o una mezcla de todo.
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos Días:
ECG bien calibrado ( importante fijarse cuando son tan abigarrados)
Yo no dudaría en ponerle 1 ampolla de gluconato calcico 10% iv a la espera del resultado de los iones del gasómetro , a la vez que inicias el manejo de un paciente "chocado".
Ritmo auricular de base no visible ( por lo menos para mis ojos ) con complejos QRS muy anchos con morfologia de BRI , los complejos son tan anchos que
" casi " parecen en ll ondas sinusoidales . Por tanto muy sugestivo de ritmo sinoventricular .
Diagnóstico diferencial:
1.Ritmo sinoventricular por hiperpotasemia grave .
2. Paciente con miocardiopatia dilatada ( por ej alcohólica) que se haya descompensado y que esté séptico perdido. ( ya suelen tener ecg con QRS anchos de base y feos)
3. Ritmo idioventricular acelerado en un paciente con shock cardiogénico .
4. Ingesta autolítica de fármacos 1c.
( que no sea por poner 3 diagnósticos como mínimo)
2 meses
Carlos Real
Carlos Real
Ritmo de base complicado, no se aprecian ondas p, pero teniendo en cuenta la sospecha clínica podría tratarse de un ritmo sinusal con conducción sino-ventricular. FC en torno a 80 lpm.
QRS anchísiiiiiiimo, con morfología de BRIHH y alteraciones secundarias de la repolarización.
Yo administraría gluconato cálcico y extraería una gasometría lo antes posible para mirar ese potasio! Sospecha de hiperK.
Un abrazo
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar: *Ritmo ventricular regular a unos 79 lpm (aunque enlentece algo en los dos últimos latidos sin bajar de 71 lpm en este registro) *No distingo onda P *QRS muy anchos, muy "feos" que "se fusionan" con ondas T grandes de morfología aberrada con desaparición del segmento ST *QTc muy alargado. Repolarización no valorable.
Creo que el paciente puede presentar importantes alteraciones hidroelectrolíticas y desde luego muy probablemente Hiperpotasemia grave, encontrandose en riesgo elevado de arritmia maligna inminente. El paciente debe de permanecer conectado a un monitor desfibrilador y recibir el manejo clínico de situación de periparada cardiaca.
Muchas gracias y como siempre un abrazo a todos los compañeros, ahora mas que nunca.
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Observo complejos QRS anchos a un ritmo de unos 80 lpm. No logro ver la onda P y está desapareciendo el segmento ST. Aplicaría una descarga por el peligro de que degenere en asistolia o fibrilación ventricular.
La causa pudiera ser hiperpotasemia severa ( en este caso administrar gluconato cálcico IV y medidas de hipopotasemia moderada).
Descartar también otras causas como la isquémica, por ejemplo.
2 meses

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