ECG 20 Enero 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

El paciente de 75 años. Acude a la urgencia por palpitaciones. Está diagnosticado de fibrilación auricular. No recuerda bien el tratamiento que toma (acenocumarol y un frenador para el pulso).

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, hoy hemos sacado el libro resumen de todos los casos del año pasado, con el formato de siempre, listso para que podáis "jugar" con los ECGs en sesiones clínicas. Como todos los años, es de descarga gratuita: www.cardioteca.com/e-books/e-books-de-electrocardiografia/…
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Algún comentario sobre los vuestros para intentar mejorar, sin ánimos de burlarme de nadie

-"Teniendo en cuenta que está estable, quizás se podría probar a ver si frena con antiarrítmicos Ic o procainamida, aunque en Urgencias lo manejaría como TV directamente." Estos están estables... hasta que dejan de estarlo y a 280 lpm, eso no va a tardar mucho en suceder. Lo que menos riesgo y más beneficio aporta a este paciente es cardioversión eléctrica. Acordaos de no engorrinar con fármacos en taquicardias que penséis que puedan estar desencadenadas por otros fármacos (o alteraciones iónicas). Al final vamos cerrando todos los canales iónicos con los distintos fármacos e imposibilitamos que las células se despolaricen como deben.

-"la primera es un flutter atrial 1:1 con posterior taquicardia ventricular probablemente asociado con el uso de flecainida para una fibrilación auricular paroxística" Es el diagnostico diferencial inteligente... pero te tienes que dar cuenta que no ha cambiado nada en la ritmicidad de las dos ondas, y que en V3-5 queda claro que eso no son ondas auriculares sino ventriculares así que no es una arritmia supra que vaya a 100 lpm... Los flutter 1:1 conducidos a 300 lpm los QRS son iguales.

-"creo que si fuera una FA preexcitada, facilitada por la digoxina, sería más irregular y no escondería onda delta, la intoxicación digitalica con taquicardia ventricular bidireccional me parece parece más probable" Correcto

-"Diagnóstico: ni idea." mítico. Como en alcohólicos anónimos lo primero es confesar un problema. Verás como este ECG no se te olvida nunca.

-"*En Urgencias, para mí TV a tratar.
*En Cardioteca, sin mermar la seguridad del paciente, con adenosina echaría un ojo “a ver qué pasa”." A 280lpm, siempre tratar... porque si no está malo lo va a estar en breve.

"Buenas!! El tiempo que llevo sin escribir por aquí. Espero que este vuelva a ser el primero de muchos comentarios. Me presento de nuevo. Soy Pedro, medico de urgencias extrahospitalarias (la ambulancia de toda la vida) en Cordoba desde hace 2 meses. Antes medico de consulta de primaria. Un saludo para todos." Bienvenido de nuevo!! Te echábamos de menos

-"No lo he visto nunca en un ECG, pero recuerdo que la taquicardia más típica de la sobredosificación de digoxina es la TV bidireccional.

Si el paciente estuviera estable pediría digoxinemia y administraria Ac antidigitálicos. Si estuviera inestable probaría a realizar CV eléctrica comenzando a 120-150 J, aunque desconozco que tal responden estas taquicardias a la CVE.

Un saludo y espero que mi tiro al aire no se haya desencaminado mucho." Ya ves que el tiro está bien dado. Lo de los anticuerpos está muy bien... pero generalmente se monta un lío logístico que no se puede permitir un paciente a 280 lpm. CVE!

-" Creo que se trata de una taquicardia ventricular polimorfa " Polimórfica no, si acaso "bimórfica"...

Y creo que nada más
Espero que os haya gustado el caso
@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Hoy es jueves así que vamos a darla solución al caso de esta semana.
Es un ECG muy difícil. Distinto a lo que solemos ver y por eso es un ECG que hay que aprenderse bien.

- Lo primero es darse cuenta de que el paciente está en taquicardia, que no vemos la actividad sinusal, que es regular y que tiene QRS ancho. Pero aquí puede haber confusión. Si me fijo en DI y DII esas ondas puntiagudas más pequeñas me puedne parecer onda p y dudar sobre si es una taquicardia auricular o supraventricular. Pero si me fijo en V3-5 me doy cuenta que lo que me parecía una actividad auricular realmente es un QRS que no es igual al anterior... pero que pone a mi paciente muy rápido, casi a 270-280 lpm. ¿Qué cosa puede ser esto? Por partes, tengo una taquicardia regular de QRS ancho. ¿Qué cosa tengo que descartar primero? Taquicardia ventricular. ¿Pero por qué tiene QRS "alternantes"? Como habéis dicho alguno de vosotros es una taquicardia ventricular bidireccional típico de los paciente que toman digoxina. Pone al paciente muy rápido y hay que tratar urgentemente con cardioversión eléctrica.

Os dejo aquí unos links que creo que pueden ser de vuestro interés: www.revespcardiol.org/…, y otra referencia chula: www.revespcardiol.org/…

Espero que os guste
3 meses
Cristina
Cristina
Hola .
Pues lo primero que haría yo con un paciente con este ECG , si está estable y con buena tolerancia hemodinámica:
-1-ir a tomarle el pulso para ver que frecuencia de pulso tiene.
-2- fijárme bien en su cuello y mirar la ondas de pulso en el monitor para darme datos clínicos de posible disociación AV.
En lo que respecta al ECG, me parece difícil describirlo.
Taquicardia de QRS ancho regular ( por los que cuentas debe ser sostenida ya que si acude por palpitaciones llevará más de 30 s).
En precordiales llama mucho la atención la diferencia entre los complejos QRS que cambian uno a uno ( hace pensar en 2 focos de activación a la vez alternándose )
Yo no veo claro en precordiales ni en frontales el cambio de eje entre los complejos pero si se ve la diferencia en sus voltajes.
- lo consideraría como Aprilia una Taquicardia bidireccional y pensaría en intoxicación grave por digoxina y tendría que pedir anticuerpos antidigoxina porque en mi hospital no hay.
No sería partidaria de "ensuciar " más ese corazón con fármacos y le pediría una bioquímica rápida para ver urea ,creatinina , iones....y niveles de digoxina.
Me parece un ECG muy chulo y muy difícil ....guay...a ver que es al final.
3 meses
Eva
Eva
Holaa! Taquicardia a 300 lpm de QRS ancho. En principio me inclino a pensar que es una taquicardia ventricular, la veo bastante regular y creo que cumple criterios. De todos modos, viendo por donde van los tiros de los últimos EKG de la cardioteca me hace dudar. Teniendo en cuenta que está estable, quizás se podría probar a ver si frena con antiarrítmicos Ic o procainamida, aunque en Urgencias lo manejaría como TV directamente.
Saludos!!
3 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. En las derivaciones mostradas observo dos cosas: la primera es un flutter atrial 1:1 con posterior taquicardia ventricular probablemente asociado con el uso de flecainida para una fibrilación auricular paroxística. La flecainidad incrementa las velocidades de conducción del tejido auricular y con esto disminuye la frecuencia del flutter atrial. Esta facilita la conducción ventricular del impulso auricular 1:1 conduciendo a una taquicardia ventricular que puede llegar a fibrilación ventricular por lo que es una condición que amenaza la vida. Le realizaría cardioversión eléctrica y lo dejaría en vigilancia en cuidados coronarios. Solicitaria medición de electrolitos y realizaría una mejor historia clínica.
3 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
Taquicardia de QRS ancho con patron de BRD, con criterios de brugada de TV.
Como es bien tolerada,se puede hacer masaje del seno carotideo o poner adenosina y ver si hay respuesta y diagnosticar en este caso una T.supraventricular con aberrancia.
Si nohay respuesta ,pondria procainamida .
3 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Taquicardia a 300, regular y de QRS ancho. En el contexto del paciente, creo que si fuera una FA preexcitada, facilitada por la digoxina, sería más irregular y no escondería onda delta, la intoxicación digitalica con taquicardia ventricular bidireccional me parece parece más probable.
3 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! Taquicardia con complejos anchos a un ritmo de 300 lpm que impresiona TV. Ello sumado al antecedente de FA hace pensar que para una respuesta ventricular tan rápida existe una vía accesoria. Aunque es muy dificil distinguir una FA/flutter preexcitada de una TV, me inclinaría a una taquicardia preexcitada. Esta opción puede tomar fuerza por el QRS que varía latido a latido y la curva ascendente lenta del complejo QRS puede esconder una onda delta. El tratamiento si esta inestable es la cardioversión, retiro farmacos frenadores del nodo AV por favorecer el paso por la vía accesoria. Se inhibe la vía con procainamida. Saludos
3 meses
APRILIA
APRILIA
Taquicardia regular de QRS ancho, a casi 300 lpm, con morfologías diferentes de QRS. En el contexto de la edad, FA y fármaco frenador, supongo que se trata de digoxina y el trazado es compatible con TV bidireccional. Plan: analítica urgente, niveles digoxina y tratar con anticuerpos antidigoxina Fab.
3 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.Taquicardia por complejos anchos a un ritmo de 300 lpm, con R-R fijo.Si el paciente está diagnosticado de fa, me inclino a pensar que ahora la tiene. Me llama la atención(sobre todo en V5), las dos clases de QRS que veo:uno, de mayor amplitud( como si tuviese onda delta al inicio), y el siguiente, de menor amplitud. Así se repiten en toda la tira del EKG.
Diagnóstico: ni idea.
Un saludo
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Como siempre el Dr. Higueras nos plantea un reto fascinante, esta vez en forma de ECG que parece tres en uno. Empiezo:

Por un lado la información del monitor, que me la creo toda.

Por otro el análisis de las derivaciones de miembros que me impresiona de dientes de sierra, sobretodo en cara inferior, a 300 clavados con RV a 150 2:1.

Y por último el análisis de las precordiales que sugiere una TV polimorfa a 300.

Este planteamiento me abre todo un algoritmo que empieza asumiendo como bueno el supuesto del flutter ya que a nuestro paciente le estamos preguntando por su tto de base y éste contesta. En este caso el plan sería sin prisa pero sin pausa, sedar, analgesiar, cruzar los dedos y cardiovertir con sincro.

Si asumimos que el paciente está inestable sea porque está inconsciente o no tiene pulso tiraría del algorítmo de SVA con desfibrilación precóz teniendo en mente la administración de Mg.
Y una vez frenado el tema del corazón tendríamos que valorar el asunto del infarto a ver si hay que tratarlo igualmente.

Ya estoy deseando ver la resolución. Saludos a todos!!!
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. A mí este electro me parece unos de los mas enigmáticos de las últimas semanas. Es un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que a primera vista se diría que hay "dos partes": *En derivaciones frontales parece una Taquicardia Regular de QRS Ancho a unos 136 lpm conducida con morfología de BCRD HH y con alteraciones discordantes del segmento ST. Parece que sí hay ondas auriculares entre los QRS que podrían ser sinusales o de Flutter Auricular atípico. Como en global el trazado me parece "muy feo" para ser "una vulgar Taquicardia Sinusal" me quedo con la segunda opción y diría que es un Flutter Auricular Atípico conducido con Bloqueo de rama derecha.*En derivaciones precordiales parece a primera vista una Taquicardia Regular de QRS Ancho a unos 250 lpm pero si miramos V6 ya aparecen las dudas...parece existir una alternancia "rara" de los QRSs y de entre estas 2 morfologías la de mayor altura tendría exactamente la misma frecuencia que medíamos en derivaciones frontales. Todo un lío, un enigma.
Bueno pues con estas mimbres y teniendo en cuenta que sabíamos que el paciente tiene A.P. de F.A. en tratamiento "con un fármaco" yo creo que este medicamento podría ser Flecainida o Propafenona y haber provocado un Flutter Ic (1ª parte del trazado, derivaciones frontales) que en un momento dado tiene conducción 1:1 a los ventrículos (2ª parte del electro, derivaciones precordiales).
En cualquiera de los casos parece que estamos ante una taquicardia "fea", peligrosa de ser sostenida, en la que hay por medio un misterioso fármaco (quién sabe si también alteraciones hidroelectroliticas u otros fármacos no cardiologicos que hayan podido interaccionar -pienso en macrólidos o antiH1 o procineticos u otros fármacos antiarrítmicos-) y creo que la mejor manera de actuar será la cardioversión eléctrica.
Un saludo y muchas gracias
3 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Hola a todos!
Sentimientos encontrados...
*En Urgencias, para mí TV a tratar.
*En Cardioteca, sin mermar la seguridad del paciente, con adenosina echaría un ojo “a ver qué pasa”. Entre otras cosas, parece rítmico, pero ya veremos... (no espero que responda si es TV, y sí en caso de TSV - FA/flutter).
Y no sé qué más decir, no me encuentro muy seguro con este trazado.

Abrazos, feliz semana para todos!
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
a efectos prácticos, desfibrilacion,
3 meses
Francisco
Francisco
Con respecto al tratamiento creo que podríamos administrar Trangorex con pauta de impregnacion .Añadir tambien que dada la conducción con BRD y qrs positivo en V6 junto con la morfología en territorio inferior me hacen pensar en hemibloqueo anterior izquierdo me plantearía la posibilidad de WPW
3 meses
Francisco
Francisco
Creo que presenta una FA con respuesta ventricular rápida con BRD y hemibloqueo anterior izquierdo
3 meses
Javier
Javier
TV bidireccional por digoxina
3 meses
jesus santaliestra grau
jesus santaliestra grau
Buenas tardes a todos!
ECG: taquicardia QRS ancho irregular con morfologia de bloqueo de rama derecha.
Algoritmo SVA taquicardia. Si inestabilidad hemodinamica cardioversión electrica.
Si estable hemodinamicamente 2 posibilidades:
FA con bloqueo de rama derecha= tratar como FA de complejo estrecho (B-bloqueantes o diltiazem-Considerar digoxina o amiodarona si hay evidencia de insuficiencia cardiaca)

ó Taquicardia polimorfa (torsade de pointes)= Magnesio 2gr iv.

Por los antecedentes del paciente me inclino más por la FA con bloqueo de rama derecha.

Si desconocemos el farmaco que tomaba previamente, y/o pueden existir reacciones cruzadas entre los farmacos utilizados podemos realizar de inicio la cardioversión eléctrica.
saludos
3 meses
Antonio
Antonio
Hola buenas tardes a todos, ante este ECG y con los antecedentes expuestos me inclino por un flutter auricular 2:1, con morfología de BCRDHH, dado que el paciente toma ese frenador para el pulso que no recuerda el nombre, y no puedo descartar si no tengo acceso a su historia clínica que no sea un antiarrítmico de grupo IC ( Propafenona o Flecainida ) que ademas pueda ser el causante del flutter auricular que tiene ahora , no usaría ningún fármaco para frenarlo o cardiovertirlo farmacologicamente y pasaría directamente a realizar una cardioversión eléctrica aunque el paciente este hemodinamicamente estable en ese momento.
Saludos
3 meses
Pedro
Pedro
Buenas!! El tiempo que llevo sin escribir por aquí. Espero que este vuelva a ser el primero de muchos comentarios. Me presento de nuevo. Soy Pedro, medico de urgencias extrahospitalarias (la ambulancia de toda la vida) en Cordoba desde hace 2 meses. Antes medico de consulta de primaria. Un saludo para todos.

Entrando en el ECG no lo tengo demasiado claro pero a mi me impresiona más de TV a unas 300 spm en precordiales. Lo que el compañero veía en II como ondas p a mi me impresionan más de QRS ensanchados, me parecen ondas p con demasiado voltaje incluso para ser ondas F de flutter (en alguno de ellos parece apreciarse las p superpuestas, pero no van apareadas con los QRS, por lo que parece que hay actividad auricular pero esta disociada de la ventricular, lo mismo no esta en FA ahora).

Por otro lado parece que se alternan QRS de morfologia distinta 1:1, que se ven mas claramente en II, y sobretodo de V2 a V6.

Eso junto con el hecho de que toma un fármaco que controla la FC me ha hecho saltar las alarmas. No lo he visto nunca en un ECG, pero recuerdo que la taquicardia más típica de la sobredosificación de digoxina es la TV bidireccional.

Si el paciente estuviera estable pediría digoxinemia y administraria Ac antidigitálicos. Si estuviera inestable probaría a realizar CV eléctrica comenzando a 120-150 J, aunque desconozco que tal responden estas taquicardias a la CVE.

Un saludo y espero que mi tiro al aire no se haya desencaminado mucho.
3 meses
Mikel
Mikel
Taquicardia regular de QRS ancho. Los ritmos que cumplen estas 3 condiciones son de origen ventricular en un 80% de los casos, si hay antecedentes de cardiopatía isquémica alcanzan el 98%.
Por tanto la sospecha es una TV.
En cuanto al manejo, hay que comprobar el estado hemodinámico del hombre para decidir si hay que realizar una cardioversión eléctrica o se puede optar por Procainamida (tratamiento para la TVMS bien tolerada).
Por forzar un diagnóstico diferencial, una alternativa podría ser que estemos ante un flutter con BRDHH. La fecuencia cardiaca parece cercana a los 150lpm, pero en cualquier caso parece una opción mucho menos probable que la primera.
Saludos!
3 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. Creo que se trata de una taquicardia ventricular polimorfa tal vez favorecida por el fármaco “frenador del pulso” que en las derivaciones precordiales se convierte en una taquicardia helicoidal (torsade de pointes). Feliz semana a todos.
3 meses
Andrea
Andrea
Muy buenas! En los casos de taquiarritmias con QRS ancho diría que lo primero, antes que la interpretación fina del ECG, es valorar como está hemodinamicamente el paciente y seguir el algoritmo de la taquicardia del SVA. Si el paciente está estable podemos realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo para una mejor lectura. Lo primero es intentar ver si es regular o no. El antecedente de FA podría despistar pero al medir los intervalos RR sí que parecen regulares. No tengo clara la frecuencia ventricular. En las precordiales parece que está en torno a 300lpm mientras que en las de miembros va a 150lpm aprox, no sabría explicarlo. Lo que sí parecen claras son las ondas P en II, que caen justo a mitad entre los QRS (regla de Bix), por lo tanto me lanzo y digo flutter 2:1 con conducción aberrante. En cuanto al tratamiento, si está bien anticoagulado se puede probar con amiodarona 300mg iv y le irá bien tanto si es una TV como si es un flutter. ECG muy muy bonito. Gracias
3 meses

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