ECG 17 Febrero 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 76 años, portador de prótesis aórtica y mitral aórtica ambas metálicas y función ventricular conservada que acude por malestar general y palpitaciones. El ECG es el que sigue:

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ECG

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jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Que pena doctor Javier y compañeros no es la maniobra REVERT sino que quise decir la maniobra de valsalva modificada utilizada en el estudio REVERT. Aqui les dejo el link
www.thelancet.com/journals/lancet/article/…61485-4/fulltext.
Muchas gracias por sus comentarios.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora algún comentario a los vuestros para tratar de mejorar vuestra precisión, sin ánimo de ofender a nadie.

-"Sospecha de flutter auricular: utilizaría adenosina de entrada para apertura." Si el paciente está estable es una excelente opción

-"yo diría de vía accesoria accesoria (ortodrómica) derecha (QS más empastada V1-V3)." Este es un error habitual, muy frecuente y hay que evitarlo porque denota cierta confusión mental. La onda delta se produce cuando un impulso que se ha originado en la aurícula baja al ventrículo por una zona distinta al nodo av (la propia vía). Durante la taquicardia via accesoria ortodrómica la electricidad sube por la vía accesoria y baja por el tejido de conducción haciendo imposible que veamos la onda delta mientras el paciente está en taquicardia. Una vez cardiovertido sí que miramos el ECG para ver si se ve la onda delta. Lo que a tí te parece onda delta es un empastamiento del QRS. A menudo esas supuestas onda delta vistas en paciente durante la taquicardia traduce un ventriculo con alteración en la conducción, fibrosado... por eso muchas veces cuando "me parece" que veo una onda delta durante la taquicardia estoy delante de una taquicardia ventricular (no es el caso de este paciente)
-"podría hacer la maniobra REVERT" DEsconozco cual es esta maniobra. ¿Nos la puedes explicar?
-" puediera tratarse de bav tercer grado completo" El bloqueo AV completo SIEMPRE es una bradiarritmia. NUNCA diagnostiques un bloqueo AV en un paciente que va a 150 lpm

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Se me ha olvidado subir el ECG una vez cardiovertido
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves. Así que vamos a comentar el ECG de esta semana.
Tenemos una taquicardia regular de QRS ancho. Cuando digo eso tengo que pensar en descartar una taquicardia ventricular que es lo más frecuente y más grave que puede tener mi paciente. Además, todo esto es mucho más probable si tengo cardiopatía estructural previa. Habitualmente hablamos de cardiopatía estructural cuando el paciente ha tenido un infarto o tiene disfunción ventricular izquierda... pero un paciente operado del corazón es sospechoso de tener o haber tenido algún problema que haya producido una cicatriz.

Dicho esto, digo que tiene una taquicardia regular de qrs ancho.
- ¿Actividad auricular? Pues muy clara no hay. DEsde luego sinusal no. No podemos descartar que el final de la onda T en V1 tenga una p negativa.... pero vamos... de momento no vemos actividad auricular. ASí que tampoco vemos disociación auricular. Esto ni niega ni afirma que sea supra o ventricular.
- ¿Capturas y fusiones? No se ven. ¿No sabes lo que son? Echa un vistazo a esto: bit.ly/…
- ¿Criterios morfológicos? ¿No los recuerdas? Echa un vistazo a esto: bit.ly/…
Este ECG no tiene concordancia de QRS en precordiales. Del inicio de la R al pico de la S parece que hay menos de 100 ms. Este complejo ancho se parecería más a un BRI. Sería criterio de TV: Si en la derivación V1 existe onda r en taquicardia mayor que la onda r en sinusal + V2 R inicial > 30 ms, muesca en S, y desde la onda R hasta el nadir de la onda S >70 ms + y en la derivación V6 existe un complejo qR, es TV… y parece que no cumple ninguno.

Y ya desde el punto de vista técnico. Si el QRS se parece mucho a un BRI normal o un BRD normal… pues va más a favor de supraventricular.

Así que con los criterios clínicos que no cumple, en un examen o en un concurso apostaría por TSV (fluter atípico), sabiendo que por tener cardiopatía estructural tengo sólo un 20% de posibilidades de acertar… y en este caso… acierto!!! Era una supra. Os subo el eCG
una vez cardiovertido y vemos que los QRS son exactamente iguales.
2 meses
Lidia
Lidia
Hola!
Taquicardia regular de QRS estrecho a 150lpm, bloqueo de rama izquierda. Sospecha de flutter auricular: utilizaría adenosina de entrada para apertura.
2 meses
Eva
Eva
Taquicardia regular de QRS ancho aunque en el límite (120 ms) a 150 lpm con morfología de BRI. Eje izquierdo. De primeras en la urgencia, en un paciente cardiópata con mal estar general si viera este electro, creo que la manejaría como una taquicardia ventricular. Ahora, mirándolo en plan teórico no se si podría ser alguna supraventricular como un flutter con BRI, así que probaría con adenosina que igual lo frena y de paso me ayudaría a diagnosticarlo.
Un saludo
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Hola compañeros!
Taquicardia aprox 140 lpm, QRS límite por empastamiento final del complejo y discreta alternancia eléctrica. No veo P anterógrada y sí posiblemente retrógrada. Repolarización "de chichinabo".
Dx: yo diría de vía accesoria accesoria (ortodrómica) derecha (QS más empastada V1-V3).
Intentaré obviar probablemente lo más importante, la Hª clínica del paciente, porque realmente no sé ni como casaría con lo que acabo de soltar... pero bueno jajaja.

Saludos y feliz semana para todos!!!
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola. Es un EKG con adecuados criterios de calibración. Se trata de una taquicardia regular de complejos estrechos sin evidencia de onda P en el trazado (FC a unos 140 LPM), QRS de unos 110 ms, eje izquierdosugiere que la onda P esté enmascarada en el QRS lo que lo hace compatible con una taquicardiaca supraventricular con mecanismo de reentrada intranodal. Tiene criterios de hipertofia del ventrículo izquierdo por voltaje (Cornel 37 mm y Peguero-Lo Presti más 2.4 mV).
Si el malestar general se acompaa de signos de hipoperfusión lo cardiovierto, sino podría hacer la maniobra REVERT para resolverla o colocar adenosina o calcioantagonista endovenoso).
Realizaría demás un ecocardiograma para evaluar la morfología de las válvulas buscando endocarditis y verificaría si está en metas de anticogulación.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días.
Taquicardia (aprox 140), regular de QRS estrecho (difícil de ajustar la medida en la pantalla, además los buenísimos electrocardiógrafos que tenemos ahora nos ayudan con sus mediciones. De todas formas no hay AP de isquemia, ni vemos capturas, fusiones, disociación AV, concordancia en precordiales...). Por tanto TSV. Eje izdo. Criterios de HVI, Cornell. Entre HAI y BRI me quedo con la segunda (BIRIHH). El ritmo auricular entre TA/flúter vs TSVP creo que con las maniobras vagales o la adenosina nos ayudarían en el dx. incluso podría ser terapeúticas en caso de TSVP.
2 meses
Elier Carrera
Elier Carrera
Frecuencia rápida, sobre los 140 xmin, rítmica, no noto Ondas P viables, QRS ancho. Con predominio de patrón discordante, lo que me sugiere bloqueo completo de rama izquierda.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches. Taquicardia de QRS estrecho regular a 150 lpm. Lo primero una pregunta:¿Se vería mejor el EKG a 50 mm/seg?
Sólo veo ondas P(cada una diferente) en V5. Supongo que será un flutter o una taquicardia auricular. Hba( R terminal en DI y aVL, S terminal inferior).
Un saludo
2 meses
AMILCAR ZIRAHUEN DELGADO MARTINEZ
AMILCAR ZIRAHUEN DELGADO MARTINEZ
se trata de ecg con presentar de taquicardia supraventricular..con fc: 150 x minuto.. con BCRIHH ondas tnegativas en v5 v6 avl. cardiopatía isquémica.. puediera tratarse de bav tercer grado completo por que se tiene que realizar protocolo y algoritmo de acls.. por aplicación de adenosina.
2 meses
Francisco
Francisco
Taquicardia regular supraventricular con bloqueo incompleto de rama izquierda. Alteración repolarizacion propias del bloqueo. Aviso a UCI . Creo indicado en primer lugar la realización del protocolo de administración de adenosina
2 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola a todos.Al fin me decido a reincorporarme al grupo. Me impresiona de ritmo regular a 150lpm, solo veo ondas p en V5.QRS 0.12 con signos de bloqueo rama izquierda, T polaridad inversa a los QRS. En conclusión parece taquicardia supraventricular con BRI. Iniciaría maniobras vagales y si no mejora adenosina 6 mg en bolo iv. Si inestable cardioversion eléctrica.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar una Taquicardia Regular de QRS Estrecho a unos 136 lpm (hay que precisar que hablamos de QRS "estrecho" a efectos estrictamente de clasificación de la taquicardia puesto que un QRS que mide en torno a 110 msg -quizá algo mas pero creo que no llega a los 120 msg aunque esté cerca- desde el punto de vista clínico tiene una anchura nada despreciable en mi opinión). Dicho lo anterior inmediatamente debemos intentar identificar ondas P en el registro y si bien en la derivación V5 se podría pensar que hay ondas distintas de la onda T entre los QRS no soy capaz de relacionar esas deflexiones con otras que pudiera haber en las otras derivaciones precordiales por lo que creo que la onda P queda "escondida" dentro del QRS y quizá la muesca que aparece en el QS de las derivaciones inferiores (que sí coincide, se corresponde, con la muesca que aparece en la rama ascendente de la onda R de aVL) sea la manifestación electrocardiográfica de una activación auricular que sería simultanea a la ventricular. Por tanto creo que estamos ante una Taquicardia de origen intranodal, por circuito de reentrada establecido en el interior del NAV. Por lo demás podemos decir que cumple criterio de Cornell para crecimiento ventricular izquierdo, que presenta desviación del eje a la izquierda (cercano a -45º), alteraciones probablemente secundarias de la repolarización aunque creo que se aprecian signos de sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo y QS en II III aVF V1 V2 V3 con onda r embrionaria en V4. Alguien podría decir que morfologicamente parece un bloqueo de rama izquierda pero no llega a cumplir criterio de anchura así que habría que dejarlo en trastorno de la conducción intraventricular de rama izquierda, también se podría afirmar la existencia de cicatriz anteroseptal e inferior y de ser así me extraña que mantenga una "FEVI conservada" por la extensión de esa presunta cicatriz. Lo que está claro es que si no se soluciona pronto la taquicardia inevitablemente decaerá la FEVI de manera notable. El paciente presenta mal estado general por lo que creo que será necesaria CVE si existe inestabilidad hemodinamica y tiene "toda la pinta" de que esto puede ser así por lo que no creo que a corto plazo se deba perder tiempo en intentar bloquear el NAV con maniobras vagales o con fármacos. Una vez solucionada la crisis se puede plantear tratamiento farmacológico o ablación con catéter.
Si yo no hubiera medido bien y la anchura del QRS fuera 120 msg habría que hacer diagnostico diferencial entre TSV con conducida con BCRI HH y Taquicardia Ventricular, además de no perder de vista la posibilidad de SCA. Ayudaría mucho un registro previo.
En cualquier caso creo que el paciente debería ser tratado con CVE y cursar ingreso hospitalario para estudio.
Un saludo y muchas gracias
2 meses
Mikel
Mikel
Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 140 lpm.
Actividad auricular aparentemente organizada, y coordinada con la ventricular.
Impresiona flutter. Probar con maniobras vagales y adenosina para poder aislar mejor el ritmo de base.
Saludos!
2 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Taquicardia regular a unos 150 l.p.m. Creo que existe alternancia eléctrica y una elevación del ST con alteración de la repolarización en precordiales izquierdas. Habría que tener mucho cuidadito con este paciente... (¿ingreso en UCI?). Feliz semana a todos.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
¡Buenos días!
ECG bien realizado y calibrado en condiciones estándar:
Taquicardia regular de complejo estrecho a 140 lpm. Me pongo a buscar pés o EFES y no lo veo muy claro. En v5 me parece distinguir al menos algunas P de morfología aparentemente normal con un PR también normal pero creo que abría que abrirla un poco. De momento mientras vamos viendo el trazado más despacio puede ir nuestro paciente haciendo la Valsalva modificada que, por cierto, me parece una maniobra muy chula..
Eje izdo por HVI y también HBAI. También trastorno de conducción de rama drcha. manifestado por r-r´ con QRS estrecho.
Alteraciones del ST (elevado de v1 a v3) y de la T (negativas en I, aVL, V5 y V&) que entiendo son secundarias al ritmo. Cuando esté frenada la taquicardia habrá que reevaluar.
En conclusión taquicardia regular de complejo estrecho en paciente que por el enunciado supongo hemodinámicamente estable. Así que primero abrir para distinguir de un Flutter con adenosina, cardioversión farmacológica si no funciona valsalva ni masaje del seno (tras haber auscultado soplos carotideos) y si todo fracasa valorar CE sincronizada.
Un saludo!
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola.
Impresiona taquicardia regular de QRS estrecho (algo en el límite de los 3 cuadraditos) a 150 lpm aproximadamente, sin trastornos significativos de la repolarización, eje izquierdo por HBAI y problable HVI (Índice de Lewis me sale +18). Se objetiva al menos una onda p en V1 delante del QRS por lo que me inclino a pensar que el ECG responde a un flúter auricular o una taquicardia auricular. Seguramente el paciente tiene hipertrofiada también la aurícula (de hecho, es portador de dos válvulas metálicas), lo que supone un sustrato perfecto para este tipo de arritmias supraventriculares.
Lo trataría con maniobras vagales, adenosina Iv ,en principio, o con cardioversión eléctrica. Un saludo.
2 meses

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