ECG 27 Abril 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

Paciente de 84 años con astenia y síncope. Toma IECA, metformina, metoprolol y simvastatina. El análisis es anodino. Su ECG muestra...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Algún comentario sobre los vuestros, para mejorar vuestra precisión, sin ningún ánimo de reírme de nadie.

-"Bloqueo bifascicular. HBAI+ BRDHH. Bloqueo AV completo" Esto lo habéis dicho varios de vosotros... Vamos a ver. El tejido de conducción va desde el nodo AV-Hiss-Ramas derecha e izquierda. Ésta última a su vez se subdivide en fascículo anterior y posterior. Los trastornos de conducción son más graves cuanto más alto -proximal- sea. Igual que si un paciente tiene bloqueo de rama izquierda, no decimos que tiene hemibloqueo anterior -aunque en el ecg tenga eje izquierdo- porque tiene bloqueada toda la rama. Igualmente si tiene un bloqueo AV completo huelga decir que tiene un bloqueo bifascicular. Entre otras cosas porque no sabemos si es verdad. A este paciente se le ha bloqueado el nodo AV y está vivo porque tiene un escape que tiene IMAGEN (o que se parece) al bloqueo de rama derecha y al hemibloqueo anterior, lo cual significa que el escape está en el ventrículo izquierdo y cerca del fascículo posterior. ¿Vale?

-"Hoy al final me decido a escribir. Ps sinusales a 100 lpm con BAV completo." Nos alegramos infinito de que te animes a escribir. Ya verás como se aprende muchísimo más practicando que mirando... como casi todo en la vida. Aprovechando tu comentario, completo el mío. El hecho de ver una taquicardia sinusal en un paciente bloqueado tiene que hacernos buscar alguna complicación. La más habitual insuficiencia cardiaca por bajo gasto por baja frecuencia cardiaca.

-"DNS que hace un FLA 4:1 y que termina fallando definitivamente el NAV y hace un bloqueo completo." Por favor, tratad de escribir sin siglas porque este comentario no creo que haya mucha gente que lo haya entendido. Nos leen estudiantes, residentes, enfermeros... vamos a escribir en castellano inteligible. ¿Vale?

-"Hola, soy estudiante de medicina de cuarto año, hace poco descubrí la pagina y recién me anime a escribir. Espero aprender mucho de todos." Un placer que inviertas unos minutos con nosotros todas las semanas para formarte en electrocardiografía. Espero que te merezca la pena.

-"los segmentos PR que hay antes de cada QRS tienen un intervalo variable, diociación AV ... Bloqueo AV completo+BRDHH+HAI ...¿Todo esto es debido a un infarto anteroseptal? " Como os he dicho antes es peligroso analizar los escapes, su repolarización, su eje, etc, etc, porque son eso, escapes. Yo no diría mucho más que bloqueo AV completo con escape con morfología de BRD (lo que quiere decir que el escape está en la rama izquierda. Esto es importante saberlo, sobre todo en una guardia. Tiene más riesgo de asistolia, un escape con imagen de BRI a la hora de ponerle un marcapasos transitorio puesto que al meter el cable por las cavidades derechas puedes "embestir" y tocar la rama derecha, bloquearla mecánicamente que es por donde difundía el escape y producir una asistolia).

-"Y aquí es donde empiezo a dudar... creo ver un BRDHH si me esfuerzo a querer ver rSR’ en V1. La repolarización ventricular también me apoya a pensar en BRDHH. De ser qR no me impresiona de HVD porque su eje no está a la derecha". "se observan ondas T negativas simétricas en V1-V3 (sd wellens) por lo que haría un cateterismo para descartar una DA proximal crítica." No os esforcéis en interpretar los escapes. Mienten.

-"Bloqueo AV completo con ritmo de escape que impresiona de infrahisiano en torno a 35-40 lpm, con QRS que presentan morfología de bloqueo bifascicular (HBAI+BCRDHH) por lo que podría venir de las inmediaciones del fascículo posterior de la rama izquierda" Lo has dicho mucho mejor que yo. Totalmente de acuerdo.

"Un saludito muy especial para Javier...tirando del carro." ¡Qué alegría volver a leerte! Espero que estés bien.

"¿Habéis visto muchos QT largos con la cloroquina , azitro....etc.?" Sí. Sobre todo con la asociación de varios de esos fármacos.

" no hay que buscar excusas para hacer las cosas ...por eso voy a intentar seguir escribiendo." A ver si es verdad... pero entiendo las circunstancias especiales que nos están tocando vivir. Este foro es para disfrutar y aprender. No para que aumente el estres de la gente...

-"Abrazo fuerte a todos y muchas gracias Dr Higueras por mantener este ejercicio que construye mucho en quienes lo seguimos continuamente." Abrazo a todos. Ya queda menos para derrotar totalmente al coronavirus. Millones de gracias a vosotros por entrar en nuestra página a pesar de la que está cayendo... Gracias de verdad.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves. Así que resuelvo el ECG de esta semana.

Ritmo sinusal a 90 lpm, con disociación aurículo ventricular con escape de QRS ancho con morfología de BRD a 40 lpm.
Las T negativas de V1-3 son de dificil valoración.
El QT es preocupante. Medido son al menos 600 ms (0,6 s). QTc= QT medido/raiz de RR= 0,6/raíz de 1,7=0,460. Ojo, porque si se sigue ensanchando podría tener una torsada

Es verdad que toma metoprolol y no sabemos la dosis... salvo que el paciente confiese haber tomado una dosis exageradamente alta (por error o por intento autolítico), yo también le pondría un marcapasos... porque incluso si recupera la conducción al suspender una dosis "normal" de metoprolol la volverá a perder porque tiene el sistema de conducción muy cascado.

Respiro y me meto con vosotros
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Disociación AV con Bloqueo AV completo..Frecuencia ventricular 35 lpm Bloqueo bifascicular. HBAI+ BRDHH. Bloqueo AV completo agravado por el tratamiento con metoprolol.
En este paciente octogenario diabético con sincope y bloqueo trifascular en candidato a Marcapasos definitivo aunque suspendamos el metoprolol. Parece el mismo paciente del Flutter de la semana pasada, con cardiopatia isquémica crónica.
Presenta ondas Tnegativas de isquemia subepicárdica en V2 y V3. La de V2 no valorable en presencia de BRDHH.
Presentó probable síncope de Stokes-Adams por su Bloqueo AV completo.
Marcapasos DDD? Definitivo (yo no esperaria al wash out del metoprolol de 24 a 36 horas, por su Bloqueo bifascicular.
6 meses
Nuria Peñas
Nuria Peñas
Hoy al final me decido a escribir. Ps sinusales a 100 lpm con BAV completo. Ritmo ventricular a 40 lpm con imagen de bloqueo de rama derecha.Habría que poner un marcapasos
6 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días a todos.
No se añadir nada nuevo. Ritmo auricular a 95, ventricular a 35, disociados con p dentro del qrs-t: BAV completo. Por FC y anchura del QRS para mí el escape es bajo. BRD y HAI.
Podría seguir siendo la misma paciente de semanas anteriores. DNS que hace un FLA 4:1 y que termina fallando definitivamente el NAV y hace un bloqueo completo.
6 meses
Bianca Figueroa
Bianca Figueroa
Hola, soy estudiante de medicina de cuarto año, hace poco descubrí la pagina y recién me anime a escribir. Espero aprender mucho de todos.
Con respecto al ECG presenta Ritmo Sinusal
FC: 35 lpm Eje: -60º Onda P: 0.12x1.5mm
Los segmentos PR que hay antes de cada QRS tienen un intervalo variable, diociación AV
Qrs: 0,12 .En DI, avL: qR en DII,DIII,avF: rS. S3>S2 (Hemibloqueo anterior izquierdo)
V1-avR: qR en V5-V6: R onda s empastada (Bloqueo de rama derecho)
Onda T V1-V2-V3 invertida en V4-V5-V6 parecen bifasicas
Bloqueo AV completo+BRDHH+HAI
¿Todo esto es debido a un infarto anteroseptal?
Debido a que el patrón de RSR` de BRDHH es modificado por qR en infarto anterior, ya que la DA irriga a la rama derecha y al fasciculo ant.izquierdo
Y que el bloqueo bifascicular y la necrosis del septo evolucionaron a un bloqueo AV
Saludos
6 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
BAV COMPLETO, explica su sintomatologia, retirar betabloqueante poner marcapaso
6 meses
Diego Ortiz
Diego Ortiz
Diego Ortiz
6 meses
Javier Cuadrado
Javier Cuadrado
Hola a todos.
ECG de 12 derivaciones, bien calibrado, con P de origen sinusal a una frecuencia de aproximadamente 90x´ con BAV completo y ritmo ventricular de escape a una frecuencia de aprox. 38 x´ HARI + BRD. T negativa con ramas asimétricas en V1-V3 con descenso de ST en V2-V3 que no sé si es debido solo al BRD o tiene otra interpretación.
Habría que lavar el betabloqueante y marcapasos transitorio mientras lo hacemos.
Mucho ánimo para todos!
6 meses
Sergio
Sergio
Hola! Voy a animarme. Para no repetirme con lo que dicen los compañeros voy a acotar un poco mi lectura.
BAV completo. Hay disociación AV.
Hemibloqueo anterior.
Y aquí es donde empiezo a dudar... creo ver un BRDHH si me esfuerzo a querer ver rSR’ en V1. La repolarización ventricular también me apoya a pensar en BRDHH. De ser qR no me impresiona de HVD porque su eje no está a la derecha.
6 meses
Cristina
Cristina
Hola Rafa...me refiero a Betabloqueantes.. para los amigos betas
6 meses
Pablo
Pablo
ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales.
Se observa eje desviado hacia la izquierda (-60º), junto con intervalo PP constante (ritmo auricular a 100lpm) e intervalo QRS-QRS constante (ritmo ventricular a 40lpm), indicativo de disociación AV por lo que estariamos ante un BAV de tercer grado o completo que junto con la clínica del paciente sería indicativo de MCP definitivo.
Además, hemibloqueo anterior izquierdo junto con morfologia de BRDHH.
Por otro lado, se observan ondas T negativas simétricas en V1-V3 (sd wellens) por lo que haría un cateterismo para descartar una DA proximal crítica.

Salu2
6 meses
Rafael Alejandro Angulo Arroyo
Rafael Alejandro Angulo Arroyo
Hola, soy residente de medicina interna 2do año, me sumo a la actividad con la finalidad de aprender de todos. Veo que todos tienen experiencia, buscará sacar el mayor provecho.

Se obervan RR y PP regulares, hay BAV completo y BRD, candidata a marcapasos definitivo.

A qué se refiere cristina con betas? Disculpen, Gracias.
6 meses
Rafa
Rafa
Bloqueo AV completo con ritmo de escape que impresiona de infrahisiano en torno a 35-40 lpm, con QRS que presentan morfología de bloqueo bifascicular (HBAI+BCRDHH) por lo que podría venir de las inmediaciones del fascículo posterior de la rama izquierda. Se observan de base P's sinusales a unos 75 lpm, algo picudas en cara inferior. Paciente en tratamiento con BB, por lo que es lógico proponer monitorización mientras transcurre el período de lavado y comprobar evolución de cara a implantación de MCP.
6 meses
isaac
isaac
saludos a todos,esperando se encuentren todos bien paso a comentar:
ECG muestra Ondas P de aparente origen sinusal a una frecuencia de 94 lpm con signos de dilatacion auricular izquierda, clara disociación AV (BAVC) con frecuencia ventricular de 34 lpm, con QRS que muestra bloqueo bifasicular dado por HBAI + BCRD. Paciente con trastorno de conducción intraventricular moderada/severa, asumiendo que se trata de paciente previamente publicado secundario a isquemia cronica descrita. Realizaria 24-36 horas wash out de betabloqueante y mientras tanto si signos de insuficiencia cardiaca colocacion de marcapasos transitorio.
Abrazo fuerte a todos y muchas gracias Dr Higueras por mantener este ejercicio que construye mucho en quienes lo seguimos continuamente.
6 meses
jesus martínez
jesus martínez
Hola a todos,
tras un tiempo siguiéndoos en la sombra me animo a participar por primera vez y así aprender más.
Tenemos una bradicardia a unos 40 de frecuencia ventricular, con clara disociación aurículo ventricular, por tanto se trata de un BAV de 3º grado. QRS ancho con morfología de BRD a lo que hay que sumarle hemibloqueo anterior izquierdo por rS en cara inferior.
Como está tomando metoprolol lo dejamos un ratillo en la urgencia "lavando", aunque probablemente necesite marcapasos en modo DDD. Si tiene que esperar hasta mañana por el implante una perfusión de isoproterenol para quedarnos más tranquilos?
Un saludo
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
yo antes de mc
lavaría metoprolol,
si es verdad que este ritmo y bloqueo 3g sea subsidario de mc directo
pero podriamos intentar antes ver como responde, si esta estable,
6 meses
Mikel
Mikel
Ritmo de escape ventricular a 35-40 lpm.
Un BAV completo provoca la disociación auriculo-ventricular, que justifica la clínica.
Indicación directa de MP a poder ser DDD.
Sería genial conocer la concentración sérica de metoprolol también.
6 meses
David
David
Buenos días!
Me parece ver un bloqueo av de 3º grado (ya que el RR es rítmico y las P van a su bola) a unos 20 lpm aproximadamente. Aunque el qrs sea estrecho, sospecho que se trata de un ritmo infrahisiano, y aquí viene mi pregunta... No todos los BAV completos son infrahisianos, verdad? Pues si hay una disfunción del nodo av y el ritmo sale justo por encima de éste, también podría haber P sin conducción? Imagino que la prueba sería poner atropina y si pasa a mobitz I o otro ritmo deducimos que es suprahis, y si no hace nada o pasa a mobitz II, infrahis.
A parte de eso, lo que también me llama la atención es un BRDHH, pero el eje está desviado hacia la izquierda, con lo que sospecho de un bloqueo bifascicular, y si no me equivoco eso lo convierte en alto riesgo.
Naturalmente habría que retirar el metoprolol y averiguar si es la causa del BAV, o bien si necesitará un mcp permanente.
Un saludo y ánimo a todos los compañeros!
6 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Creo que se trata del mismo paciente de la semana pasada. Coincide la edad, el tratamiento, la astenia. La semana pasada tenía palpitaciones por un flutter común 4:1 y esta se ha sincopado porque como muestra este electro tiene un bloqueo completo AV.
En el EJG de esta semana nos encontramos con una frecuencia ventricular a unos 40 lpm mientras que el ritmo auricular está a unos 90 ( parece sinusal por las p+ en inferiores).
Existe una clara disociación AV por bloqueo AV completo.
Existe necrosis inferior con eje desviado hacia la izquierda, como se dijo la semana pasada, con HBAI y BCRD, lo que quiere decir que la conducción está muy dañada.
Tto: lavado de fármacos y plantearse implante de marcapasos.
Un saludo y mucho ánimo.
6 meses
miguel cabrero
miguel cabrero
Buenos días,

Se objetiva P de similar morfología, impresiona de origen sinusal a unos 85 lpm. Se acompaña de ritmo de escape ventricular a unos 35-40 lpm.

JC: BAV completo

PLAN:

* Ingreso en cardiología. BAV completo 2º a metoprolol ?? (a descartar otras causas)
* Permanecer en observación mientras se retira betabloqueantes y ver si recupera ritmo normal. * En función de estabilidad hemodinámica, valorar en urgencias perfusión continua de aleudrina. Retirar metformina para evitar acidosis lactica.
* Valorar implante de marcapasos definitivo
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo a juzgar por los gráficos rectangulares impresos en el papel y en el que podemos observar un probable R.S.(onda P positiva en cara inferior y negativa en aVR) a unos 94 lpm con BAV completo (intervalos PP y RR regulares e independientes entre sí) que condiciona un ritmo de escape idioventricular infrahissiano con probable origen en la Rama Izquierda del HH (QRS ancho con morfología de BCRDHH) a unos 35 lpm. Probable crecimiento auricular izquierdo (anchura de onda P en II de unos 120ms e importante componente negativo en V1). Voltajes y repolarización no valorables al tratarse de ritmo de escape ventricular. Parece el mismo paciente de las dos semanas previas y muy probablemente ha ocurrido lo que el Dr. Higueras adelantó en su comentario anterior: un Nodo AV enfermo responde con un BAV completo al efecto frenador del Metoprolol. Recapitulando, en la primera semana se evidenció la presencia de un Nodo Sinusal enfermo, la pasada objetivamos Flutter Auricular Común con RVP controlada en tratamiento con fármaco betabloqueante.... y hoy BAV completo: el paciente sufre una severa enfermedad difusa del sistema de conducción. Evidentemente hay que suspender el betabloqueante y como ya dijimos previamente implantar MCP para tratar las bradiarritmias, anticoagular y valorar ablación (probablemente del Istmo Cavotricuspídeo) como bastiones del tratamiento de taquiarritmias y creo que también hay que realizar pruebas diagnosticas para descartar enfermedad isquémica miocardica crónica (en el marco del estudio etológico de las alteraciones de la conducción y porque si analizamos el tratamiento crónico podemos colegir que concurren numerosos FRCV en paciente de 84 años ).
Muchas gracias, un afectuoso saludo a todos los amigos de CardioTeca y a todos los compañeros sanitarios. Queda mucha faena.
6 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días a tod@s.
Ritmo de escape ventricular con morfologia de BRD a unos 36 lpm.
Ritmo auricular de probable origen sinusal ( + en ll,lll y avf y - en Avr) a unos 90 lpm disociado con el ritmo de escape ventricular.
Diagnóstico: Bloqueo AV completo.
Plan:
Lo normal plantearse retirar el metoprolol ( lavar fármacos) y ver si recupera conducción, dejándole un transitorio hasta colocar el definitivo. Pero aquí si se ha descartado isquemia y alteraciones electrolíticas poco tienen que ver los betas .
Llama la atención que para llevar betas va con un ritmo auricular rapidíto , y eso indica que no tolera muy bien esa bradicardia y entrará en insuficiencia cardiaca si no lo está ya.
-Marcapasos definitivo DDD será su tratamiento definitivo.
Acordarse de retirar mientras esté ingresado la metformina , que en insuficiencia cardiaca puede dar una acidosis láctica.
Un saludito muy especial para Javier...tirando del carro.
¿Habéis visto muchos QT largos con la cloroquina , azitro....etc.?
" no hay que buscar excusas para hacer las cosas ...por eso voy a intentar seguir escribiendo."
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días. BAV completo. Ritmo auricular a unos 90lpm procedente de una posible aurícula hipertrofica (P alta y ancha) no seguido por los ventrículos que presentan un ritmo de escape alto a unos 45 lpm con imagen de BCRDHH + HBAI (eje izdo).
Parece una paciente subsidiaria de tto con marcapasos tras lavar los betabloqueantes y a juzgar por cómo le funciona el sistema de conducción del corazón elegiría un resoncronizador. Tb revisión de su tto antihipertensivo..
Un saludo
6 meses

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