ECG 22 Julio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Mujer de 73 años que acude a la consulta de revisión. Anteriormente fue diagnosticada de FA rápida y cardiovertida hace 2 años y tratada con amiodarona oral.

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ECG

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Lisandra Vázquez
Lisandra Vázquez
Bloqueo G3 con hipertrofia ventricular izq
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, aquí van mis comentarios a las vuestras

-"Al final yo creo que va ser un "marcapasos migratorio", segunda opción FA" "Pues así, sin mirar más que de lejos, tiraría por FA." FA con ondas P visibles y RR que se repiten cuando se ven las ondas P... No. Y ojo porque si llamamos FA a algo que no lo es puede tener implicaciones terapéuticas
-"al no encontrar más de 3 p de distinta morfología, me parece que tampoco es un marcapaso migratorio" Correcto
-"ritmo sinusal con parasistolia supraventricular por los distintos intervalos de acomplamiento con algunas P escondidas en las T. " Por favor, explícale a la gente lo que es la parasistolia. Que nos leen estudiantes, residentes médicos, etc
-"Me parece que sobre un ritmo sinusal de base hay latidos de varios focos auriculares. Entiendo que la amiodarona está "frenando demasiado" y habría que ajustar la dosis o incluso plantearnos otra opción" Ojo, si la paciente no tiene síntomas de bradicardia, al bajar la amiodarona puede entrar en FA... es súper típico que pacientes con antecedentes de FA hagan extrasístoles... alguno de esos puede enganchar de nuevo una FA

-"me llama la atención la forma del complejo QRS-T en V1 y V2. Recuerda al patrón de Síndrome de Brugada tipo III. Gracias" Yo no lo veo. Quizá QT prolongado por amiodarona...

-"En definitiva, hay actividad auricular ( a veces sinusal)." Muy fino tu descripción... pero la gracia de los diagnósticos es dar el anómalo (extrasistoles en este caso) y no la normalidad (sinusal) ;-)

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga vamos al lío que ya es jueves.

- Es un ECG un poco chungo de analizar, porque puede tener varias explicaciones y salvo que metamos un cateter y midamos de dónde sale la actividad eléctrica de la aurícula es difícil contestar con seguridad.

.La respuesta más sencilla es decir marcapasos migratorio... pero a mí para hacer ese diagnóstico me gusta que los R-R sean "más o menos regulares", no con esas diferencias.
. Mi explicación es la siguiente (me voy a la tira de ritmo abajo): El segundo latido (y probablemente el primero) está en ritmo sinusal (onda p positiva en DII, DIII). El tercer y cuarto latido se acorta dramáticamente el RR, hay alguna muesca que parece una actividad auricular claramente distinta a la del segundo QRS, y después hay una pausa compensadora... así que para mí estos dos latidos son extrasístoles auriculares. El quinto y el sexto son de nuevo latidos sinusales con el mismo RR que había entre los latidos 1 y 2 (aunque la p del 5º es de menor intensidad probablemente porque el nodo sinusal se ha quedado algo "atontado" con las dos extras). El 7º latido otro extra supra, con una pausa que antecede al 8º que vuelve a ser sinusal. El noveno es el más puñetero. Es un extra (por lo que se acorta el RR y por la pausa posterior) pero con una morfología muy parecido a la sinusal. El 10º es de nuevo un latido sinusal con la P algo chuchurría (como el 5º) post extrasistolia.

-El resto del ECG es anodino. Eje en el límite (cerca de -30), voltaje de QRS normales. Resto de conducción y repolarización normal.

Respiro y voy a ver si os aclaro algo
2 meses
Fer2701
Fer2701
Hola Grupo
Creo que en esta ocasión la discusión será acerca del ritmo.
Yo veo, en la tira de ritmo, P's de distinta morfología con PR variables que no siguen un patrón (al principio quise encajarlo en BAV II° con fenómeno de Wenckebach, luego sin fenómeno, pero no pude con ninguno). Si vemos en la tira de ritmo el PR del 2°, 3° y 4° latidos parece que se alarga, pero luego falta la P que no conduce y el reinicio del patrón.

Al final yo creo que va ser un "marcapasos migratorio", segunda opción FA.

El resto del electro es: FC= +/-68x', eje entre 0° y -30°, QRS= estrecho, deflexión intrinsecoide en DI y aVL, voltaje aumentado en V5 y V6, morfología rSr en V1 y V2. QTc=0.45 (lo medí en aVL).
Hasta el Jueves.
2 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola, ritmo irregular con distancia variable de RR y algunas ondas P con variable distancia PR. Por ello, alejo la posibilidad de una FA y al no encontrar más de 3 p de distinta morfología, me parece que tampoco es un marcapaso migratorio. Me parece que hay un ritmo sinusal con parasistolia supraventricular por los distintos intervalos de acomplamiento con algunas P escondidas en las T. Saludos.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola. Rápido xq escribo desde el móvil. Me parece irregularmente irregular, arritmia absoluta o Fibrilación auricular. Es verdad q parece haber una pes q no me cardan en ningún trastorno q se me ocurra, polimorficas y una veces seguida de un complejo y otras q no..creo q son ondas f. Tb eje izdo x hbai y trastorno de conducción de rama drcha.
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Saludos!
Pues así, sin mirar más que de lejos, tiraría por FA.
De cerca, veo ondas que "parecen P" (al menos por el silencio en la tira después de cada T), que no sabría decir si de morfología sinusal o con diferencias entre ellas. De haber PR, sería variable, rondando los 300 ms en algún caso. Eje frontal un pelín negativo; además rSr' en v1.
O sea que ni idea de qué es ni si tiene que ver con la amiodarona, pero igualmente ¡feliz semana!
2 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Buenas, ritmo irregular donde todos los QRS se preceden de onda P, algunos latidos son sinusales (al menos 2,6,8...), y otros parecen extras supraventriculares conducidas, con ondas P de diferentes morfologías y distinta duración del PR (según distancia del foco de la extrasístole al nodo AV). Habría que hacer DD con FA, bloqueo sinoatrial/bloqueo av... Por tanto ritmo sinusal de base con extrasístoles supraventriculares, PR 200ms en los latidos sinusales, eje 0º, QRS estrecho con buena progresión de R en precordiales, QT normal, sin alteraciones del voltaje o la repolarización.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo a juzgar por los gráficos rectangulares de la derecha del papel en el que observamos un ritmo ventricular irregular con una frecuencia promedio entre 60-75 lpm y sin una actividad auricular organizada por lo que se puede concluir que la paciente ha caido de nuevo en F.A. aunque la Amiodarona aún controla su respuesta ventricular (hay otros datos en el electro que apuntan a que la paciente sigue 2 años después de la cardioversión en TTo de mantenimiento con este farmaco*). Es verdad que en determinadas derivaciones hay deflexiones que preceden a algunos QRS que podrían interpretarse como ondas P pero yo, en estos casos, aplico el aforismo que reza "si dudas sobre si hay F.A. o no hay F.A.... es que hay F.A." y desde luego el aspecto global de la tira de ritmo encaja en el diagnostico (sin dejar de lado el A.P. de episodio de F.A. cardiovertida en el pasado y la natural tendencia de esta patología a reaparecer aún bajo tratamiento con fármacos antiarritmicos). Por lo demás, siguiendo con la lectura sistematica del trazado diremos que el QRS sin ser estrecho en puridad no llega a medir 0,12 sg aunque en alguna derivación (por ejemplo V3 y aVL) se acerca bastante (*la amiodarona puede ensanchar el QRS), el QT parece estar entre 400-500 ms (*la amiodarona alarga el QT) en este punto he de decir que no puedo medir QTc por la irregularidad de ritmo, existe HBARI HH + Trastorno de la conducción intraventricular de la rama derecha (rr´en V1 V2), hay un pobre crecimiento de onda r en V1 V2 que llama mucho la atención especialmente si tenemos en cuenta los elevados voltajes de la onda r en V4 V5 V6 (si bien el HBARI puede justificar ese pobre crecimiento, tampoco se podría descartar a priori una cicatriz septal), Onda T negativa en III - aplanada en aVF y finalmente cabe destacar la posible presencia de onda U mas visible de V3 a V5 (*la paciente podría padecer hipotiroidismo, cuadro que sabemos no es infrecuente como efecto secundario del tratamiento con Amiodarona ).
Bueno pues evidentemente hay que anticoagular si no hay contraindicaciones en el caso de que no lo estuviera ya y valorar tras estudio completo si se mantiene una estrategia de control de frecuencia o se opta por nueva cardioversión.
Muchas gracias y un saludo cordial.
2 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes. ECG de 12 derivaciones, bien calibrado. Ritmo irregular de QRS estrecho con ondas P de varias morfologías; PR constante en los que me parece corresponden a latidos sinusales; QRS estrecho con transición normal en precordiales; QT normal. No signos de hipertrofia de cavidades ni signos isquémicos.
Me parece que sobre un ritmo sinusal de base hay latidos de varios focos auriculares. Entiendo que la amiodarona está "frenando demasiado" y habría que ajustar la dosis o incluso plantearnos otra opción. Por ahí abajo ya lo plantearon y lo recalco: la anticoagulación?
Un saludo
2 meses
Eva
Eva
Arrítmico a 60 lpm. Eje normal. Ondas P de diferentes morfologías, en la tira de ritmo se alternan algunas ondas P que parecen sinusales con otras que parecen proceder de distintos focos auriculares (distinta morfología y distinto PR). QRS estrecho con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha. Sin alteraciones en la repolarización.
Parece que tiene una taquicardia multifocal, aunque no vaya rápida, alternando latidos sinusales con salvas de extrasístoles supraventriculares.
No estoy segura de si esto puede estar causado por la amiodarona y habría que suspenderla o ajustarla.
Saludoss!!
2 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muy buenos días
En este caso yo opino que estamos ante un ritmo sinusal de base pero con ESV multifocales frecuentes algunas conducidas y otras bloqueadas, lo cual provoca la irregularidad tan marcada del ritmo. Parece ser que esta arritmia es predictora de fibrilación auricular por lo que habría que considerar ¿anticoagular a esta paciente?
2 meses
Julio Cesar Jacome Marin
Julio Cesar Jacome Marin
Buenas noches. A lo ya comentado, me llama la atención la forma del complejo QRS-T en V1 y V2. Recuerda al patrón de Síndrome de Brugada tipo III. Gracias.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Ritmo auricular irregular a 60 lpm. PR 200-220 ms, QRS estrecho, QTc 400 ms. El otro día aprendí que me tengo que fijar más en la tira de ritmo, y esta vez lo voy a hacer. La onda P: el primer QRS paso de él. En el segundo onda P clara en II. En el tercero no se ve onda P en ninguna de las derivaciones (I,II y III). En el cuarto tampoco. En el quinto , se insinúa onda P en II y aVL. En el sexto onda P clara. En el séptimo, no veo onda P. En el octavo, onda P clara. En el noveno también. En el décimo onda P en V4 y V5. En definitiva, hay actividad auricular ( a veces sinusal).
Un saludo
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
FC: 60 lpm aprox. Ritmo arrítmico (FA de base) alternan ondas P y ausencia de ondas P, el PR tampoco es regular, se alarga a veces.
Eje normal
QTc: normal 400.
QRS estrecho con probable crecimiento del ventrículo izquierdo: en V4 la onda R se sale un poco del papel cuadriculado, Cornell 20 mv (en mujeres un poco al límite de la normalidad). El crecimiento del ventrículo izquierdo se deberá seguramente a HTA o a un problema valvular. Seguramente era necesario mantener a esta paciente en su momento en ritmo sinusal para que la aurícula contribuyera al llenado del ventrículo, de ahí el tratamiento con amiodarona. Lo más prudente es revisar y ajustar este fármaco que está produciendo un bloqueo del seno. También podría sustituirse por dronedarona o por algún betabloqueante. Un saludo.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
probablemente la amiodarona fue puesta para mantener la paciente en ritmo sinusal, hemos de darnos cuanta que esta paciente lleva tomando unos 2 años de amio, el yodo de esta y entre otros que hemos de pensar es en su toxicidad pulmonar, tiroidea (tanto hipo como hiper), otro fármaco con menos yodo que esta y de efectividad similar, sino que diga alguien algo, es la propafenona,
ahora no esta ritmica,
no todas las distancias de pr son iguales, hay qrs que no van precedidos de nada, como el 3 de la tira de ritmo, el cuarto y el 5, el resto si, en cierto modo, a mi parecer,
la amiodarona debe retirarse, dejar un periodo de lavado, y ver este tipo de bloque que parece ser una fa adema de un bloqueo (que no una fa bloqueada, que poco me gusta este termino, pero poco poco),
a mi parecer creo que este paciente tiene una disfuncion sinusal con una fa de base que ahora añade un bloque 2º tipo 1 sin wenkebac
2 meses

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