ECG 16 Marzo 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 76 años portadora de marcapasos VVI. Acude por cansancio. El ECG muestra lo siguiente...

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ECG

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Cristina
Cristina
Hola ....aunque no escriba sigo leyendo . Pero volveré.
Dudas:
1- no veo lo del criterio T , de la regla TBC.
La frecuencia media es de 90 lpm en la tira de 10 seg, y los complejos que vemos no son estimulados , es decir , por un lado va el MPS que sensa y captura mal y por otro el ritmo propio del paciente que es una FA. ( van independientes ).
Si no entendí mal la regla T , es para taquicardia mayor de 120 lpm con espigas de MPS delante de complejos estimulados y aquí no hay ningún complejo estimulado.
Bueno ...que no lo veo.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora, algún comentario, sobre los vuestros, para mejoraros.

Se me ha olvidado comentar... de nuestra regla TBC, este paciente cumple el criterio T (la segunda y la tercera y la cuarta y la 5 espiga está a menos de 2,5 cuadrados grandes del QRS anterior, y esto es cumplir el criterio T) y C (espigas en mitad del QRS-T, y espigsa sin QRS detrás) ... Así que marcapasos disfuncionante. Echad un vistazo a esto, los que no estéis familarizados bit.ly/…

-"No hay Taquicardia a mas de 120 lpm. B No hay Bradicardia menor de 40. " Si hay criterio T, ya os lo he explicado.
-"Según la regla TBC cumple el criterio C: estimulos en mitad del QRS-T y otros no seguidos de QRS. Por tanto requiere derivación urgente. " Ese es el más importante. Y está bien hecho. También cumple el criterio T
-"Tiene puesto un imán encima del marcapasos(detección inhibida)
Está desprogramado y no detecta los QRS del paciente." Esto explicaría la falta de detección pero no la falta de captura de las espigas 7y 8.

Gracias a todos por seguir participando en este foro a pesar de las circunstancias actuales. Gracias, de verdad
@HiguerasJavier

Para los que os perdáis con los ECGs del marcapasos, aquí tenéis un pequeño librito sencillo para ayudaros: amzn.to/…
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ritmo de base: No se ve actividad auricular clara y los QRS están arrítmicamente arrítmicos (arritmia completa que dicen los latinoamericanos). Está a 90 lpm. El eje, la conducción y los voltajes normales. Tiene T negativa asimétrica de V3-6

¿Y el marcapasos? Pues el marcapasos está estimulando "a piñón fijo", rítmicamente a 50 lpm, sin importarle lo que haya debajo. En el primer QRS del todo vemos una espiga muy cerca del QRS... que podría parecer que va bien, luego hay un QRS sin espiga delante, y detrás una espiga a menos de un cuadrado y medio grande del QRS anterior, en mitad de la onda T. Esto es un claro fallo de sensado. Tenía que haber detectado ese QRS e inhibirse. En la tercera espiga pasa lo mismo, y en la cuarta y en la quinta. Tras estas espigas no hay QRS detrás. No podemos decir que haya fallo de captura pues esa espiga pilla en refractario al ventrículo, así que en esos latidos incluso aunque no hbuiera fallos de captura, no habría qrs tras la espiga. ¿ME explico? Sin embargo, las 6ª y 7ª espigas están lo suficientemente lejos del QRS previo, por lo que deberían haber capturado los ventrículos... Ergo nuestro marcapasos tiene fallo de sensado y captura (muy probablemente se le ha soltado el cable)

¿Por qué está cansado? A saber. Por el marcapasos no. No funciona, y si este paciente hace una bradicardia no estará protegida... pero no sabemos por qué está cansado... Si damos por supuesto que la paciente vive en FA crónica... si no es así... puede ser por su arritmia.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Desde lo más profundo de la crisis del COVID en MAdrid, vamos a resolver el caso de esta semana.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ve en prácticamente todas las derivaciones. No siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Ahora vamos con el ECG de esta semana...
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo propio irregular por FA, que precisó probablemente un implante, por bloqueo AV avanzado. Marcapasos VVI. Frecuencia ventricular media 80-100 lpm. Parece disfuncionante. Eje QRS 60º. Onda Q en V1 y V2 por antigua necrosis anteroseptal. Supradesnivel del ST en V1, alteraciones de la repolarización ventricular en V4 V5 V6, por sobrecarga sistólica vs lesión subendocárdica; en paciente con probable cardiopatía isquémica crónica. En cara diafragmática, se aprecia Bloqueo intraventricular o BRDHH incompleto, con ensanchamiento del QRS, R muy empastada en DIII.
Se aprecian multiples espigas con amplio voltaje que no capturan. Marcapasos disfuncionante.
Aplicando el modelo TBC ( Higueras J.et al.). Cardiology Journal. T No hay Taquicardia a mas de 120 lpm. B No hay Bradicardia menor de 40. C. Caos (“C”): entendido como presencia de espigas en mitad de QRS-T, que detrás de la espiga no haya QRS, o que haya diferente distancia entre las espigas y los QRS.
Pruebas a solicitar: Hemograma, bioquímica general. Coagulación. Ionograma.
Troponinas, Péptidos natriuréticos (NT pro BNP) Rx de Torax, sobre todo para control del implante de electrodos del marcapasos, si estuviese suelto del anclaje. Medir carga del generador.
Ecocardigrama o ecocardioscopia para valoración FEVI y alteraciónes segmentarias contractilidad en VI.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Ritmo ventricular irregular a 90 con QRS estrecho, sin actividad auricular organizada. Portadora de MP VVI, probablemente por FA lenta (la bloqueada, nos daría escape regular). Según la regla TBC cumple el criterio C: estimulos en mitad del QRS-T y otros no seguidos de QRS. Por tanto requiere derivación urgente.
La elevación del ST en V1 y aVR no la había visto.
2 meses
Eva
Eva
Holaa!!
Fibrilación auricular a 90 lpm con QRS estrecho y eje normal. Supongo que ya conocida la FA si tenía puesto un marcapasos en modo VVI.
Estimulación unipolar del marcapasos independiente de la actividad ventricular propia a 54 lpm, con fallo de sensado (no detecta la actividad propia) y creo que de captura también (aunque la mayoría de las espigas caen en periodo refractario, la primera y la séptima parece que están fuera de periodo refractario y tampoco capturan el ventrículo). Por lo tanto, disfunción del dispositivo.
Elevación de 1 mm del segmento ST en avR y V1 y descenso de 1 mm del ST en V4-V6.
Descartaría SCA que si afecta a ventrículo derecho podría justificar los fallos del marcapasos.
Un saludo!!
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola a todos,
animo,
la distancia de la estimulacion al qrs no se siempre la misma
yo veo como que cada uno va por un sitio distinto,
tampoco hay ninguna relaccion con la onda p,
entre estimulo y estimulo tampoco hay un numero de qrs constante,
1 o 2, no esta nada claro, la cosa es que el marca pasos no hace nada en los ventrículos,

resumiendo y siendo honesto,
que no tengo ni idea de por que esta la señora cansada,
yo pediría opinion y consejo a un compañero,
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes.
En primer lugar quiero aprovechar para agradecer a los moderadores del foro por ofrecernos este oasis mental en pleno momento monográfico coronavirus. La situación es la que es y mantener rutinas, obtener refugio en los electros, al menos en mi caso me ofrece un descanso y paz mental impagables. Al lío:
Así, según cojo el ECG de lejos me llama la atención ver el marcapasos funcionando a piñón fijo a una frecuencia de unos 45 lpm.
Analizando el ritmo auricular parece que nuestra señora no tiene una actividad eléctrica organizada en las aurículas aunque en III se distingue alguna dudosa P que estaría genial ver en una tira larga, pero en principio le acuso de FA, cosa que explica que tenga un VVI.
En relación a la respuesta ventricular está conservada, se presenta en forma de QRS estrechos y promedia unos 90 lpm, cosa que desde mi humilde opinión enfermeril me parece que está muy bien.
Me pongo con las espigas del marcapasos y no sé por dónde cogerlas. Saltan cuando quieren, no nos regalan una captura con su complejo anchote, me apuesto una caña a que tampoco dan onda de pulso, las que caen cerca de complejos no producen un periodo refractario o cualquier efecto sobre la actividad del corazón y a veces caen en la propia T. Por tanto analizando el TBC me sale un caos como una catedral y creo que se explica porque se le ha desclavado el cable. Por eso no parecen tener repercusión los intentos de estimular el marcapasos y por eso estimula ciego y sin sincronía con el corazón, al mínimo programado que tiene para saltar que debe ser de 45.
El cansancio de la señora bien puede ser por momentos en los que está realmente bradicardica y sin su tto sintomático efectivo por lo que creo que la resolución de esta semana pasa por una Rx de torax, una recolocación de cables y la recolocación del mismo, o cambio de pila si es que estos aparatos también se quedan escasos como el móvil..
En fin... Muy buena semana a todos. Cuidaros mucho y os leo en la resolución del caso. Saludos!
2 meses
Mikel
Mikel
Buenas tardes.
La paciente está en un ritmo propio totalmente irregular, cuyo origen podría ser una FA que además muestra un BRIHH. Dado que en 10 segundos de tira vemos 15 latidos, mis cuentas dan una fc aproximada de 120 lpm. La FA debe estar acompañada de algún trastorno de la conductividad A-V que justifique su marcapasos (difícil de valorar sin tener una actividad auricular organizada).
El marcapasos muestra un ritmo totalmente disociado de la actividad basal, descargando a 50 lpm, pero sin generar ningún tipo de respuesta ventricular.
Da la impresión de que el electrodo se ha soltado y es incapaz de sensar y estimular.
Por buscar un diagnóstico alternativo, desconozco si una entrada reciente en FA puede provocar esta pérdida de sintonía entre la actividad ventricular y el MP, aunque no veo ningún motivo para que esto suceda.
Saludos!
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, buenos días a todos....
Tengo el placer de anunciar que, un año más, incluso en época de coronavirus, ya tenemos disponible para descargar (gratuito) el libro de los Casos Clínicos más Docentes del año 2019. Espero que lo disfrutéis. Descárgalo aquí: bit.ly/…
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches.No veo ondas sinusales.QRS estrecho.Ritmo ventricular irregular entre 60-100 lpm.Espigas inmensas unipolares a piñón fijo a 60.Veo 2 opciones:
Tiene puesto un imán encima del marcapasos(detección inhibida)
Está desprogramado y no detecta los QRS del paciente.
Un saludo
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Muy estimados compañeros, mucha fuerza para todos. Para los que mantenéis la lucha y para los ya infectados (muchos, demasiados). El comentario de esta semana podría perfectamente acabar aquí. Pero Cardioteca también combate manteniendo el debate, es nuestra otra forma de pelea. Así que como siempre vamos allá:
ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar Taquicarddia Irregular de QRS Estrecho sin poderse reconocer actividad auricular organizada que podría corresponder a una F.A. con RVP de unos 140 lpm (sumando QRSs propios conducidos desde las auriculas con lo que me parecen pseudofusiones, en caso de que esto no fuera así, la frecuencia sería algo mas de 100 lpm pero también sería una Fr.Ventricular no controlada porque la paciente está sintomática). En cuanto al MCP me parece que su mala función es clara: creo que cumple el criterio de Caos de la herramienta TBC. Vemos una espigas de estimulación monopolar (grandes) generadas por un MCP VVI estimulando a 50 lpm pero con fallo de sensado (no se inhibe ante QRS propio) y quizá de captura (lo que he interpretado en un momento como pseudofusiones también pueden ser simplemente espigas con fallo de captura). Se diría que el MCP estimula "a piñón fijo", "a su aire" a 50 lpm. y esto no es funcionar bien.
Por lo demás Eje cercano a +60º, Trastorno de la Conducción Intraventricular de la Rama Dcha, QS en V1 y V2, Segmento ST rectificado en toda la cara lateral y claramente infradesnivelado de V4 a V6 (probable sobrecarga sistólica del V.Izdo).
Muchas gracias, mucho ánimo y mucha suerte amigos.
2 meses
Carlos Real
Carlos Real
Buenos días,
Fibrilación auricular con respuesta ventricular a unos 90 lpm. QRS estrecho con eje eléctrico normal y buena progresión de la onda R en precordiales. En cuánto a la repolarización veo descenso del ST de 1-2 mm en V4-V6 y discreto ascenso en V1 y aVR, así que ojo si la paciente refiere dolor... al menos seriarle el ECG a ver qué pasa.
En relación al marcapasos, se aprecia disfunción del dispositivo. Vemos que tiene un defecto de sensado, el marcapasos intenta estimular de forma regular a unos 50-60 lpm (que será la frecuencia mínima de estimulación) sin detectar los QRS del propio paciente, se puede apreciar que no tiene relación ninguna con ellos, podríamos decir que está “disociado” porque no esta viendo la actividad propia del paciente. Además de ello tiene defecto de captura, ya que hay espículas (sobre todo la séptima) que caen fuera del período refractario del ventrículo y por tanto deberían general actividad eléctrica, y en este caso no la general.
Revisaría el marcapasos con el interrogador correspondiente y realizaría pruebas de imagen para descartar movilización del cable (con posible perforación del VD), por ejemplo un eco para descartar derrame pericárdico secundario y una TC para apreciar la posición del cable. En función de ello guiaría el tratamiento.
Un abrazo y mucho ánimo en estos difíciles momentos!!
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 90 lpm con ritmo FA de base.
QRS estrechos todos positivos en inferiores y con morfología de BIRD en V1, lo que unido a la presencia de espigas monopolares que nos hace pensar en un fallo de captura del dispositivo programado en modo VVI, parece que ninguna estimulación captura el ventrículo. Se trata de una urgencia médica por disfunción grave del aparato. Saludos y mucho ánimo.
2 meses

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