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Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 78 años que acude a su consulta después del primoimplante del marcapasos que recibió por haber padecido un síncope y BAV paroxístico. En la consulta le informa que no ha tenido más síncopes pero si mareos, en especial cuando se levanta o lleva mucho tiempo de pie. Tiene este ECG realizado justo antes de entrar en la consulta.

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ECG

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Respuestas
juan maria rubio
juan maria rubio ahora parece que el paciente relata que tiene episodios de hipotension ortostática,
(con la calor que hace; y siguen con las dosis altas de diuréticos, etc .../...)

por lo demás el marcapasos en modo DDD,
normofuncionante,
2 años
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Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC Trazado de ECG bien calibrado y correctamente realizado. Se observa ritmo auriculoventricular mediado por marcapasos secuencial con correcto sensado y captura.
En éste caso en particular, el caso parece orientarse a trastorno vasovagales.
2 años
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos un ritmo auricular estimulado por MCP con estimulación ventricular mediada también por MCP a unos 60 lpm. Sería un MCP bicameral DDD. Normofuncionante si aplico el algoritmo TBC (no cumple T, ni B, ni C - en algunas derivaciones parecería no verse actividad auricular tras la estimulación del cable auricular, pero se ve meridianamente claro en la tira de ritmo y otras derivaciones, así que me reafirmo en que no hay caos). Sin embargo los QRS son positivos en V1 y eso -dado que el cable ventricular debe estar situado en ápex del VD- sólo me lo puedo explicar con dos hipótesis: 1) o el cable se ha movido, ha traspasado el septo colocandose en VI y puede estar produciendo también cierto grado de derrame pericardico que podría contribuir a esa sintomatología ortostatica o 2) El dispositivo es tricameral, es decir es un MCP-Resincronizador y hay un tercer cable situado... Mostrar más 2 años
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Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor ¡Hola!
El paciente tiene un marcapasos DDD y sufre, como mínimo, de BAV de primer grado (deja pasar hasta 200 ms entre espiga auricular y ventricular) y bradicardia por disfunción sinusal (deja pasar hasta 1000 ms para FC 60 lpm). No sé cómo debería ser el sentido de la despolarización ventricular, pero da una imagen que a mi me recuerda al bloqueo bifascicular (derecho y rama anterior).
¿Por qué se marea? Pues no sabría decirlo. ¿Electrodo mal puesto con defecto sistólico? ¿FC baja mal tolerada?
¡Un saludo y feliz semana!
2 años
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenas noches
Observo MP DDD normofuncionante pero con positividad en precordiales derechas. Descartado el MP resincronizador esto puede ocurrir por impactación del cable ventricular en el septo provocando antes la estimulación de la rama izquierda. Para descartar perforación miocárdica y sangrado hacia el espacio pericárdico que pudiera provocar taponamiento con hipotensión (el paciente se marea) se ha de realizar una ETT.
2 años
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GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA Ritmo marcapasos definitivo 2 años
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javier
javier Buenas noches, marcapaso bicameral DDD (unipolar) con adecuada captura auricular y ventricular. No es posible evaluar el sensado. Cable ventricular colocado en septum bajo en VD (transición V2 - V3). Para evaluar el sensado atrial se puede disminuir momentáneamente la frecuencia mínima de estimulación. Para evaluar el sensado ventricular se debe aumentar momentáneamente el intervalo AV. Saludos y buena semana para todos. 2 años
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Pablo ZF
Pablo ZF Ritmo auricular mediado por marcapasos con estimulación ventricular secuencial a 60lpm, en modo DDD. El periodo AV es de 200ms, el QRS es ancho, negativo en II, III y aVF, positivo en V1 (¿cable impactado en septo?), no se aprecian fallos de sensado ni de captura.
Los mareos tienen un perfil ortostático en un paciente con un marcapasos secuencial normofuncionante, en principio descartaría origen cardiogénico.
Gracias!
2 años
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenas tardes.
EKG bien realizado que muestra una estimulación por marcapasos bicameral en modo DDD. Siguiendo la nemotecnia TBC, no observamos ni taquicardia ni bradicardia (ritmo 60 lpm) ni casos.No se objetivan problemas de sensado o de captura. Los complejos son negativos QS anchos en inferiores por lo que parece que el marcapasos es normofuncionante. Aunque si un paciente portador de un marcapasos solo dice que se marea, lo normal es que no se deba al marcapasos, la única "pega" son los complejos con morfología de BCRD en V1 y V2 que indicarían que el cable se ha movido y ha impactado en el septo. Un saludo.
2 años
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Una RX de tórax nos sacaría de dudas y, además, podríamos compararla con otra anterior. 2 años
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Eva
Eva En el EKG se observa una estimulación por marcapasos DDD (hay dos espigas, por lo que se está estimulando por una parte la aurícula generando una onda P y por otra el ventrículo, generando un QRS ancho). Está a 60 lpm, rítmico y el eje está desviado a la izquierda (positivo en I y negativo en avF). Los QRS son negativos en cara inferior (II, III, aVF) como si el cable del ventrículo estuviera generando el impulso desde abajo (no se bien, si en un marcapasos los cables se colocan en un sitio concreto o con que estén en ventrículo es suficiente).
Me parece que el marcapasos funciona bien, pero se me ocurre que quizás el paciente tenga síntomas de hipotensión ortostática porque no es capaz de taquicardizarse para compensar la hipotensión cuando se levanta o lleva mucho rato de pie, dado que el marcapasos mantiene siempre una frecuencia preestablecida.
2 años
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APRILIA
APRILIA Marcapasos bicameral normofuncionante. Todos los latidos que observamos presentan estimulación auricular y ventricular mediada por el marcapasos, a 60 lpm. Está programado en monopolar y la morfología de los QRS es la habitual. No hay fallos de sensado o captura.
Los mareos según la clínica referida sugieren hipotensión ortostática.
2 años
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Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada Hola! EKG con ritmo auricular estimulado por marcapaos con estimulación ventricular también por marcapasos a unos 60 x´ (marcapasos DDD). No hay Caos según criterios TBC (no hay espigas entre QRS-T, las espigas estan acompañadas de QRS y hay la misma distancia entre espigas y QRS). Los QRS son positivos en V1, lo que no es usual si el cable estuviese en la punta del ventrìculo derecho. Existe la posibilidad que el cable se haya movido hacia el septo. Por la clínica referida, el mareo aparenta ser una hipotensión orstostática 2 años
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Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez Buenas tardes.Marcapasos unipolar DDD.Lo que me llama la atención es que el PR mide más de 200 ms, y que entre el estímulo sinusal y la onda P generada, mide más de 40 ms.QRS ancho, pero en V1 y V2, el QRS es positivo en vez de negativo(si el electrodo ventricular estuviera ubicado en el ápex, en V1 y V2 el QRS sería claramente negativo; y si estuviera ubicado en el tabique alto, el QRS sería estrecho).En fin, estoy perdido.
Un saludo
2 años
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Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González Ritmo de marcapasos bicameral en modoDDD. Aplicando el algoritmo TBC No taquicardia. No bradicardia. No hay caos.Buena captura auricular y ventricular. Ritmo de marcapasos aparentemente normofuncionante a 60 lpm.
Plan: Rx de Torax de control para valorar anclaje de cables. Realizar 3 tomas espaciadas de tensión cada 3 minutos con el paciente en decúbito supino y 3 tomas en bipedestación si hay una caida de 20 mm de Hg en la tensión arterial sistólica, ó 10 mm de Hg, en la Tensión arterial diastólica. Hablariamos de Hipotensión ortostatica. Tambien se puede realizar con la mesa vasculante.
En caso de que no cumpla criterios de Hipotensión ortostática, reevaluar el caso con electrofisiología y realizar ETT.
2 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Ya es jueves. Así que vamos con la solución del caso...
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este caso dos espigas (rayas totalmente verticales) por cada latido.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y...
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2 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Venga, ahora sí vamos con el caso de esta semana.

Vemos dos espigas por cada latido. Así que tiene un marcapasos bicameral... Eso es evidente... Pero vamos a organizar la información que debemos dar de un paciente con un mp, que en esencia es lo mismo que cuando vemos un ECG de un paciente sin dispositivo. HAy que decir lo que pasa en la aurícula y lo que pasa en los ventrículos.

- Aurículas. Ya sabéis que está prohibido decir ritmo de marcapasos... porque esto conlleva errores. ¿Qué pasa en la aurícula? Pasa que está siendo estimulada por un marcapasos. En DI y DII vemos perfectamente que hay espiga y luego una onda p. Esa onda p ya no tiene por qué parecerse a la sinusal, porque nos dará la morfología según dónde esté clavado el cable del marcapasos. ¿Como describimos todo esto? ¿Ritmo de marcapasos? NOOOOOO. PROHIBIDO. Que luego se nos olvida diagnosticar otras cosas graves. "Estimulación auricular mediada por marcapasos.

- Luego pasa el PR (que en mp llamamos AV), que es el...
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Javier Higueras
Javier Higueras Por último, algún comentario sobre los vuestros, aunque esta semana hay poco que comentar...

-"Realizar 3 tomas espaciadas de tensión cada 3 minutos con el paciente en decúbito supino y 3 tomas en bipedestación si hay una caida de 20 mm de Hg en la tensión arterial sistólica, ó 10 mm de Hg, en la Tensión arterial diastólica. Hablariamos de Hipotensión ortostatica. Tambien se puede realizar con la mesa vasculante.
En caso de que no cumpla criterios de Hipotensión ortostática, reevaluar " Correcto. En resumen, hay que buscar otras causas de mareos ortostáticos/neuromediados...que van desde fármacos, "demasiado control de tA", enf de Parkinson.. etc

-".Lo que me llama la atención es que el PR mide más de 200 ms"
Sí, esto depende totalmente de la programación. Así que mientras sea una cifra razonable (sin aprenderlo de memoria porque es una cifra que os doy basado en experiencia no en una indicación claro) 00 ms no suele traducir ningún tipo de problema.

", y que entre el estímulo...
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenas tardes y una vez más enhorabuena por la enseñanza tan genial que nos ofreces semana tras semana. Tengo la duda de si el MP puede estimular y capturar en una aurícula con Fa permanente. Muchísimas gracias. 2 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"Tengo la duda de si el MP puede estimular y capturar en una aurícula con Fa permanente. Muchísimas gracias." No. Cuando hay una FA lo que detecta el cable auricular es una frecuencia de estímulos muy altas (las ondas F), por lo que detecta que hay actividad y se inhibe. Podría ocurrir que las ondas F fueran tan pequeñas que el mp no las detectara (no superaran el umbral que tiene programado como actividad auricular). Para evitar eso, nosotros decimos al marcapasos que si detecta que la aurícula está rápida (y la FC que define "rápida" es subjetiva, más de 120-150 lpm) cambie automáticamente de modo de DDD a VVI.
Por las dos cosas es muy difícil tener un paciente con un marcapasos bicameral estimulando en la aurícula sobre una FA.

-"una vez más enhorabuena por la enseñanza tan genial que nos ofreces semana tras semana" Gracias a tí por ser un miembro activo y fiel de este foro desde hace mucho tiempo
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