ECG 20 Abril 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

Paciente de 84 años con astenia y palpitaciones. Toma IECA, metformina, metoprolol y simvastatina. El análisis es anodino. Su ECG muestra...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, me meto con vuestros comentarios.

-"HBAI por el eje -30º pero hay que ser cautos porque tenemos un infarto inferior previo que puede dar la imagen de falso hemibloqueo anterior. Se aprecian segmentos ST rectificados en V2, V3, V4, V5, V6" Ver la rectificación de los ST de las precordiales con las ondas de fluter presente... es de crack.... Yo no me atrevo a decirlo.
-"Al ser una arritmia protrombogenica, CHADsVAsc, que por perfil de paciente, sale elevado. Y el tratamiento ideal sería la ablacion. No obstante, habria que ver qué perfil de paciente es y valorar el riesgo-beneficio de la ablacion. " Muy buena observación. Aunque el paciente es muy mayor, dependiendo de otras comorbilidades... como no tiene otras arritmias conocidas, el ablacionarlo le puede ayudar porque se podrá retirar la anticoagulación pasado algún mes.

-"No entiendo muy bien por qué siente las palpitaciones estando a una frecuencia normal. Es decir, tiene una arritmia supraventricular, pero no se traduce en una taquicardia por tener un NAV poco funcional. ¿Podrías explicar por qué siente las palpitaciones?" Buena observación. En general las palpitaciones las producen la FC. Así que puede ocurrir que este paciente tenga rachas largas de conducción 3:1 ó 2:1 porque a menudo la FC de un fluter no es continua. Pero hay otra fuente de palpitaciones... la ultima onda F está muy cerca del QRS y eso puede hacer que la aurícula se contraiga con una válvula AV a medio abrir/cerrar (parecido al síndrome de marcapasos cuando hay ritmo sinusal y marcapasos VVI)... pero lo más probable es que cambie la FC....

-"A cada cardiotecazo estamos una semana más cerca de vencer al puñetero virus, semana tras semana, seguimos en la lucha" Amén.

-"Saludos del Dr. Rober Matía!" Ojo, me pongo de pie al oír ese nombre. Si estás formándote con él tienes suerte....

-"Llevo muchas semanas sin entrar aquí por el trabajo en esta situación que tenemos. Deseo que estéis todos bien. Cuidaos mucho. Un abrazo." Mil gracias por acordarte de nosotros. Ánimo. Ya queda menos.

-"Es la primera vez que comento un ECG. Aprovecho para agradecer a Javier su extraordinaria capacidad para la docencia y a todos los que intervienen en el foro, que tanto nos permiten mejorar a los que nos solemos colocar en la barrera." Gracias a ti, por lanzarte. Verás como se aprende mucho más participando que leyendo...

-"Poco más que añadir, sólo agradecer la labor que sigues realizando cada semana." No. Muchísimas gracias a vosotros por tener el interés y la energía para meteros aquí a ver ECGs después de las jornadas de trabajo que nos está tocando vivir.

Gracias. Ya queda menos para la victoria total!!!!!!

@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves. Así que resuelvo el caso.
Esta semana es sencillito. También hay que ir mostrando clásicos, que por ser muy clásicos son fácilmente preguntable en un examen.

Efectivamente, como habéis dicho muchos, esto es:
- Ritmo. No vemos ondas p, y sin embargo tiene unas ondas auriculares a una frecuencia de 300 lpm, en forma de ondas de sierra.
- Conducción. Posiblemente hemibloqueo anterior izquierda (el QRS en DII es prácticamente isodifásico) y otra cosa que preocupa más. En vez de la conducción típica 2:1 (2 ondas F por cada QRS) vemos una conducción 4:1. Esto solo ocurre en dos situaciones. O está siendo con dosis altas de frenadores del nodo AV (a dosis alta) o tiene un nodo AV que funciona regular. Yo siempre le digo a mis resis que me preocupa más un fluter que conduzca con una relación menor de 2:1 si no está siendo tratado, que uno que vaya 2:1 (es decir 150 lpm). Aunque el que está a 150 lpm su monitor no pare de pitar, y el que está a 4:1 está a 75 lpm. Es más fácil una complicación bradicárdico en el segundo que una taquicárdica en el primero. Y por cierto, esto aplica a un fluter que está a 150 lpm y le doy una dosis baja de betabloqueo y pasa a 75 lpm. Ese es peligroso. A la siguiente dosis de betabloqueante... igual le provocas un bloqueo av importante. Un fluter como Dios manda, con un nodo AV que funciona como Dios manda, al darle una dosis intermedia de betabloqueo (metoprolol 50 mg/12h, por ejemplo) apenas tiene que bajar la FC a 120-130 lpm, y una dosis más alta (100/12h) no mucho más (110-130 lpm) (no os quedéis con las cifras de manera absoluta... son unas aproximaciones).
-Voltajes, resto de conducción y repolarización normal.

Vamos, en vuestro informe (o pregunta de examen) deberéis poner: fluter auricular común, con una preocupante conducción 4:1.
6 meses
David
David
Buenos días Javier y resto de compañeros sanitarios!
A simple vista me parece un flutter auricular. Sobretodo en DII se aprecian ondas en diente de sierra, a una frecuencia de 150 cada una de ellas. Al tener una fc de 80 (aproximadamente), hace que sea un flutter 3:1. Seguramente los 80 lpm sean porque el paciente este betabloqueado con el metoprolol.
Poco más que añadir, sólo agradecer la labor que sigues realizando cada semana.
6 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos dias. Se aprecia ritmo de base auricular a 300 lpm con ondas en F de sierra negativas en cara inferior (II,III Y aVF) con conducción ventricular a a 75 lpm. QRS estrecho con transición precoz en precordiales. QT normal. Eje izquierdo a -30 aprox y hemibloqueo anterior izquierdo. No signos de hipertrofia de cavidades. QS en III y AVF.
Me parece que es un flutter auricular tipico comun con conduccion 3:1, probablemente frenado por el bisoprolol.
Al ser una arritmia protrombogenica, CHADsVAsc, que por perfil de paciente, sale elevado. Y el tratamiento ideal sería la ablacion. No obstante, habria que ver qué perfil de paciente es y valorar el riesgo-beneficio de la ablacion.
Buen dia a todos
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Flutter auricular típico con conducción variable (3:1 y 4:1). Imagen de dientes de sierra en cara inferior (ondas F). Eje de QRS -30º. Cicatriz de antigua necrosis diafragmática con ondas Q DII DIII AVF. HBAI por el eje -30º pero hay que ser cautos porque tenemos un infarto inferior previo que puede dar la imagen de falso hemibloqueo anterior. Se aprecian segmentos ST rectificados en V2, V3, V4, V5, V6.
Es paciente octogenario con astenia, Diabético y Coronario. Desconocemos su grado
De fragilidad o si presenta cierto grado de sarcopenia.
Por CHADS2Vasc 3-4 precisa anticoagulación crónica,
Electrofisiología valorará dada su edad y grado de fragilidad si ablaciona el Flutter, y si hemodinámicamente está estable o nó.
6 meses
Pablo
Pablo
EHRA IIb. ECG de 12 derivaciones con ritmo auricular a 300lpm y ritmo ventricular a 75lpm. Eje a -30º con HBAIHH. Se observan ondas F en sierra por flutter auricular común o tipo I con complejos QRS rítmicos de conducción 4:1 con intervalos RR regulares. Presencia de ondas Q en III, aVF y V1 por probable isquemia antigua. No alteraciones agudas en la repolarización.
Anticoagularia al paciente y tto definitivo del flutter (ablación).
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
flutter 4,1
puede confundir cuando la p y la t se superponen y aparece una onda distinta
6 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos para la lectura. Observo un flutter atrial en algunas derivadas 3;1 y en otras 4:1 con FC 75 LPM, eje izquierdo, ondas negativas en cara inferior. Mi conducta seria, anticoagular, retirar el betabloqueador, ecocardiograma, evaluar si hay signos de isquemia y ablación. Fuerza a todos los colegas durante esta pandemia.
6 meses
Enrique
Enrique
Hola! Ritmo no sinusal a 75 lpm en contexto de flutter típico con conducción 4:1 (ondas F + en cara inferior, ¿podría ser compatible flutter no común tras EEF?), con eje izquierdo en relación con escara inferior (QS cara inferior), en relación con su medicación. No alteraciones del voltaje ni alteraciones de la repolarización. Con esas frecuencias cuidado... el nodo AV puede estar enfermo, retiraría el metoprolol... y esperaría lavado. Si sigue en esas FC candidato a MCP.
Un saludo!
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola! Dientes de sierra en derivaciones inferiores y RV a unos 70 lpm. Flutter auricular 3:1. Plan: Ablación y anticoagulación. A cada cardiotecazo estamos una semana más cerca de vencer al puñetero virus, semana tras semana, seguimos en la lucha. Gracias por hacerlo posible. Un saludo.
6 meses
Mikel
Mikel
El paciente muestra un ritmo no sinusal a una frecuencia aproximada de 75 lpm.
La actividad auricular se muestra aparéntemente organizada, yo diría que en dientes de sierra apostando por un flutter con conducción 4:1, tal vez condicionada por la toma del betabloqueante sumada su avanzada edad.
No entiendo muy bien por qué siente las palpitaciones estando a una frecuencia normal. Es decir, tiene una arritmia supraventricular, pero no se traduce en una taquicardia por tener un NAV poco funcional. ¿Podrías explicar por qué siente las palpitaciones?

En cuanto al manejo, si el paciente tolera mal su arritmia yo apostaría por hacer una ablación.
Si lo lleva bien, mantener frenadores y listo.

Un saludo!
6 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Ritmo auricular a 300 con morfología de fluter, ventriculos a 72, conducción 4:1 (metoprolol). No veo r en III y aVF (y por el ttº que lleva) podría ser isquemia previa más que HAI. Repolarización normal.
Si consideramos que sí hay r en cara inferior con HAI, el ecg sería muy parecido al de la semana pasada + el HAI + el fluter dentro de la enf. del seno. Se le pudo poner MP (inhibido) y bb.
6 meses
Javier Cuadrado
Javier Cuadrado
Es la primera vez que comento un ECG. Aprovecho para agradecer a Javier su extraordinaria capacidad para la docencia y a todos los que intervienen en el foro, que tanto nos permiten mejorar a los que nos solemos colocar en la barrera.
Creo que se trata de un flutter auricular con conducción 3:1 con un QRS a aproximadamente 75 por minuto. HARI del Haz de Hiss. Q en III y aVF
¡Mucho ánimo para todos!
6 meses
Pietro C.
Pietro C.
Hola! Ritmo de flutter auricular típico a 300 lpm de frecuencia con conducción 4:1. Frecuencia ventricular a 72 lpm. QRS estrecho con eje desviado a la izquierda. HBAI. Transición precoz. Sin alteraciones en la repolarización ventricular.
6 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con los anteriores comentarios: flutter auricular. Llevo muchas semanas sin entrar aquí por el trabajo en esta situación que tenemos. Deseo que estéis todos bien. Cuidaos mucho. Un abrazo.
6 meses
Miguel Amores Luque
Miguel Amores Luque
De acuerdo con los compañeros que han escrito, flutter auricular común con conducción 4:1. Además, Q en cara inferior (y posterior con esa R en V2...) muy sugestiva de necrosis inferior. Saludos del Dr. Rober Matía!
6 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
FC: 75 lpm aprox.
Si nos fijamos en la tira de ritmo se ven ondas f auriculares propias de flutter auricular típico (no sabría decir si de conducción 3:1...) Esto explicaría las palpitaciones del paciente.
Eje izquierdo, negativo en AvF. QRS negativo en inferiores sugestivos de necrosis inferior ( lo que explicaría el tratamiento).
Sin trastornos de repolarizacion.
TTO: masaje o adenosina para que se abra la taquicardia auricular y así hacemos un diagnóstico más certero.
Tras anticoagular, ECO y posible propuesta de ablación del foco.
Un saludo y mucho ánimo.
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Se nos presenta un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo a juzgar por los gráficos rectangulares del papel y en el que podemos observar un Flutter Auricular Común con actividad auricular regular a unos 300 l.p.m. y conducción AV en torno a 4:1 lo que condiciona una Respuesta Ventricular Controlada a unos 67-75 lpm (posiblemente por el efecto frenador a nivel de Nodo AV del Metoprolol). El QRS es estrecho y QTc normal. El eje es izquierdo a unos -30º (posible bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de Hiss) y existe QS en III y aVF. La repolarización en cara inferior podría estar alterada pero me parece difícil de valorar en presencia de las ondas del aleteo auricular. Parece el paciente de la semana pasada (aunque los voltajes son distintos y ha desarrollado un HBARI HH sin que podamos tampoco descartar un evento isquémico inferior) antes o después de un eventual implante de MCP (en este caso se estaría inhibiendo al ser la respuesta ventricular buena al menos en el tramo del registro). Hay que añadir anticoagulación, valorar tratamiento curativo del Flutter (Ablación, probablemente del Istmo) y descartar isquemia aguda.
Desde esta ciudad de ambulancias, dolor, solidaridad, lucha....pongamos que hablo de Madrid, un saludo y muchas gracias a todos.
6 meses

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