ECG 29 Julio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Varón de 90 años que acude a la urgencia. Se encuentra cansado, como sin fuerza para vivir. Toma atenolol 50.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-" Entiendo que el Bloqueo Sinoatrial de 3er grado y una Disfunción Sinusal -que conlleve que este NS no produzca estímulos- sean indistinguibles en el EKG de superficie. Pero en el caso de una FA con BAV Completo.... ¿porqué no debería reflejarse en el EKG de superficie (al menos en muchos casos) esa actividad auricular caótica que comporta una FA? y si esto fuera así ¿no debería ser entonces perfectamente distinguible -al menos en la mayoría de los casos- de los otros dos cuadros sin necesidad de electrodos intracavitarios? " Tienes razón en que me he explicado mal. La FA de novo/poco tiempo de evolución, la arritmia joven (no necesariamente de paciente joven) tiene mucha actividad auricular de base, ondas F, claramente visibles. La FA crónica, la que lleva muchos años, habitualmente en ancianos, el tejido eléctrico auricular está machacado y hay un "silencio auricular", en las que no se aprecian dichas ondas F y sabemos que el paciente está en FA porque está arrítmicamente arrítmico (fíjate en los próximos 2-3 pacientes octogenarios con FA de años de evolución).. El bloqueo Av suele ser cosa de ancianos, así que la FA bloqueada suele tener también un silencio auricular electrocardiográfico. Por este motivo un ECG como este pueden ser los tres posibles diagnósticos. Si fuera igual, pero con mucha onda F, el diagnóstico estaría claro.

-"Aprovecho la ocasión para saludarte y agradecerte una vez mas el aprendizaje que nos posibilita esta maravilla que es Cardioteca." Muchas gracias a vosotros, siempre.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Muy estimado Dr Higueras: Tras leer la resolución del caso (estupenda como siempre) me asalta una duda conceptual. Entiendo que el Bloqueo Sinoatrial de 3er grado y una Disfunción Sinusal -que conlleve que este NS no produzca estímulos- sean indistinguibles en el EKG de superficie. Pero en el caso de una FA con BAV Completo.... ¿porqué no debería reflejarse en el EKG de superficie (al menos en muchos casos) esa actividad auricular caótica que comporta una FA? y si esto fuera así ¿no debería ser entonces perfectamente distinguible -al menos en la mayoría de los casos- de los otros dos cuadros sin necesidad de electrodos intracavitarios?
Aprovecho la ocasión para saludarte y agradecerte una vez mas el aprendizaje que nos posibilita esta maravilla que es Cardioteca.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahí van mis comentarios a los vuestros, tratando de mejoraros en todo momento, sin ánimos de ofender a nadie.

-"no sé si es justificable pensar que el atenolol asesine así la aurícula o la unión." Buenísima observación. Permanece atento a tu pantalla...

-"Índice de Cornell de 25 mm, (2,5 mV) hacer Eco para valorar HVI. En el índice de Cornell para los varones unos grupos piden valor mayor de 2,4 mV y otros grupos (la mayoria) 2,8 mV" Sí. No he dicho nada por dos motivos. 1) los índices estos me dan un poco de pereza (pero es cosa mía... vosotros os los tenéis que saber ;-) 2) sí de verdad son escapes tiene poca utilidad andar midiendo estas cosas -ya tengo duda de su utilidad cuando son QRS normales...- Pero está bien tener la sospecha...

-"Suspender Betabloqueante y valorar Iones, para excluir hiperpotasemia. Monitorizar" Por supuesto. Se me ha olvidado comentarlo.

-"Ritmo regular a 30-35 lpm, eje -60º, por HAI. No hay ondas p, QRS estrechos, QT normal, impresiona ritmo de escape suprahisiano que tendría una frecuencia algo mayor usualmente, pero al asociarse al betabloqueo coincide con la frecuencia más baja.
Opciones: bloqueo sino aurciular de 3er grado o una FA con bloqueo AV completo disociado que lo ha vuelto rítmico. La hiperkalemia también puede responder a estos cambios, en los cuales primero se eleva la onda T, luego desaparecen las p, y finalmente el QRS se ensancha, pudiendo perderse el ritmo sinusal y tener un ritmo AV o ventricular. Sin embargo, las ondas T en derivaciones precordiales en una persona normal pueden ser de hasta 10 mm y me parece que estas no las superan. De todas maneras también es una opción importante. Saludos." Muy buen comentario... Permanece atento a tu pantalla...

-"Bradicardia severa sintomática por sobredosificación de BB" Bradicardia severa es una descripción, no un diagnóstico. Bradicardia (>40-50 lpm) Severa (DRAE = En español significa ‘duro en el trato o castigo, o rígido en la observancia de una norma’ y ‘que denota severidad’. Puede aplicarse también a las estaciones del año que tienen temperaturas extremas —un invierno severo—. Debe evitarse su uso como sinónimo de grave, importante o serio, calcos rechazables del inglés severe: «En los asmáticos con un cuadro severo es esencial inhalar la medicación [...] en la media hora previa al ejercicio» ... bit.ly/…)... pero imagino que quieres que decir que está lento y de manera importante... ¿Pero qué le falla? ¿El nodo AV? ¿El nodo sinusal? Puede tener su gracia a la hora de echar la culpa al fármaco frenador del nodo AV pero menos del nodo sinusal....

Y creo que nada más.
Disfrutad los que cogéis vacaciones (o ya estáis en ellas) estos días... y a lso que seguimos levantando al país... ánimo!!!

@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves. Resolvemos el caso de esta semana.

Ritmo. Pues tenemos un problema. No hay ondas P y los QRS son rítmicos y lentos. Así que tenemos 3 posibilidades.
- FA con BAV completo. Todas las FA son arrítmicas excepto aquellas que asocian un bloqueo AV completo, en las que el caos de la aurícula no pasa a los ventriculos por dicho bloqueo y el escape es regular.
- Disfunción sinusal. El nodo sinusal no produce estímulos y hay un escape a nivel del nodo av que permite que el paciente siga estable y vivo.
- Bloqueo sinoatrial de tercer grado. El nodo sinusal sí produce estímulos pero no difunden por la aurícula, luego en la práctica es muy parecido a la DS. Al final tiene que escapar algún punto más distal en el tejido de conducción (nodo AV-purkinge etc). bit.ly/…
Estos tres diagnósticos son indistinguibles en un ECG de superficie. Hay que dar un diagnóstico de presunción con otros datos: FA previa sí o no, fármacos frenadores del nodo AV si o no, etc.

El resto del ECG, comentado con prudencia porque podrían ser escapes, sería un eje izquierdo por hemibloqueo anterior, resto de conducción, voltaje anodino. T negativa en DIII.

Y poca cosa más.
¿Cual es el diagnóstico definitivo? Veremos la evolución en próximas semanas... permaneced atentos a vuestras pantallas ;-)
Respiro y me meto con vosotros
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Saludos!
No veo ondas p. QRS estrecho, RR regular a 30-36 lpm, eje 60º con HBAI. T asimétricas y que no me llaman demasiado.
Pues... no sé si detrás hay un ritmo nodal, o quizás un bloqueo AV suprahisiano; no sé si es justificable pensar que el atenolol asesine así la aurícula o la unión.
¡Buena semana para todos!
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo de escape Infraunión “Idioventricular” a 35 lpm. No hay RR asimétrico para pensar en una FA con Bloqueo AV avanzado. Eje de QRS -50º.HBAI.
Indice de Cornell de 25 mm, (2,5 mV) hacer Eco para valorar HVI. En el índice de Cornell para los varones unos grupos piden valor mayor de 2,4 mV y otros grupos (la mayoria) 2,8 mV.
Suspender Betabloqueante y valorar Iones, para excluir hiperpotasemia. Monitorizar. Enfermedad degenerativa del sistema de conducción. Segmento ST rectificado en DI y AVL, sugestivo de lesión subendocárdica; con mala progresión de la onda R en Precordiales, onda S terminal en V5 y V6 por el HBAI (hemibloqueo anterior Izquierdo).
Valorar Marcapasos definitivo, a corto o medio plazo con la retirada del atenolol (por la enfermedad degenerativa del Sistema de Conducción) y el ajuste terapeútico para su probable HVI y cardiopatía isquémica crónica.
2 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! Ritmo regular a 30-35 lpm, eje -60º, por HAI. No hay ondas p, QRS estrechos, QT normal, impresiona ritmo de escape suprahisiano que tendría una frecuencia algo mayor usualmente, pero al asociarse al betabloqueo coincide con la frecuencia más baja.
Opciones: bloqueo sino aurciular de 3er grado o una FA con bloqueo AV completo disociado que lo ha vuelto rítmico. La hiperkalemia también puede responder a estos cambios, en los cuales primero se eleva la onda T, luego desaparecen las p, y finalmente el QRS se ensancha, pudiendo perderse el ritmo sinusal y tener un ritmo AV o ventricular. Sin embargo, las ondas T en derivaciones precordiales en una persona normal pueden ser de hasta 10 mm y me parece que estas no las superan. De todas maneras también es una opción importante. Saludos.
2 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola a todos.Me parece un ritmo nodal , no veo ondas p, a una frecuencia 35lpm. Eje izq , HBAI, QRS estrecho. Ondas t picudas en V2,V3 y V4.
Lo primero que haria es retirar el b-bloqueante. Si inestabilidad hemodinamica monitorizaria y marcapasos ext.
Saludos.
2 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo no sinusal(no se observan ondas p),con frecuencia ventricular 35 lpm,HAI,qrs estrechos, T hiperagudas v2-v5; por lo tanto impresiona Bradicardia severa sintomática por sobredosificación de BB, por lo que se le debería ingresar para monitorizar, suspender fármaco y lavado con sueroterapia y ver si revierte la bradicardia, además pedir iones y función renal pensando en Hiperkalemia y de acuerdo a ello tratamiento específico, y si persiste Bradicardia pensar en MP, un saludo
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches.
Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos con ritmo de la unión, FC 34 LPM, eje izquierdo, QRS 80 ms, QTc 320 ms. Como primera posibilidad pienso en un bloqueo AV farmacológico que le esté produciendo al paciente bajo gasto. Se lo suspendería, monitorizaría en unidad de cuidados intermedios y evaluaría la necesidad de implantar un marcapaso transitorio. Posterior a la depuración realizaría un holter y ecocardiograma transtorácico si no lo tiene, TSH, niveles séricos de potasio y magnesio e indagaría por la toma de otros medicamentos que contribuyan al cuadro.
2 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
-Ausencia de ondas P, con QRS estrechos y rítmicos a 35lpm. Eje izquierdo por HAI, con pobre progresión de onda R en precordiales (aunque al ser un escape puede no ser valorable). Ondas T altas, QT 450ms, con QT corregido normal.

-Hipótesis: paciente con fibrilación auricular que toma atenolol para control de frecuencia… que ha desarrollado un bloqueo AV completo con un ritmo de escape suprahisiano, de QRS estrecho. Por tanto suspender el fármaco, aleudrina y ver si revierte el bloqueo (se vuelve arrítmico). Si esto falla habría que colocar un marcapasos VVI. Sería interesante pedir unos iones para descartar hiperpotasemia.
2 meses
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Este es un Ritmo de la Unión:
1) No hay P, en la mayoría de los latidos. Solamente en aVL, V4 y V5 vemos algunas ondas p retrógradas inscritas en el ST-T, con polaridad negativa (en V4 parece bifásica), RP variable.
2) QRS estrecho, de características normales.
3) R-R regular a 35 latidos por minuto.

El resto es eje desviado a la izquierda, voltajes normales, repolarización normal.

Creo que podríamos echarle la culpa a atenolol por disminuir el automatismo sinusal.... y quitarle la fuerza para vivir al paciente.
2 meses
josue
josue
Ritmico a 36 lpm, eje izquierdo, QRS estrecho con morfologia de BIRIHH y HBAI, T picudas. Todo ello sugestivo de ritmo de escape suprahisiano.
Manejo: periodo de lavado del atenolol con telemetria e infusion de aleudrina en caso de FC < 30 lpm. Si no se resuelve valorar implantacion de marcapasos, que dado la patologia del sistema de conduccion basal seria la solucion mas definitiva. Analitica basica para descartar trastornos ionicos.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ritmo no sinusal, no se ven ondas p,
eje anterior izquierdo, el cual puede ser por el beta bloqueo o por un propio bloqueo, la s es mas profunda en la 2 que en la 3, los qrs en la cara inferior son predominantemente negativos,

en la derivacion v4, hay una insinuación de ondas que no esta en el resto, este puede ser debido a alteraciones de la repolarización, o así como una actividad auricular residual que no se en la derivacion II, donde sería caracteristico ver una actividad auricular (en caso de que nazca del techo de la AI),
T picudas en las precordiales; hiper potasemia (tendría que acompañar un qrs un poquito mas ancho y alguna que otra alteracion), hiper calcemia, miocardiopatia hipertrofica, driking soo much alcohol (que tampoco lo sabemos), isquémica (en el contexto, (escaso), parece que no).

analitica con electrolitos,
ecocardio, donde buscaría un soplo, la aórtica por edad puede estar un poquito dañada,
preguntar por qué tenia atenolol ( bloqueador predominante beta 1, el cual crea el cronotropismo y el inotropismo cardiaco), seguramente no lo sabía, con 90 años te puede permitir ciertos lujos,
lavar el beta si electrolitos normales,
si continua alteracion, MP
2 meses
José Eduardo Monroy Hernández
José Eduardo Monroy Hernández
Buenas noches.
FC a 34lpm aproximadamente, ritmo de la unión AV con asistolia auricular (ausencia de onda P), QRS estrecho con HBAI HH, eje a la izquierda, QTc en V5 de 304 ms, onda T picudas.
iDx: bradicardia extrema (pble choque cardiogénico) secundaria a intoxicación por BB, a descartar sx QTcorto y trastorno hidroelectrolítico.
Pedir glucemia venosa urgente, electrolitos séricos y QS para descartar insuficiencia renal de base.
Tx: ABC; corroborar estabilidad hemodinámica, en caso de estar comprometida iniciar marcapasos transcutáneo, glucagón IV en bolo, valorar emulsión lipídica IV e interconsulta con cardiología.
2 meses
LUCIANO PEREIRA
LUCIANO PEREIRA
Creo que se trata de un ritmo nodal. Debe suspenderse de inmediato el atenolol y dosar electrolitos. Si luego del lavaje medicamentoso, y corregido algún desfasaje electrolítico, persistiere este patrón electrocardiográfico, deberá serle implantado un MP definitivo.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos una frecuencia ventricular regular a unos 23-25 lpm, bradicardia extrema que justifica sobradamente la sintomatología que presenta el paciente. Yo no soy capaz de detectar actividad auricular organizada.... ni sin organizar (exclusivamente en V4 podríamos considerar que existiera alguna suerte de esta actividad, pero esas deflexiones de la linea de base que podríamos considerar ahí no se corresponden con la imagen de las otras derivaciones simultaneas precordiales). El QRS es estrecho lo que no casa con esa frecuencia ventricular tan baja, se diría que un ritmo de escape ventricular con esa frecuencia tendría origen en las fibrillas de Purkinge, así que sólo encuentro una explicación a esta discrepancia en el hecho de que parece claro que estamos ante un caso de intoxicación farmacologica (BB sólos o en compañía de otros) y esto podría condicionar un ritmo hissiano pero con una frecuencia tan lenta. He medido el QTc en II: 320 ms. Hay HBARI HH, la onda R mide unos 12-13 mm en aVL pero no cumple criterio de Cornell para CVI al sumar el voltaje de onda S en V3. El segmento ST está rectificado en la cara lateral alta, la onda R es > que la S en V2 (podría haber intercambio de electrodos V2-V3) salvo esto hay un pobre crecimiento de R en todas las precordiales en ese contexto de HBA y me llama la atención el 2º complejo de V2 que parece distinto a los otros de esta derivación. La onda T es alta de V2 a V4 y no sería raro que concomitaran también alteraciones hidroelectrolíticas en el caso -lo que podría también justificar esas discrepancias entre la Fr Ventricular y la anchura del QRS-
Creo que hay que ingresar al paciente en la U.Coronaria o U.C.I para lavado farmacológico, telemetría, mantenimiento de ctes (me temo que su T.A. puede estar muy baja) y manejo del delicado cuadro clínico ( eventual marcapasos externo transitorio, fluidoterapia, tratamiento farmacológico...)
Muchas gracias y un cordial saludo.
2 meses
APRILIA
APRILIA
Bradicardia significativa, con QRS relativamente estrechos, regulares, a 35 lpm , sin apreciar actividad auricular. Posibilidades: 1) FA bloqueada o 2) disfunción sinusal con ritmo nodal.
Plan: monitorizar, retirar atenolol y descartar otras causas reversibles de bradicardia. Valorar marcapasos definitivo
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 36 lpm aprox. Bradicardia severa que puede justificar los síntomas del paciente.
Ausencia de onda P
QRS estrechos con HBAI.
Desviación del eje a la izquierda por el hemibloqueo.
Ondas T altas y P picudas debidas seguramente a hiperpotasemia leve o quizá moderada.
Esta hiperpotasemia explicaría también la ausencia o aplanamiento de las ondas P.
Por otro lado, si el paciente está en insuficiencia renal, habría que reducir la dosis de atenolol ( tomarla días alternos, por ejemplo) ya que el BB se elimina por vía renal. Esto explicaría la bradicardia.
En fin, que optaría por pedir un ionograma y de confirmarse el trastorno electrolito: glu cálcico y ajuste del BB.
Un saludo.
2 meses

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