ECG 13 Abril 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 meses

Paciente de 84 años con astenia y palpitaciones. Toma IECA, metformina y simvastatina. El análisis es anodino. Su ECG muestra…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Hola Ceferino. Vamos al lío

-"Disculpa la irreverencia ...." Aquí no hay irreverencia que valga. Os he dicho muchas veces que yo no soy un experto en ECG (como el Dr. Bayes, por ejemplo). Soy un cardiólogo clínico, con ciertas dotes docentes -entre otras cosas porque toda mi familia son profesores de colegio, algún gen debo de tener...- y soy un usuario enamorado de esta técnica porque me parece la más eficiente del mundo. Es la que mayor rendimiento da -después de la historia clínica- por unidad de dinero, por la velocidad a la que te permite tomar decisiones... pero también por unidad de tiempo invertido en formación. Y eso es lo que trata esta página de demostrar. Que con unos minutitos a la semana que inviertas en formación de electrocardiografía de la "normalita", de la que vemos todas las semanas, ahorras pruebas innecesarias, tejido muscular sano, vidas... y para nuestros estudiantes, respuestas fáciles en los exámenes. Aquí huimos de la medicina basada en la Eminencia. Todos, yo el primero, nos podemos equivocar, o por lo menos, cualquiera de nosotros podemos no estar de acuerdo con lo que dice otro compañero. Porque si en la vida es difícil encontrar blancos y negros, es todo una escala de grises... en la electrocardiografía ya ni te cuento... Y es sanísimo, y es la salsa del aula ECG de cardioteca discrepar con educación, como tú has hecho. Y si no tuviéramos estos diálogos, esta confrontación de opiniones... esto sería un blog de electrocardiografía en vez de un foro. Y la diferencia es brutal. Me duermo con los blogs. Disfruto con los foros.

-"pero yo diría que la 1ª onda P del trazado tiene un importante componente negativo en II- III y tira de ritmo, por tanto su morfología me parece claramente distinta de la siguiente onda P . Centrándonos en la tira de ritmo, la 2ª y 3ª sí son claramente positivas y a partir de la 4º ya todas las P son negativas. Total...que todo me encaja en tu comentario si prescindiera del primer latido en la tira de ritmo y no lo tuviera en cuenta. " Tienes razón. Viendo detenidamente, y casi sin detenerse mucho, la primera p es diferente a la segunda. Yo la verdad me había guiado por el R-R, de los primeros complejos y me pegaba que la primera onda fuera sinusal,... y no le he prestado mucha atención. Pero es innegable que la morfología de las primeras dos ondas p es distinta... Así que parece que la primera sale de un sitio cercano al nodo sinusal (sigue siendo positiva en DI, aunque mínimamente y positiva en DII y el principio en DIII también es positiva), y de hecho la daríamos por sinusal, si no fuera porque la segunda onda p parece "mucho más sinusal". Del resto del comentario estamos de acuerdo, así que no me extiendo más.

Gracias a todos los que invertís unos minutos en plena crisis COVID en este foro. Gracias de verdad.

@HiguerasJavier
7 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Hola Javier. Disculpa la irreverencia pero yo diría que la 1ª onda P del trazado tiene un importante componente negativo en II- III y tira de ritmo, por tanto su morfología me parece claramente distinta de la siguiente onda P . Centrándonos en la tira de ritmo, la 2ª y 3ª sí son claramente positivas y a partir de la 4º ya todas las P son negativas. Total...que todo me encaja en tu comentario si prescindiera del primer latido en la tira de ritmo y no lo tuviera en cuenta. Es una nimiedad pero quizá a algún otro compañero se le haya planteado la cuestión.
Aunque yo creo que no habría escrito esto si no fuera para tener la oportunidad de darte las gracias por todo y por mantener en pié CardioTeca en las actuales circunstancias. Espero que te encuentres bien, así como el resto de los compañeros.
Un abrazo y mil gracias.
7 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga vamos.

-"Sospecha de enfermedad de Seno en paciente octogenario con enfermedad degenerativa del sistema de conducción. " Una manera mucho más profesional de nombrarlo que la mía. Muy correcto.

-"Como aporte extra además valoraría un Holter (salvo q coloquemos directamente el marcapasos y su consiguiente revisión del registro) ya que tal y como tiene las aurículas puede que haga también rachas de FA y de ahí las palpitaciones" El holter está sobrevalorado. Ya tienes el diagnostico de disfunción sinusal. Se llevará su marcapasos... y ahí tienes el registro para detectar la FA. No te preocupes. Casi todo el mundo le habría hecho un holter. Yo creo que es marear la perdiz... en un examen hecho por mí la respuesta buena nunca es el holter (salvo que la pregunta sea "cual es la prueba que más induce a error del planeta?")

-"Como aporte extra además valoraría un Holter (salvo q coloquemos directamente el marcapasos y su consiguiente revisión del registro) ya que tal y como tiene las aurículas puede que haga también rachas de FA y de ahí las palpitaciones" Para mí la onda p 1 y 2 son iguales y sinusales. La 3 puede ser igual u os compro que puede estar a medio camino entre las 1 y 2 y el resto (que son claramente distintas).

-"Buenos días en tiempos difíciles.... pero CardioTeca, insumisa, sobrevive al virus a pesar de los pesares (muchos). " Amén.
-"Un respetuoso “In Memorian” para todos lo colegas caidos con el COVID 19." Amén.

Millones de gracias a todos los que leéis este foro en este momento de crisis... y no os digo nada a los que os da para escribir vuestra opinión.

Ya queda menos para la victoria total

Un abrazo a todos

@HiguerasJavier
7 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves. Así que vamos a resolver el ECG de esta semana.

Vamos a fijarnos en los dos primeros latidos. La onda p es positiva en DII, DIII y en DI. Eso es bradicardia sinusal. El tercer latido, visto en la tira de ritmo que es DII es positiva y similar que las anteriores. Pero a partir del 4º latido la onda p se vuelve negativa y curiosamente el R-R disminuye (o sea que la FC aumenta).

El resto es eje, conducción, voltaje y repolarización normal.

¿Cual es la explicación? Es una disfunción sinusal (primero bradicardia sinusal y luego escapa un nodo auricular bajo). Esta disfunción puede explicar la astenia por bradicardia inapropiada. Y las palpitaciones... porque quizá -solo quizá- esa disfunción sinusal a veces degenere en una FA o en una TSV... En cualquier caso, nuestro paciente necesita un marcapasos.... porque va a llegar al síncope si no nos ponemos a ello.

Respiro y me pongo con vuestros comentarios.
7 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Octogenario por la medicación parece portador de DM tipo 2, HTA y Dislipidemia.
Presenta migración del marcapasos sinusal, con ritmo auricular, a veces Bradicardia sinusal 35-40 lpm (con ritmo auricular 60 lpm) Eje de QRS 30º. No cumple criterios electrocardigráficos para HVI. Sin alteraciones de la repolarización. ventricular.
Sospecha de enfermedad de Seno en paciente octogenario con enfermedad degenerativa del sistema de conducción. No toma farmacos frenadores.
Las palpitaciones pueden ser por sindrome bradicardia-taquicardia o que tenga rachas de fibrilación auricular paroxística.
Es candidato a implante marcapasos definitivo. Excluir alteraciones electrolíticas.
Monitorizar y a lo mejor ni necesitamos el Holter para el implante definitivo.
Estudiar su cardiopatía de base con ECO, posible cardiopatía isquémica concomitante, salvo que su Diabetes sea de reciente comienzo.
Un respetuoso “In Memorian” para todos lo colegas caidos con el COVID 19.
7 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Espero en Dios todos estén muy bien al igual que todas sus familias. Observo un EKG con bradicardia con ritmo auricular bajo con ondas Ps de diferentes morfologías, negativas, especialmente en la cara inferior. En el contexto del paciente sugiere síndrome del nodo enfermo por lo que pensaría en implantar marcapaso previo descarte de enfermedad coronaria (coronaria derecha o circunflejas, las cuales irrigan el nodo sinusal),trastorno hidroelectrolítico o efecto de medicamentos.
7 meses
DEYVIS JAIME CHINGUEL
DEYVIS JAIME CHINGUEL
Buenas tardes. Marcapaso migratorio. D/C Disfunción del nodo sinusal
7 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas noches.
ECG realizado en condiciones estándar de calibración.
Ritmo auricular errático a unos 40 lpm. Parece que al principio de la tira se dispara la actividad eléctrica auricular desde un foco bajo en forma de P negativa en cara inferior q luego en los siguientes dos ciclos pasa a convertirse en una P sinusal, positiva en derivaciones inferiores con un PR más largo dado que está más lejos del ventrículo y por último da paso a sucesivos latidos auriculares bajos de distinta morfología. Así pues, marcapasos migratorio o, dicho de otro modo, tejido auricular fundido.
El resto del trazado parece sin sustancia aunque me llaman la atención los voltajes de las precordiales bajas, pero no tiene alteraciones del eje eléctrico ni veo que cumpla ningún criterio de hipertrofia de cavidades q conozca. Quizás simplemente no exista mucha chicha entre el corazón y los electrodos.. No obstante la eco se la ha ganado al igual que la analítica y una buena auscultación. Seguramente todo nos llevará al marcapasos.
Como aporte extra además valoraría un Holter (salvo q coloquemos directamente el marcapasos y su consiguiente revisión del registro) ya que tal y como tiene las aurículas puede que haga también rachas de FA y de ahí las palpitaciones. Quién sabe si con un ACO le vamos a salvar la vida.
Saludos a todos y gracias por seguir al pie del cañón.
7 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Disfuncion del nodulo sinusal, ondas P positivas y negativas en DII, PR normal ,QRS estrecho, repolarizacion normal.Le aconsejaria un marcapasos bicameral.
Un saludo
7 meses
Miguel
Miguel
Buenos días,
Coincido con los compañeros en el diagnóstico de marcapasos migratorio, ya que me parece identificar ondas P con tres morfologías distintas y el QRS es estrecho, asi que los latidos están originados por encima del nodo AV.
Si nos encontraramos esto en un paciente jóven y deportista, probablemente fuera resultado de un tono vagal aumentado y no necesitaría tratamiento, pero en este paciente anciano requiere que un estudio más allá para intentar ver si hay una causa subyacente. Las causas que me plantearía son:
- síndrome del seno enfermo subyacente, en cuyo caso estaría indicado colocar un marcapasos. Parece la etiología más probable debido a la bradicardia tan acusada y sintomática que muestra el paciente.
- etiología isquémica.
- enfermedad pulmonar avanzada, por la hipoxia, hipercapnia, acidosis y estimulación adrenérgica que aumentarían el automatismo de esos focos ectópicos favoreciendo la aparición de la enfermedad. Además la hipertensión pulmonar causa dilatación de las aurículas que contribuye a dicho aumento del automatismo. En este caso, la arritmia mejoraría al tratar la enfermedad pulmonar.
Un saludo a todos y buena semana!!
7 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días.
Ritmo auricular no sinusal, lento a 55, con P negativa en cara inferior. Y con 2 P la 2ª y 3ª positivas (sinusales o no, pero altas) y más lentas. QRS con duración, voltajes, eje normal. Repolarización normal.
Con este ecg, la historia (astenia, palpitaciones) y la analitica (sin alteraciones orientativas): Disfunción NS, probable indicación de MP (AAI suficiente?).
7 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 48 lpm aprox. Luego, bradicardia. El ritmo es irregular. A unos 40 lpm entre el primer y segundo latido y a unos 55 lpm el resto. Aparecen ondas p positivas en el 2 y 3 latido junto con ondas p negativas en 1 latidos, cuarto... y el resto. Por tanto, estamos ante un caso de marcapasos migratorio. Podríamos investigar sobre el origen: ¿acidosis?, ¿intoxicación? . En caso de que persistiera la bradicardia, propuesta de implante de marcapasos.
En cuanto al intervalo PR parece normal. Eje normal: + en I y en AvF. QRS estrechos con buena progresión en precordiales y sin signos de HVI. Segmento ST sin alteraciones al igual que el Qtc: 442ms.
Un saludo y mucho ánimo.
7 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días en tiempos difíciles.... pero CardioTeca, insumisa, sobrevive al virus a pesar de los pesares (muchos). Se nos muestra un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo a juzgar por los gráficos rectangulares impresos en el papel y en el que podemos observar: *Bradicardia mayoritariamente no sinusal constituida por un Ritmo Auricular Bajo (ondas P negativas en cara inferior con intervalo PR normal e idéntico) sólo interrumpido en los latidos 2º y 3º que aparentemente, a primera vista, sí podrían ser sinusales (ondas P positivas en cara inferior) pero analizadas en detalle parecen tener morfología y PR sutilmente diferente entre sí y desde luego distinto con respecto a los mayoritarios. Inicialmente la Fr C es muy baja (en torno a 40 lpm) con una pausa de 1,8 seg entre 1er y 2º latido pero cuando de nuevo toma el mando el foco mas bajo la bradicardia se estabiliza en torno a unos 55 lpm. Si admitimos la existencia de 3 morfologías diferentes de onda P podríamos hablar de Marcapasos Auricular Errante o Migratorio. *QRSs estrechos e intervalo QTc medido en V6 -en la zona de ritmo regular- normal (433 ms) *Eje cercano a +30º *Ondas T en I aVL V2 V3 y negativa en V1.
Es un anciano que acumula numerosos FRCV (al menos HTA, DM e HPL) y presenta indudable disfunción sinusal que provoca importantes síntomas por lo que creo obligado que descartar origen isquémico, pero de concluir finalmente origen degenerativo de la enfermedad el implante de MCP definitivo podría mejorar mucho al paciente.
Un saludo doblemente solidario y muchas gracias.
7 meses

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