ECG 24 Junio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Usted está de guardia en una zona rural. Le llega un paciente con antecedentes de stent en DA media hace unos años y en DA proximal hace un par de meses. Acude por dolor que parece opresivo (se explica mal por barrera lingüística). El paciente se halla en el seno del Ramadán, con el que cumple religiosamente. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué le aconseja al compañero de urgencias extrahospitalarias como posibles complicaciones?

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ECG

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Ramón Salgado
Ramón Salgado
Más que satisfecho con la explicación. Mil gracias
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Mírate también el ecg telegraph 21... bit.ly/… y el 11, 12, 13...
O qué leñe todo el libro (que es gratis) y es una de nuestras joyas (modestia aparte ;-) bit.ly/…
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
"Una duda Dr. Higueras.
Siempre nos hablas de que el BCRDHH con R´ muy alta es casi siempre patológico. ¿Cuál es el motivo; es decir, qué mecanismo fisiopatológico lo explica?. Evidentemente la lección la tenemos aprendida pero soy de esas personas a los que el cómo les ayuda más a fijar conceptos que la propia solución. "

No hay una explicación única. Es más una explicación a "lo negativo". El BRD mondo y lirondo, el que "sólo" tiene un problema eléctrico... suele tener un RR' no muy alto. Solo hay un problema de cables, no de carne. Los diferentes problemas que afectan al VD, a la presión pulmonar, etc producen habitualmente un R grande... TEP, cardiopatía congénitas y/o otras averías en la repolarización en derivaciones contiguas como éste ECg. Así que, más que saber por qué tiene R grande cada una de las patologías, que habría que detallar una a una... hay que recordar que todo lo que no sea un BRD anodino, con su RR' normalito, tiene una R tan grande como ésta (o similar) hay que olfatear que tiene una alteración estructural...

Léete estos ECG telegraph (del 22 al 24... bit.ly/…, por si te ayuda)
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Una duda Dr. Higueras.
Siempre nos hablas de que el BCRDHH con R´ muy alta es casi siempre patológico. ¿Cuál es el motivo; es decir, qué mecanismo fisiopatológico lo explica?. Evidentemente la lección la tenemos aprendida pero soy de esas personas a los que el cómo les ayuda más a fijar conceptos que la propia solución.
Un saludo y como siempre muchas gracias por un gran caso.
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hay poco que comentar porque habéis estado muy brillantes:

- "No tengo ni repajolera de qué tiene realmente, pero yo lo trataría como un SCACEST, que me da mucho miedo..." ME encanta. Hoy vas a aprender algo que te va a ayudar en muchas guardias y vas a salvar más de un miocito y alguna que otra vida. Apréndete de memoria esas derivacioens (V1-5) porque es verdad que a veces esas elevaciones de ST en el seno de otras alteraciones pueden pasar desapercibidas.
-"Sin embargo, al ante la duda de encontrarnos ante un evento agudo, lo trataría como SCACEST. " Eso es. Uno no puede estar seguro si alguna de esas alteraciones es del infarto reciente...pero los síntomas te dicen que lo tomes como agudo... si luego era un corte de digestión por un atracón noctuno del ramadán... pues tanto mejor.

-"onda Q diagnostica V2-V3 y onda r embrionaria en V4, si bien sabemos que las alteraciones de la repolarización no son valorables en presencia de bloqueo de rama llama la atención la elevación de segmento ST de V3 a V6 ( me inclino por la existencia de una cicatriz anterior -ondas Q diagnosticas y portador de 2 Stent en D.A - pero también por la posibilidad de un nuevo evento trombótico agudo anterolateral -como he dicho esa elevación del segmento ST reseñada me parece muy sospechosa- " En el seno de un infarto anterior agudo, a veces vemos ondas Q... que luego desaparecen con la angioplastia (la onda Q no siempre es tan definitiva como nos lo han contado)... pero es verdad que con los antecedentes de este paciente podemos sospechar que ya el infarto anterior fue gordo...

-"Estoy bastante de acuerdo con los diagnósticos que da el aparato de ECG." No ha sido un error de edición... os lo he puesto... para que veáis que a veces acierta ;-) pero ya veremos otros en los que se equivoca...

Y creo que nada más. A los que estéis en el seno de la ola de calor de la europa latina... buscad una buena sombra... a los que nos leéis desde algún paraíso caribeño disfrutad de algún bañito a nuestra salud, o desde el invierno austral acordaos de nosotros desde vuestras estufitas...

@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.
Ritmo sinusal cerca de 90 lpm (no está en taquicardia sinusal, pero va camino de ella).
Eje izquierdo por hemibloqueo anterior
BRD, con R muy alta (casi siempre patológico)
Q de V2-4, elevación de ST de V3 (probablemente, mirando conmimo ya lo tiene en V2) hasta v6, DI y aVL, convexa.
Voltajes anodinos.

JC: Infartaco anterior agudo. Es uno de los patrones patológicos que hay que saberse (BRD con R alta y elevación de ST en alguna derivación anterior = infarto agudo grave) porque trasmite un infarto agudo anterior que va a producir una gran necrosis del tejido cardiaco y va a acarrear una disfunción ventricular izquierda importante. A nuestros compañeros les diremos que llevan un paciente con un shock cardiogénico inminente, que estén preparados para un edema de pulmón... y que se preavise al centro con hemodinámica de alerta al que le llevan. Según los protocolos de cada zona y el tiempo que se prevé que se tarde en llegar podría ser candidato a fibrinolisis.

Me tomo un respiro y comento vuestras ideas
3 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Varón de 68 años. RS 86 lpm Eje QRS -68º . Incremento del voltaje onda P recuerda la P pulmonale. Bloqueo bifascicular (BRDHH completo+ Hemibloqueo de la subdivisión anterior) SCA por corriente de lesión subepicardica de V3 a V6 SCACEST antero-lateral.
El compañero que apunta una oclusión trombótica aguda del STENT por incumplimiento de la doble antiagregación , hay que recordar que tiene una tasa de mortalidad de un 20%-40% de eventos coronarios adversos. Riesgo
de shock cardiogénico. El QT corregido calculado es de 449 sg parece en el limite de la normalidad.
MONITORIZAR. ¡Desfibrilador o Dexa a mano!.
ACTIVAR CODIGO INFARTO.
Para que valoren estrategia terapeútica; de revascularización con angioplastia primaria versus trombolisis extrahospitalaria, según distancia del Centro y tiempo de evolución del dolor, con margen de120 minutos, desde el inicio del evento coronario agudo. Aplicar NTG sublingual o en spray.
Se supone que ya esta antiagregado con 1 o doble antiagregación sino añadir clopidogrel.
Canalizar vias venosas. Tener disponible Amiodarona y Cloruro mórfico hasta la llegada de la UVI movil.
3 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Ritmo sinusal a 90lpm, PR normal, QRS muy ancho con morfología de bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo, con onda Q de V2-V4 compatible con IAM previo en la DA y elevación del ST en V3-V6, I y aVL (antero-lateral).

El ECG y la clínica de dolor torácico son compatibles con un SCACEST anterior y lateral extenso por oclusión de la DA distal a la primera septal y previa a la primera diagonal. Además asocia bloqueo de rama derecha, si es de nueva aparición es un dato de mal pronóstico ya que podría indicar que el infarto afecta a un territorio amplio, con probable disfunción ventricular izquierda asociada. Estaría atento a posibles complicaciones en este sentido (EAP, shock cardiogénico…).

Como último comentario, debería estar recibiendo doble antiagregación para prevenir una trombosis del stent en la DA proximal hace tan solo dos meses. El dato del Ramadán nos invita a pensar que el paciente no toma la medicación oral, o al menos que el cumplimiento terapéutico no es completo, lo que refuerza la sospecha de trombosis aguda del stent.
Gracias!
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Perdón: FC 85 lpm
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Ritmo sinusal a 65 lpm
PR normal. Onda P pulmonar d 3 mV, en II y III sugestiva de crecimiento auricular derecho.
QRS ancho con morfología de BCRDHH y HBAI, responde a la nemotecnia PeNeNe DaPeNa.
Eje desviado hacia la izquierda por el hemibloqueo.
Supradesnivelación de ST en anteriores sugestivas de SCA, por lo que activaría también el código infarto, como dicen los compañeros. El seguimiento del ramadán podría relacionarse con escasa o nula adherencia al tratamiento. Puede que no tome la doble antiagregación plaquetaria y haya tenido un infarto agudo intrastent.
Un saludo.
3 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Muy buenas!
Veo un ritmo sinusal, creo que con bloqueo bifascicular (dcho y hemi anterior). Veo p sinusoidal en V1, eje izquierdo y Q donde ya tuvo sus cosas, y creo (creo) que ascenso del ST (en cara lateral, no me parece muy de la DA ya tratada).
No tengo ni repajolera de qué tiene realmente, pero yo lo trataría como un SCACEST, que me da mucho miedo...
Un saludo grande, ¡feliz semana!
3 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! EKG en ritmo sinusal a 85 lpm, con eje desviado hacia la izquierda (-90º aprox por ser la más isoeléctrica DI) , QRS ancho y positivo en V1 y V2 (bloqueo de rama derecha), pero además al tener el eje desviado hacia la izquierda y una S profunda en III ( hemibloqueo anterior izquierdo). Este bloqueo bifascicular se corresponde con el daño de las descendente anterior a nivel proximal. Además tiene una P alta en II y bifásica en v1 (crecimiento de aurícula derecha), R muy marcadas en V1 y V2 que van disminuyendo hacia v6, mientras S se hace mayor (crecimiento de ventrículo derecho). Q patológicas en V3 y V4 que pueden estar en relación a su antiguo infarto. Tiene ST elevado en V4, V5 y V6 que pueden estar en relación a un posible aneurisma ventricular con T negativas en V4-v6 y aVL. Sin embargo, al ante la duda de encontrarnos ante un evento agudo, lo trataría como SCACEST. Además solo han pasado un par de meses de la colocación del stent (No sabemos si con drogas antiproliferaciòn o no) y puede no haber tomado su medicación para prevenir la estenosis por el Ramadán. Saludos.
3 meses
Eva
Eva
El EKG tiene el eje desviado hacia la izquierda (positivo en I y negativo en avF). Ritmo sinusal a 86 lpm. QRS ancho (160 ms aprox) positivo en V1 y V2 luego tiene un bloqueo de rama derecha y negativo en II, III, avF por tanto también asocia un hemibloqueo anterior (BRD + HBAI = bloqueo bifascicular). Se observan alteraciones de la repolarización con ascenso del ST en V4-V6. Independientemente de los ascensos de ST (no tengo claro si son valorables cuando hay un bloqueo) manejaría el caso como un SCACEST dado que tiene un bloqueo y clínica de isquemia.
Por tanto, aconsejaría derivar al paciente a un centro con capacidad para hacer ACTP si es posible dentro de los 120 primeros minutos y si no, a un sitio cercano con posibilidad de hacer fibrinólisis. Además, habría que controlar bien los niveles hidroelectrolíticos dado que el paciente está en ayuna prolongado y puede aumentar el riesgo de arritmias post-IAM.
Un saludo!!
3 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
RS a 85 lpm. BCRDHH + HBAHH (Bloqueo bifascicular). PR normal con P mitrale. Elevación del ST en cara anteroseptal. Activaría código infarto ante sospecha de SCACEST.
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos: R.S. a unos 85 lpm con onda P alta en II ( P Pulmonale) y con importante componente negativo final en V1 (podría existir crecimento biauricular), PR normal, QRS muy muy ancho (cercano a 180 ms), QTc medido en II de 500 ms alargado por tanto, BCRD HH + HBARI HH, onda Q diagnostica V2-V3 y onda r embrionaria en V4, si bien sabemos que las alteraciones de la repolarización no son valorables en presencia de bloqueo de rama llama la atención la elevación de segmento ST de V3 a V6 ( me inclino por la existencia de una cicatriz anterior -ondas Q diagnosticas y portador de 2 Stent en D.A - pero también por la posibilidad de un nuevo evento trombótico agudo anterolateral -como he dicho esa elevación del segmento ST reseñada me parece muy sospechosa- )
En cualquier caso creo que un paciente que padece Cardiopatía Isquémica crónica y presenta dolor opresivo debe recibir el manejo de SCA mientras no se demuestre lo contrario, por tanto debe ser trasladado a la mayor brevedad y en condiciones de seguridad al hospital mas cercano con hemodinamica para eventual cateterismo urgente si procediera tras ECO urgente inicial (la información de que cumple el Ramadán se me antoja muy relevante pues quién sabe si esto ha facilitado un incumplimiento terapéutico por ejemplo de la obligatoria Doble Antiagregación Plaquetaria tras el reciente implante de Stent, lo que nos podría poner sobre la pista de la terrible Trombosis Aguda del Stent). No sabemos si el BCRD HH es nuevo o no, pero en cualquier caso hay datos que apuntan a sobrecarga derecha ( el propio bloqueo de rama con ondas r´muy altas en V1 V2, la P pulmonale... ) y por tanto la Trombosis Pulmonar -otra vez aparece la sombra de un posible incumplimiento terapéutico como posible desencadenate- debe necesariamente figurar en el diagnóstico diferencial. Otra posibilidad que habría que barajar sería una Pericarditis postIAM previo. La presencia de un QRS tan tan ancho así como un QTc de 500 ms nos debería hacer pensar en alteraciones hidroelectrolíticas y efectos secundarios de farmacos (ambas cosas podrían desencadenarse o potenciarse en periodos de ayuno prolongados aunque sean intermitentes) y por tanto deberían ser descartadas en el estudio inicial de la urgencia hospitalaria.
Muchas gracias y un saludo.
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola, feliz verano,
sinusal, eje (predominante negativo en avf) + bloqueo de rama derecha,
ascenso de st en v3 a v5,

ante la duda; .../...

trato como scacest
3 meses
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
RS a 80 lpm, posible crecimiento biauricular, ÂQRS: -60º. QRS ancho, morfologia de bloqueo completo de rama derecha y de hemibloqueo anterior izquierdo, por tanto bloqueo bifascicular con alteraciones secundarias de la repolización. Q en V2-4 (afectación antigua de DA). Elevación de ST en V3-6. Dada la historia descrita es posible que haya dejado de tomar los fármacos antiagregantes y se haya producido una trombosis del o de los stents. Cateterismo urgente.
3 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Efectivamente, el ECG sugiere un SCA. Dado el tiempo de colocación de los stent y la barrera idiomática tampoco descartaría un aneurisma ventricular como causante de las alteraciones ECG. Feliz semana a todos.
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Estoy bastante de acuerdo con los diagnósticos que da el aparato de ECG. RS a 86lpm, BCRDHH superancho y HBAI con unas buenas cús allá donde tuvo el infarto con unas elevaciones del st estupendas y tés de la muerte en cara anterior, septal y lateral baja (que con el bloqueo no se si pueden ser valorables). Añado al registro un probable crecimiento auricular.
Creo que hasta que se demuestre lo contrario tenemos un síndrome coronario agudo con elevación del ST y por tanto lo debemos de tratar como tal hasta ampliar el estudio en el hospital. Como ha tenido un proceso invasivo coronario hace poco habrá que descartar una pericarditis así como un fallo en el funcionamiento de su recién estrenado stent. Me mosquea la referencia al ramadán así que habrá que indagar si estos días se está tomando la medicación tal y como la tiene prescrita.
Sobre la morfología del QRS en II, II y aVF aparece una onda delta positiva que se hace negativa en I y aVL. ¿podemos estar ante una preexcitación por vía accesoria lateral baja atribuible a la hiperactividad vagal de la mezcla de ramadán con un infarto o a la propia cicatriz/procedimientos qx? En ese caso al compañero le recomendaría que mucho ojo con su monitor y que le lleve con los parches puestos. Y pos supuesto decirle que ande ligero hasta el hospital con código infarto activado pero siempre con precaución no vayamos a lamentar un accidente... Y desearle un día estupendo, igual que os lo deseo a todos los compañeros que os asomáis a este foro.
Saludos!
3 meses

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