ECG 15 Julio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Paciente de 38 años que nota un dolor torácico intenso opresivo desde hace 2 horas. Viendo el ECG usted cree que se trata de...

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ECG

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Keril
Keril
Hola, teniendo en cuenta que se trate de un SCACEST de cara inferior y pueda tratarse de un infarto de VD, no sería riesgoso administrar NG?
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios a los vuestros con la sana intención de mejoraros.

-"SCACEST INFERIOR (Y PROBABLE POSTERIOR) TRATAMIENTO: doble antiagregación y "abrir la arteria", según protocolos propios de cada lugar." Sí, pero acordaros de la ntg sublingual, si el paciente tiene una presión arterial decente y sobre todo en casos raros (jóvenes, pocos factores de riesgo, etc)

-"No parece vasoespamo, indagar FRCV o consumo de cocaina. Administrar NTG sublingual." ¿Por qué no te lo parece?

-" descenso en V1-V2 por probable imagen especular de infarto posterior." El descenso de ST en cara inferior en los infartos anteriores son imágenes especulares. El descenso de ST de V1-3 en un infarto inferior suele traducir isquemia posterior (es como un ascenso de ST posterior).

-"elevación del segmento ST en derivaciones inferiores, aunque con morfología un poco atípica, diría yo. " Muy buena observación. Eso, que no viene en los libros, porque es difícil de definir "elevación de ST rarita" se suele ver con frecuencia en los vasoespasmos.

-"Llama la atención también la bradicardia sinusal, típica de los infartos inferiores por irritación vagal," En el vasoespasmo es tipiquísimo la reacción vagal, tanto que a veces el paciente se sincopa y hasta se para más por lo vagal que por lo isquémico.

-"lo primero que me viene al cabeza, es, no irá el pobre con un poquito de cocaina en su body, o algún otro que le esté haciendo un vasoespasmo en una coronaria, a no ser de alguna hipercolesterolemia familiar, o alguna alteración genética etc,
hasta que se demuestre lo contrario SCACEST
haría las precordiales derechas y posteriores,
cateterismo cuanto antes," Pues lo has clavado... sólo se te ha olvidado la nitroglicerina...

-" (este es mi primer comentario tras haber terminado la carrera porfin!!!!)" Enhorabuena por las dos cosas (primer comentario y FIN DE LA CARRERA)

-"sólo comentar lo que me han dicho muchas veces cuando llevo a paciente con SCA a la unidad de hemodinámica, "más morfina y menos solinitrina", no lo digo por este caso, sino en general, si no hay HTA no utilizamos la NTG." Tienes razón en que la nitro iv a dosis bajas solo sirve para bajar la TA al paciente. En estos pacientes con un SCA raro (por edad, y falta de FR) yo tampoco aplicaría ntg iv. Yo sí probaría la NTG sl (si no está hipotenso). Si no tienes respuesta puedes valorar otra nitro en función de la presión arterial en unos minutos. Si es un vasoespasmo vas a ver como se le normaliza el ST en tu cara en unos segundos... y ¡¡¡es muy agradecido!!!

Y creo que nada más.

Un abrazo
@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es de nuevo Jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 48 lpm
Eje normal
Conducción normal
Voltaje de onda p y qrs normal
Repolarización: Elevación de ST muy llamativa en DII, DIII y aVF y descenso en DI, aVL y V1-3. LA elevación es brutal, fijaros en en DIII el ST está a nivel del piquito superior de la onda R.

DD:
- Infarto agudo de miocardio (SCACEST por rotura de placa y reacción trombótica). Por el ECG sin duda es uno de los diagnósticos, aunque no pega con la historia (un bebé de 38 años...)
- Vasoespasmo coronario
- Miocarditis... el ECG de la miocarditis puede dar cualquier alteración en la repolarización.

¿Cómo diferenciamos estos cuadros? Los dos primeros se diferencian poniendo NTG sl... y os muestro el ECG tras la NTG sl...desapareció el dolor y las alteraciones del ST... aún así le hicimos cate, claro, porque podría ser un vasoespasmo sobre una placa severa... pero este paciente no tenía enfermedad coronaria grave... así que vasodilatadores al canto....

ME tomo un respiro y me meto con vosotros
3 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Hola a todos. ECG de 12 derivaciones bien realizado. RS a 48 lpm. Eje normal. Transición adecuada en precordiales. No signos de hipertrofias de cavidades. Elevación del segmento ST muy significativo en cara inferior (II, III y aVF) con descenso del ST en cara septal (V1-V3) como posible imagen especular de afectación en cara posterior, así como en cara lateral alta (I y aVL).

Antes de poner apellidos al SCACEST haría ECG con derivaciones posteriores (alta sospecha de afectación) y derechas. Viendo la derivación I, al estar descendida, me inclino a que la afectación se encuentra en la arteria coronaria derecha.

JD: SCACEST INFERIOR (Y PROBABLE POSTERIOR)
TRATAMIENTO: doble antiagregación y "abrir la arteria", según protocolos propios de cada lugar.
3 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! Ritmo sinusal a 50 lpm aproximadamente. Eje normal 85º-90º aprox. Elevación del ST en II, III y aVF, con descenso especular del ST en aVL y I y , además, descenso en V1-V2 por probable imagen especular de infarto posterior. Solicitar V7 y V8 y derechas V3R y V4R. Todo ello sugerente de SCACEST por compromiso de coronaria derecha. Saludos.
3 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Bradicardia sinusal 48-50 lpm. Eje de QRS 80-85º.
Corriente de lesión subepicárdica en las derivaciones que exploran la cara diafragmática DII DIII AvF, imagen especular en DI, AVL V1-V3. Compatible con SCACEST. No hay voltajes de R aumentados en V1 y V2. No está extendido a cara posterior, si se hace cinturón a V7 V8 y V9 se confirmará esta opinión. La lesión de arteria culpable parece la Coronaria derecha. No parece vasoespamo, indagar FRCV o consumo de cocaina. Administrar NTG sublingual.
2 Horas de evolución. Activar código infarto. Doble antiagregación. Monitorizar. Defibrilador o DEXA a mano. Cargar amiodarona si hubiese con posterioridad, CPV, cargar cloruro mórfico.
Está en tiempo límite para angioplastia primaria. Si está muy alejado de Hospital con Servicio de Hemodinámica. Los equipos de UVI movil haran trombolisis extrahospitalaria y posteriormente coronariografía diferida.
3 meses
Mikel
Mikel
Ritmo sinusal, 50 LPM. Eje normal.
Evidente elevación del segmento ST en derivaciones inferiores, aunque con morfología un poco atípica, diría yo.
Esto unido a la clínica que presenta el paciente resulta sugestivo de SCACEST en cara inferior (a expensas de examinar derivaciones adicionales).
Indicación de revascularización inmediata, preferentemente por ACTP si existe disposición de ella en menos de 2 horas. En caso contrario descartar contraindicaciones antes de realizar fibrinolisis.
3 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Ritmo sinusal regular a 50 latidos por minuto (1500/30). PR normal, QRS estrecho, QTc normal.Supradesnivel en derivaciones II, III y AVF. Infradesnivel en derivaciones I, AVL, V1, V2 y V3. Yo le haría derivaciones posteriores. No veo ondas Q patológicas( anchas, melladas).Luego SCACEST cara inferior y posible posterior.
Un saludo
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes!
ECG bien calibrado y realizado. Elevación del ST en II, III y aVF e infradesnivelación en I, aVL y v1, v2 y v3.
SCACEST inferior con posible afectación drcha y posterior. Activar código infarto y tratarlo como tal teniendo mucho cuidado y mimo en el manejo de su TA ya que en cualquier momento se nos puede chocar.
Saludos!
3 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
SCACEST inferior (elevación del ST en II, III y aVF, mayor en III que en II, probable coronaria derecha), con descenso especular del ST en V1-V2 (lo que antes se describía como infarto posterior y ahora creo que lateral) y en I y aVL (ojo con afectación del VD).
Llama la atención también la bradicardia sinusal, típica de los infartos inferiores por irritación vagal, habría que vigilar que el paciente no haga algún tipo de bloqueo AV.
3 meses
Eva
Eva
Ritmo sinusal a 48 lpm con eje normal, PR < 200 ms, QRS estrecho. Elevación del segmento ST en cara inferior y descenso de ST en V1 y V2. Realizaría EKG con derivaciones posteriores (el descenso de ST en V1 y V2 puede ser imagen especular de un ascenso en cara posterior) y con derivaciones derechas puesto que la arteria responsable parece ser la coronaria derecha.
Dado que se trata de un SCACEST habría que hacer terapia de reperfusión urgente para abrir la arteria ocluida.
Saludoss!
3 meses
josue
josue
Buenas!
RS a 50 lpm, PR normal, QRS estrecho, supradesnivelacion ST en II, III y aVF, e infradesnivelacion ST en I y V1-3. No alteraciones de la onda T.
La elevacion de ST es sugerente de lesion subepicardica de cara inferior, y el descenso de ST en precordiales derechas podrian ser cambios especulares o lesion subepicardica de cara posterior. Teniendo en cuenta que el ascenso de ST es mayor en III que en II, y existe descenso en I, parece que la arteria responsable es la coronaria derecha, siendo en la mayoría de los casos la que da origen a la descendente posterior.
Resumiendo, SCACEST inferoposterior que deberia realizarse un cateterismo urgente.
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ues, con 38 años, y ese ekg, lo primero que me viene al cabeza, es, no irá el pobre con un poquito de cocaina en su body, o algún otro que le esté haciendo un vasoespasmo en una coronaria, a no ser de alguna hipercolesterolemia familiar, o alguna alteración genética etc,
hasta que se demuestre lo contrario SCACEST
haría las precordiales derechas y posteriores,
cateterismo cuanto antes,
3 meses
SILVIA
SILVIA
Ritmo sinusal a 50 lpm. Eje normal. PR conservado. QRS estrecho. Elevación del segmento ST en derivaciones II, III y aVF (cara inferior), junto con descenso del ST en derivaciones V1-V3 que podría corresponder a un descenso especular por infarto del ventrículo derecho por lo que sería necesario realizar derivaciones derechas. Intervalo QT conservado. Sin alteraciones de la repolarización.

Diagnóstico: SCACEST de cara inferior con posible afectación del Ventrículo derecho (descartar con derivaciones derechas).
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas Tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los gráficos rectangulares sitos a la derecha del papel) en el que observamos una Bradicardia Sinusal a unos 44-48 lpm, QRS estrecho, Intervalos PR y QTc normales (QTc medido en II de unos 371,1 ms), Eje a unos +90º, Segmento ST significativamnete supradesnivelado en cara inferior e infradesnivelado en cara lateral alta y de V1 a V3 (y en menor medida en V4), así mismo en cara inferior existe una onda q incipiente y onda T +/-. Creo que se trata de un SCACEST (probable Infarto de Miocardio en fase aguda que afecta a cara inferior ó inferoposterior -a este respecto convendría colocar electrodos para obtener derivaciones posteriores V7 V8 V9- ). Hay que situar al paciente en la sala de Urgencias con Desfifrilador preparado junto al material de RCP y activar el Código Infarto con la consiguiente puesta en marcha de todas las medidas terapeuticas y de coordinación asistencial entre niveles que nos marca este protocolo encaminadas a conseguir la reperfusión precoz (hay que abrir la arteria responsable - en este caso probablemente la C.D.- a la mayor brevedad) con el objetivo de disminuir la mortalidad, el tamaño del infarto y las complicaciones del mismo.
Un saludo y muchas gracias.
3 meses
Fer2701
Fer2701
Un infarto agudo de miocardio en cara inferior o posiblemente inferoposterior.
Buenas tardes grupo
Yo veo un ritmo sinusal, FC= 48x', eje entre +60° y +90°, PR= 0.16seg. QRS estrecho de voltajes nosrmales y.... Supra desnivel del segmento ST en cara inferior, con ST de DIII > DII (por lo que creo que la arteria culpable es la coronaria derecha), ademas hay infradesnivel del segmento ST, con punto J descendido y pendiente ascendente, en V1-V3 (lo que me hace pensar en afectación de la cara posterior). Y ya el infraST en DI y aVL creo que es imgen en espejo de lo que está ocurriendo en cara inferrior.
Mi impresión diagnóstica es un IAM inferoposterior.
Hay que hacerle derivaciones derechas y, si se puede, las posteriores también.
Hasta el jueves.
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Leo lo siguiente:
Ritmo sinusal a 50 lpm.
PR normal. Eje normal.
Elevación del ST en inferiores con imagen Espe cular en V1- V3 y DI sugestivas de oclusión de coronaria derecha.
Activaría el código infarto.
Colocar derivación es derechas y posteriores y tendría cuidado con los nitratos como dicen los compañeros. Un saludo.
3 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Saludos una semana más!
Ritmo sinusal ~48lpm, PR y eje normaloides con QRS estrecho. Elevación de ST en derivaciones inferiores (mayor en dIIII que dII), con descenso en VL y dI, y V1-V4.
Pienso en SCACEST con probable oclusión completa de coronaria derecha.
¡Muy buena semana a todos!
3 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal a 50 lpm,p y pr normal,qrs estrecho,eje normal,supradesnivel del st en cara inferior,descenso del st en I,avl,v1-v3,por ende corresponde a un SCACEST posible afectación de coronaria derecha,pensando en afectación postero inferior haría derivaciones derechas teniendo cuidado con la hipotension en el tto con nitratos y morficos,protococo SCA y activación código infarto,un saludo
3 meses
Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba
Buenos días compañeros (este es mi primer comentario tras haber terminado la carrera porfin!!!!).
Trazado electrocardiográfico bien calibrado donde observo un RS a 50 lpm, con un intervalo PR en el límite superior de la normalidad (0.2 seg).
QRS isodifásico en I y tremendamente positivo en aVF (orienta hacia unos 90 grados) concluyendo eje eléctrico normal.
Por alguna razón mi instinto me dice que puede ser un BAVC con escape suprahisiano (a favor: intervalo PR limite y frecuencia bajita; en contra: no variaciones inteQRS ni observo ondas auriculares bloqueadas) pero no estoy nada seguro.
Elevación del SST en cara inferior rectilíneo y descendente en su mayoría con descenso discreto en V1 y V2 además de descenso especular en cara lateral alta (I y aVL). SST no alterado en V5 y V6.

Juicio clínico: SCACEST inferior con sospecha de posterior añadido por lo que, mientras pongo las medidas farmacológicas oportunas y llamo a hemodinámica y a UCI, le pongo V7, V8 y las derivaciones derechas.
3 meses
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Creo se trata de un IAM de cara inferior
3 meses
Granadino
Granadino
Buenos días: De acuerdo con los compañeros, sólo comentar lo que me han dicho muchas veces cuando llevo a paciente con SCA a la unidad de hemodinámica, "más morfina y menos solinitrina", no lo digo por este caso, sino en general, si no hay HTA no utilizamos la NTG. Saludos
3 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos dias !
Ritmo sinusal a 55 lpm aprox. Se aprecia elevacion de ST en II-III y aVF. Elevación de ST en III>II. Descenso de ST en I - aVL-V1-V2-V3-V4. Por lo tanto IAM infero-posterior por oclusión de Coronaria Derecha distal con probable afectación de Ventrículo Derecho. Realizaría ECG con derivaciones derechas y posteriores. Hay que activar Condigo Infarto, iniciar carga de doble antiagregacion y sueroterapia. Estoy de acuerdo con la compañera, extremada precaución con la administración de morfina y nitroglicerina.
Saludos y buena semana a todos.
3 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Buenos días.
Se aprecia un ritmo sinusal a unos 50 lpm con elevación del ST en cara inferior y depresión del ST en v1-v3.
En este caso deberíamos ser prudentes en la administración de morfina y nitroglicerina hasta descartar afectación de VD con derivaciones derechas.
Ante la disminución del ST en v1-v3 también sería recomendable realizar derivaciones posteriores.

Yo en mi caso administraría doble antiagregación y anticoagulación con intensa fluidoterapia y activaría código infarto.
3 meses

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