ECG 9 Septiembre 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 91 años que diabético. Acudió por dolor torácico de más de 12 h de evolución. Mínimo movimiento enzimático (Troponina I 0,07 -normal hasta 0,05) en la primera determinación. Mientras se duda cuál es el manejo apropiado, se incorpora para ir al baño se sincopa y tiene este ECG que es similar a la del ingreso. ¿Cuál cree que es el diagnóstico correcto?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí me meto con vuestros comentarios, para tratar de mejoraros, sin ánimo de ofender

-"Se puede solicitar dímero D pero la clínica no parece TEP" Error. Una de las causas más frecuente de síncope en este contexto es el TEP.

-"El diagnostico diferencial atendiendo a la clínica puede estar entre Miopericarditis, SCACEST y TEP" Correcto. Yo he puesto el orden algo distinto al tuyo por el BRD y el síncope y la taquicardia sinusal.

-"No veo nada claro que pudiera ser un TEP, la clínica no es especialmente característica y creo que no justificaría la elevación del ST difusa" Error. Tienes una residencia entera para aprender que es muy característico...

-"si las cosas, realizaria; un dímero D, ecocardiograma urgente, hemograma, función renal, radiografia de tórax y gases arteriales. Aun no lo llevaria a coronariografia." Correctísimo. Me encanta este orden

-"Sospecha alternativa para no repetir con la semana pasada: un TEP con aparición de BRD? (Nada convencido de esto)." Pues vete convenciéndote. Vas a ver muchos así en tu residencia.

-" la mínima elevación de troponinas es impensable que se trate de un infarto de tronco izquierdo." Eso es. Un BRD así podría ser perfectamente un infarto anterior por DA proximal ocluida. Pero el texto nos dice que el eCG no ha evolucionado nada en 12 horas. Eso es incompaltible con un SCACEST

-"Pero mi olfato me dice que el hecho de que sea igual que el de la semana pasada tiene un alto VPP para ser una trampa" Buen olfato Mikel... aunque a veces pongo alguna trampita...

Y creo que nada más.
Perdonad otra vez el retraso
@HiguerasJavier
Javier Higueras
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos perdonad el retraso. Hoy ya es viernes, y aquí va la solución al caso.
Taquicardia sinusal con eje difícil de medir porque el QRS en aVF es chungo de ver. Parece positivo y como en DI es casi isodifásico (=igual de positivo que de negativo) podemos decir que está a 90 º, si bien es cierto que como tiene un BRD parte de esa S de DI se debe al propio BRD.

Además tiene un BRD ancho, mellado y todo positivo (=muy feo).
Elevación de ST en guirnalda en múltiples derivaciones que no concuerda con ningún territorio coronario. Tiene elevación de ST en DII y una miaja en aVF pero también de V2-5...

En el contexto clínico del paciente podría ser: Anciano + taquicardia sinusal + BRD + síncope casi de perfil ortostático (=me levanto de la cama y me sincopo) + elevación de st en guirnalda en territorios no coronarios + movimiento leve de enzimas

Por orden que YO descartaría:
- Embolia de pulmón
- Pericarditis con taponamiento cardiaco
- Síndrome coronario raruno

Este paciente tenía....
¡Una embolia de pulmón!!!!!

Os lo he puesto a posta, muy similar al de la semana pasada para que veáis cuadros que pueden producir ECGs similares
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
La clínica y el ECG son muy similares a los de la semana pasada: taquicardia sinusal; elevación difusa del ST; descenso del PR en varias derivaciones; ausencia de ondas Q y de imagen especular; mínima elevación de troponina; 12 horas de evolución; síncope.
Creo que la principal diferencia está en las derivaciones precordiales derechas, con signos de sobrecarga vs BCRD, pero sin alteración de la repolarización, me inclino por la primera.
No veo alternancia eléctrica, voltajes bajos propios del taponamoento para inclincarme por taponamiento.
No consigo cuadarlo.
2 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Ritmo sinusal a 95lpm, QRS 140ms con morfología de BCRD. Descenso del PR que se ve especialmente en II, III , aVF, V1, V2 y V3, con elevación del segmento ST cóncavo en todas las derivaciones. Primera sospecha pericarditis aguda (miopericarditis por la ligera elevación de troponinas), haría ecocardio para descartar derrame pericárdico. Descartar TEP por la clínica y el BCRD.
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Rs 90 lpm. Eje indeterminado. Paciente nonagenario, desconocemos su grado de fragilidad.
R con voltaje elevado en V1 y V2, posible infarto posterior de tiempo indeterminado (art. descendente posterior rama de la Cx o CD) BRD HH completo. Elevación del percentil de troponina US que obliga a seriación de la misma) PR descendido y elevación difusa en multiples derivaciones que va a favor de pericarditis aguda, como hubo un sincope obliga a descartar SCA pero la coronariografia va a depender de los sucesivos controles de troponinas US y grado de fragilidad del enfermo. Solicitar Ecocardiograma.
Se puede solicitar dímero D pero la clínica no parece de TEP.
2 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos dias! Ritmo sinusal a 90 lpm, eje 90º, QRS ancho con BRDHH, Elevación difusa de ST en I-II-aVLy V2 a V6. PR descendidos en algunas derivaciones. El diagnostico diferencial atendiendo a la clínica puede estar entre Miopericarditis, SCACEST y TEP . Aunque me parece mas una miopericarditis por el ECG y la elevación de Troponina I. Hariamos Ecocardio para ver si hay derrame y/o taponamiento. Gracias. Saludos.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenos dias.Ritmo sinusal a 90 lpm PR normal, QRS ancho(BRD), eje normal, QTc( Bazett) 489mseg; no veo ondas Q; el segmento ST está prácticamente elevado en casi todas las derivaciones donde el QRS es positivo, pero el vector ST tiende a ser cóncavo(típico de la pericarditis). Preguntar por infección vírica previa.
Un saludo
2 meses
BELÉN PEREYRA
BELÉN PEREYRA
Buenos días. El eje del ECG es normal,pero me cuesta especificar más porque no se cómo calcularlo con el cambio de morflogía que produce el BRD, pero por el aVR y D2 ha de estar entre 30- 60°. Ritmo regular, sinusal. PR descendido en varias derivaciones y ST elevado en forma patológica (altura igual o mayor a 0,2 mv en precordiales), yo la veo solo en V2, el resto no veo que llegue a alturas patológicas. Las T en V2 y V3 se ven picudas, pero no las veo simétricas. Ello me aleja un poco del dx de infarto, sumado a la clínica prolongada. Igual que el ecg anterior, me oriento por pericarditis, y hacer ecocardiograma urgente para descartar taponamiento.
2 meses
Eva
Eva
Ritmo sinusal a 90 lpm. Eje normal. PR < 200 ms. QRS con morfología de bloqueo de rama derecha en V1. Elevación difusa del segmento ST (V2-V6, I, II y avF). Igual que la semana pasada, pensaría en una pericarditis y descartaría derrame pericárdico con una ecografía.
No veo nada claro que pudiera ser un TEP, la clínica no es especialmente característica y creo que no justificaría la elevación del ST difusa. Lo único que podría hacerme pensar en TEP sería el bloqueo (si es de nueva aparición) y no lo veo tan sugerente. En principio creo que lo enfocaría como pericarditis y haría una ecocardio.
Saludos!
2 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! Ritmo sinusal a 90lpm, eje indeterminado. PR normal 120 ms, QRS ancho con morfología de bloqueo completo de rama derecha. ST elevado y cóncavo en en I,II, III, V2-V6. Empastamiento del final del QRS en V2 y V3 sugerente de repolarización precoz. Primera opción pericarditis. Otra opción por el bloqueo de rama derecha es TEP. Solicitaría un ecocardio como primer examen. Saludos
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Observo electrocardiograma con buenos aspectos técnicos en ritmo sinusal, FC 90 LPM, eje normal, PR 160 ms, descenso del PR en V1, QRS ancho por bloqueo completo de la rama derecha, elevación del ST pero de manera no tan característica de un infarto en pared inferior, trastorno de la repolarización precoz en V2-V3. Esto me hace plantear varias posibilidades diagnósticas:
1. Infarto agudo del miocardio aunque no es la típica morfologia de concordancia del bloqueo de rama con la elevación del ST. Pero en un paciente diabético hay alrededor de un 25% de ellos que tienen enfermedad coronaria silente.
2. Pericarditis aguda con probable derrame pericárdico dada la presencia de ortostatismo.
3. Embolia pulmonar aguda (la sobrecarga producida por la embolia pulmonar, podria haber desplazado el septum y comprometer la rama derecha y generar el bloqueo de rama).
Asi las cosas, realizaria; un dímero D, ecocardiograma urgente, hemograma, función renal, radiografia de tórax y gases arteriales. Aun no lo llevaria a coronariografia.
2 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 90 lpm,eje normal,Infradesnivel pr ,elevación st en I,II,III,AVF,v2-v6,BCRDHH,pensando en Pericarditis se pide Eco cardio de urgencia para descartarse taponamiento ,seriamos troponina pensando en miopericarditis y además angiotac por si el síncope pudiera ser Tep,un saludo
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola
sinusal a unos 90 lpm
eje; iso electrico en i, por lo tanto podemos hablar de eje indeterminado,
la derivacion ii tiene un ascenso del st,
s no es normal, en avl, bloqueo rama derecha,
la cuestión es si angionoso o tep?
hasta que tengamos claves con mas fin dx como ecocardio,
trato como sca
las nuevas guias hablan de tratar un brd de novo como scacest?
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Saludos.
Rs 90 lpm con BRD. Supradesnivel de J y J+60ms en cara posterior, lateral, y también anterior. Como la semana pasada, no solo me fijo en la convexidad del ST, sino que me gusta trazar líneas paralelas que van desde el J hasta el inicio de la siguiente R para ver una pericarditis.
Sospecha alternativa para no repetir con la semana pasada: un TEP con aparición de BRD? (Nada convencido de esto).
¡Muy buena semana para todos!
2 meses
Fer2701
Fer2701
hola grupo.
Veo un ritmo sinusal, FC= 30 x'. Eje +60°. PR= 0.16 seg. QRS con BRD. ST-T= supradesnivel ST en cara inferior, Supra ST no convexo desde v2 a v6, T que tienen el mismo sentido que el QRS desde V2-V3
Pienso en un IAM de cara inferior y el síncope puede ser reflejo de Bezold-Jarisch.
Diagnóstico diferencial sería pericarditis por lo difuso del ST y su fórma cóncava en precordiales...
La verdad no sé muy bien qué valor darle a la T de V1, V2, V3. Será infarto inferoposterior?
2 meses
Mikel
Mikel
Caso prácticamente calcado al de 7 días atrás.
RS a unos 100lpm, con elevación del ST en cara inferior, anterior y lateral. Teniendo en cuenta el tiempo de desarrollo del dolor (por muy diabético que sea) y la mínima elevación de troponinas es impensable que se trate de un infarto de tronco izquierdo. Volvemos a la pericarditis como principal sospecha. Y como para completar el combo también se sincopa al levantarse, debería realizarse ecocardio para explorar posible derrame y taponamiento.
Desde luego toma de constantes e anamnesis detallada para investigar las características del dolor.

Lo dicho, caso a priori bastante claro. Pero mi olfato me dice que el hecho de que sea igual que el de la semana pasada tiene un alto VPP para ser una trampa.
2 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Sinusal, FC 95, eje indeterminado.
PR 0,16”. QRS 0.12”. QTc: 0.40
BCRD. Infla PR difuso. Supra ST difuso no convexo, que podría corresponder a síndrome percardico (pericarditis aguda). Por antecedentes no debemos descartar enf. coronaria. Debería no averiguar antecámara de procesos infecciosos previos?, hacer boom secadores seriados, Ecocardio grama y eventual prueba funcional (eco estrés)
2 meses
daniel requena ochoa
daniel requena ochoa
hola, de pasada lo vi, pero si destaca de pericarditis el supradesniel ST en inferiores, precordial desde V2-V6 tipica, signo de spodick, infra del PR DII y supra en AVR en suma pericarditis por multiples hallazgos..
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos *R.S. a unos 90-95 lpm *Intervalo PR 0,12 sg *QRS ancho (120ms) con morfología de BCRD HH *QTc 443,1 ms medido en I *Bajo Voltaje en el plano frontal *Supradesnivelación de segmento ST generalizada (salvo en V1 y aVR).
Bueno pues la cosa es muy parecida a la que se planteó la semana pasada. Otra vez hay un dolor toracico de mas de 12 horas de evolución con Troponina ligerísimamente elevada (yo creo que en un diabético dicha elevación podríamos calificarla de no relevante siempre que no se produzca un aumento significativo en la obligada seriación logicamente, pero el cuadro ya tiene mas de 12 horas de evolución...por lo que esperaríamos ya una elevación mas marcada) que incluso podría ser otra Pericarditis!
Sí podemos señalar algunos matices diferenciales pues en el caso de esta semana hay un BCRD HH lo cual tiene derivadas electrocardiográficas y clínicas: por un lado la presencia de bloqueo de rama implica que no sean valorables las alteraciones de la repolarización si bien llama la atención que en precordiales -salvo en V1- estas tienen polaridad contraria a la que esperaría en un BCRD, por otra parte no sabemos si el Bloqueo era previo al dolor o ha surgido en el seno del cuadro agudo pudiendo reflejar una sobrecarga derecha aguda.
Parece claro que de nuevo el Síncope es por Hipotensión Ortostática (a la que puede ayudar mucho la consabida disfunción autonómica que provoca la Diabetes) y que en cualquier caso habrá que tener muy en cuenta la situación basal del paciente a la hora de tomar decisiones terapéuticas e incluso diagnosticas (si el paciente se levanta a orinar no parece que presente una muy mala situación funcional pero habrá que evaluarla detalladamente así como también la situación basal mental e incluso social).
En definitiva yo me plantearía los mismos diagnosticos de la semana pasada: Infarto de Miocardio (atención a la seriación de marcadores de necrosis) , Pericarditis aguda y Derrame pericardico con repercusión hemodinamica (la Ecocardiografía es esencial) , Embolia de Pulmón (hoy hay mas razones para sospechar sobrecarga derecha y podría ser necesario un AngioTAC) y en un plano ya mas secundario -en nuestro caso de la semana- Trastornos endocrinometabólicos .
Un saludo y muchas gracias.
2 meses
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Hola,
Ritmo sinusal con una FC de poco menos de 100 lpm
QRS ancho. Bloqueo completo de rama dcha
Ángulo del eje despolarización ventricular entre 30 y 60º
QTc 492 ms > 450 ms  alargado
ST elevado en DII, DIII y aVF. También en V2 y V3.
T altas y simétricas en V2 y V3
Dolor mantenido 12h. PR descendido en casi todas las derivaciones
Microvoltaje: todas las amplitudes de QRS límbicas < 0,5 mV. ¿Posible tamponamiento?

Descartar: 1) Pericarditis (cambio postural del dolor, TA, eco), 2) Problema isquémico (nuevos enzimas y cateterismo).
Saludos
2 meses
Jose
Jose
Buenas tardes, soy fan de la cardioteca desde hace tiempo, pero hoy me voy a lanzar a escribir por primera vez, a ver que tal porque en verdad tengo alguna que otra duda.

Varón de edad avanzada y diabético, o sea tiene papeletas de sobra para sufrir un SCA. Y ciertamente en el ECG vemos BCRD, pero también elevación del ST. Pero dado que presenta elevación difusa generalizada (elevación del ST en cara inferior y de V2-V5), de concavidad superior, sin descenso especular y junto a descenso del PR (se ve claramente en II). Sospecharía una pericarditis. Además también apoya este diagnóstico que el dolor sea tan larga evolución (12 horas) y que apenas haya movilizado troponinas (aunque sea solo la primera determinación).
Dado que ha presentado un síncope, realizaría una ecocardiografía para descartar posible derrame pericárdico y taponamineto.

Además no podemos perder de vista la posibilidad de un TEP: dolor torácico, ligeramente taquicardia y BCRD.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Registro en condiciones estándar de calibración.
Presenta RS a 90 lpm con eje a 0º e imagen de BCRDHH. Alts del St en I, II y V2, 3 y 4 con T simétricas y altas también en la zona septal.
Así que tenemos dolor torácico + enzimas positivas (aunque por los pelos en la primera toma de la seriación que hay que ver el resto)+ imagen de bloqueo + anciano diabético que se sincopa con mirarle con lo cual creo que la actitud diagnóstica y terapéutica más apropiada sería llevarle a las sala de cateterismos de manera urgente.
Un saludo
2 meses

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