ECG 17 Junio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 63 años, acude a la consulta de cardiología porque tiene palpitaciones. No ha tenido ni angina ni síncope. El ECG que usted le realiza es el siguiente. ¿Cuál es el diagnóstico y la actitud?

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javier
javier
Siempre plantear EV parahisiana: cuando la transición en precordiales es muy precoz (entre V1 y V2), mayor voltaje de la EV comparado con el QRS del ritmo sinusal en DI, negativa en AVR y positiva en AVL. Y obviamente siempre el complejo va a ser estrecho, porque están junto al sistema de conducción (parahisianas). En este caso no se debe plantear origen en el TSVD ya que DIII y AVF son negativos. Las del TSVD siempre tienen eje inferior (positivas en DII, DIII y AVF)
Saludos y buen fin de semana para todos.
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches, me ha surgido una gran duda: si los EV generan ondas P por conducción retrograda, el vector de activación auricular se dirigiría de abajo a arriba, por tanto ¿no deberían ser estas P negativas en las derivaciones de cara inferior? Porque en precordiales derechas puede que si los electrodos están colocados muy altos sí podrían ser ondas P positivas...pero en las derivaciones de cara inferior parece difícil. Y en nuestro electro a mí me parece que las deflexiones que siguen a los EV y que pueden identificarse con ondas de activación auricular son positivas en II, III y aVF.... así que no tengo explicación para esto. Muchas gracias y un saludo.
1 mes
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Corregido Javier y tomo nota. Gracias por la corrección. Un abrazo.
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Mínimos comentarios porque hoy habéis estado geniales.

- "actitud sería betabloqueante (por tratarse de ev frecuentes y sintomáticas, además que tiene signos de hipertrovia del VI, le daría bisoprolol" A menudo solo contándole al paciente que es una sintomatología benial el paciente deja de darle importancia... Muchos temen que eso sea "el principio de un infarto" o "el principio de un fallo del corazón".

-"Extrasistoles ventriculares parahisianas." Hola, Javier. Por favor, enséñanos con un lenguaje lo más sencillo posible por qué te parecen parahisianas.

-" Bigeminismo condicionando una frecuencia cardiaca global cercana (menor) a 100 lpm. ( si bien es verdad que ya en este foro ha surgido la pregunta sobre si los extrasístoles deben contar al hora de cunatificar la Fr C de un paciente y si yo he entendido bien al Dr Higueras la respuesta es que deben contar los extras que "levanten" una nítida onda de pulso periférico, pero esto no lo podemos saber sin explorar al paciente....) " Sí. Es un tema muy conflictivo... pero ese sería mi mejor resumen.

-"La primera es que me ha parecido que las extrasístoles son ventriculares por la morfología del QRS y porque no veo onda P delante (si no me equivoco lo de delante de los QRS son las T del latido sinusal), pero cuando miro el QRS no me parece que mida 120 ms" Creo que esto tendrá que ver con lo que Javier nos explicará de su localización parhaisiana

-"La segunda duda, me ha surgido al intentar mirar las pausas compensadoras, ¿se pueden valorar en un bigeminismo? Porque no se puede mirar la distancia R-R sin que haya una extrasístole en medio.
Igual me he liado con las dudas pero no lo acabo de ver claro. Un saludo y gracias!!" Entiendo lo que quieres decir y sí, se puede. Haz el esfuerzo mental de unir con una recta dos QRS consecutivos que no sean EV (quitando mentalmente los EV). Mídelo y divide esa distancia por dos. Ahora vuelve a poner ese segmento al inicio de un QRS que no sea un EV. Donde acaba ese segmento debería de ir un QRS. El EV ves que se ha adelantado. Si esto fuera un bloqueo de rama intermitente, el QRS ancho iría justo ahí, donde acaba ese segmento que has puesto (a la mitad de la distancia R-R de los QRS estrechos) y claro llevaría su onda P delante. También existen unas cosas un poco raras que se llaman extrasístoles interpolados que justo irían también ahí... pero eso lo dejamos para más adelante.

-"Iniciaría digoxina, BB o amiodarona." Digoxina no. De hecho, una de las causas de bigeminismo ventricular es la intoxicación digitálica.

-" es decir un bigeminismo )." Bigeminismo... ventricular. La palabra bigeminismo siempre lleva apellido.

Y nada más.
A descansar!!
@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves así que solucionamos el caso.

Ritmo sinusal con bigeminismo ventricular (1 extrasístole ventricular por cada QRS normal). Podemos añadir además que el EV es del Ventrículo derecho (negativo en V1).
Se puede ver la onda p retrógrada (V1-3) por conducción VA (ventrículo-aurícula)

Los QRS normales, no tienen mucha alteración (eje al borde de ser negativo y con Q en I y aVL -ambos datos compatible con posible hipertrofia VI), y voltajes, resto de conducción y repolarización normal.

Así que el diagnóstico es Bigeminismo ventricular. Actitud: yo en general a estos pacientes los hago: historia fina buscando angina y palpitaciones y síncope o mareo, eco (aunque siendo de VD suele ser menos conflictivo) buscando alteraciones de la contractilidad, FEVI (la extrasistolia frecuente puede provocar DSVI grave) y en este caso problemas en VD... y luego test de esfuerzo para ver cómo se comporta con el estrés y holter para ver número de EV. Si todo eso es normal nada más. Si es muy sintomático se puede valorar betabloqueo (o incluso antiarrítmicos, pero esto generalmente monitorizado en hospital).

Y nada más.
1 mes
francisco hernandez
francisco hernandez
mi duda es si los complejos anchos, por tener la misma polaridad que los complejos estrechos precedentes,no se tratarian de extrasitoles auriculares con conduccion aberrante por ser muy precoces y caer en periodo refractario en la onda T precedente.
1 mes
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Buenas tardes.
Ritmo sinusal con extrasistolia ventricular (probablemente cerca de nodo AV, onda P retrógrada próxima al complejo QRS), alternando en forma de bigeminismo con pausa compensadora. Eje izquierdo. PR normal. QRS estrecho. Posible HVI (eje izqdo + Cornell 25mm, ¿mujer o hombre?).
Creo que la actitud sería mas o menos la que ya ha indicado el resto: descartar trastornos metabólicos/hormonales y descartar cardiopatía estructural con un ETT, y betabloqueantes si el paciente está muy sintomático.
1 mes
Fer2701
Fer2701
y crecimiento de aurícula izquierda.
Casi olvido eso
1 mes
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Yo veo un ritmo sinusal, con EV frecuentes., FC: 45lpm, con eje entre 0° y -30°, PR constante de 0.14 seg, QRS estrecho con signos de CVI (R en aVL >11, Cornell 25), infra ST en cara anterolateral incluyendo DI y aVL.
Y ahora sí quiero comentar un poco más de las EV, que están intercaladas una después de cada latido normal, sería bigeminismo. No se si llamarlo parasistolia. y lo que más me llama la atención es la onda P que se ve luego del QRS prematuro, ya en V1 podemos ver una "ondita" justo al final de de la S (entre el QS y su respectiva T); y, en la DII larga vemos en las primeras 3 extrasístoles una pequeña "muesca" ST-T, pero si nos pasamos a la quinta, séptima y octava EV del trasado me parece clara la onda P. Luego veo que la distancia entre P's es constante a 75 lpm. Y no estoy seguro de lo que sea....
Mi actitud sería betabloqueante (por tratarse de ev frecuentes y sintomáticas, además que tiene signos de hipertrovia del VI, le daría bisoprolol), un estudio Holter de 24 horas(para tener más datos acerca de la arritmia), ecocardiograma (para ver FEVI, tamaño del VI y disfunción diastólica)..... y los análisis de rutina, incluyendo ionograma
1 mes
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Observo electrocardiograma con ritmo sinusal de base, eje izquierdo, hemibloqueo anterior izquierdo, PR 200, QRS estrecho. Hay aumento del automatismo ventricular dado por latidos ventriculares con morfología de bloqueo de rama izquierda, sugieren originarse en el tracto de salida del ventrículo derecho. Realizaría un holter de 48 a 72 horas con el fin de medir mejor la carga arrítmica, además de un ecocardiograma para evaluar si el corazón es o no estructuralmente sano, posteriormente inciaría manejo con betabloqueador o antiarritmico si los síntomas persisten o la carga arrítmica es mayor del 10%. Si no hay mejoria pensaria en ablación.
1 mes
javier
javier
Extrasistoles ventriculares parahisianas. La indicación de Ablacion en general ante extrasistoles ventriculares idiopáticas depende de la FEVI, de la carga de EV en 24 horas y de los síntomas. En este caso por ser PARAHISIANAS se prefiere el tratamiento farmacológico a la Ablacion debido al alto riesgo de bloqueo AV.
1 mes
Pablo ZF
Pablo ZF
Ritmo sinusal a 90lpm con extrasístoles ventriculares en relación 1:1 (bigeminismo), monomórficas, con morfología de bloqueo de rama izquierda, lo que orienta a un origen en ventrículo derecho. Se observan ondas P retrógradas especialmente en II. Se podría realizar un ETT para descartar cardiopatía estructural, un Holter para cuantificar la frecuencia de extrasístoles y plantear tratamiento con betabloqueantes si las palpitaciones son frecuentes e importantes. Gracias!
1 mes
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal,fc 50 lpm,p y pr normal,qrs estrecho,eje izquierda,signos de hiv,se observa extra sístole ventricular después de cada qrs normal (bigeminismo) en Paciente asintomático solo con palpitaciones,preguntaría por medicación habitual,pediría analítica con iones y hormonas tiroideas,una ecocardiografia para ver patología estructural ,holter y con ello valorar tto conservador o valoración electrofisiologia.un saludo
1 mes
Frank
Frank
Este paciente presenta extrasistoles ventriculares monomorfas en bigeminia ademas .Ya que se observa un latido patologico luego de uno normal
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches, corrijo errata en mi comentario: donde digo Hipotiroidismo, evidentemente debería figurar Hipertiroidismo.
Gracias y un saludo.
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los gráficos rectangulares sitos en la derecha del papel) en el que observamos un Ritmo Sinusal con Extrasistolia Ventricular monomorfa muy frecuente originada en Ventrículo Izdo agrupada en Bigeminismo condicionando una frecuencia cardiaca global cercana (menor) a 100 lpm. ( si bien es verdad que ya en este foro ha surgido la pregunta sobre si los extrasístoles deben contar al hora de cunatificar la Fr C de un paciente y si yo he entendido bien al Dr Higueras la respuesta es que deben contar los extras que "levanten" una nítida onda de pulso periférico, pero esto no lo podemos saber sin explorar al paciente....) Los EV "caen" cercanos a la onda T precedente pero no sobre ella en este registro. Si analizamos los complejos de origen sinusal podemos decir que existe un posible crecimiento de auricula izda ( importante componente final negativo de onda P en V1), el eje es izquierdo cercano a -30º, hay datos indirectos (el posible crecimiento de aurícula izda) pero sobre todo directos que nos hacen sospechar un Crecimiento Ventricular Izquierdo ( altura de R en I de unos 15 mm, en aVL cercano a 12 mm y la suma del voltaje R de aVL + el la S de V3 cercano a 27 mm lo que cumpliría con creces el Criterio de Cornell de ser el paciente mujer y lo "rozaría" de ser hombre) con probable Sobrecarga Sistólica de Ventriculo Izdo (segmento ST rectificado y con pendiente descendente en toda la cara lateral).
El diagnostico sería por tanto de Extrasistolia Ventricular frecuente agrupada en Bigeminismo en paciente con posible Crecimiento Venticular Izquierdo.
Hay que hacer estudio completo que evalúe la posible presencia de Cardiopatía estructural (ECO, Ergometría, incluso RMN llegado el caso..) y cuantificar de forma objetiva la carga de EV así como sus caracteristicas definitorias (Holter EKG de 12 derivaciones 24 horas) Al mismo tiempo habría que hacer una exhaustiva busqueda de posibles causas secundarias de EV ( trastornos metabolicos con especial atención al Hipotiroidismo, consumo de excitantes, farmacos, stress....).
Del resultado de estos estudios se desprendería el significado pronostico de la extrasistolia y la actitud terapéutica conveniente que puede ir desde una actitud expectante hasta la ablación del foco donde se originan los EV pasando por el empleo de fármacos y desde luego en cualquier caso comprenderá un cambio en el estilo de vida para eliminar desencadenantes o agravantes.
Un saludo y muchas gracias.
1 mes
Eva
Eva
El EKG es rítmico a 100 lpm aprox. El eje está desviado a la izquierda (negativo en aVF). Se observa que por cada latido sinusal hay un latido ectópico ventricular. Dado que se mantiene todo el tiempo la proporción 1:1 (1 latido sinusal y 1 extrasístole ventricular) se trataría de un bigeminismo ventricular y como el paciente está sintomático trataría con betabloqueantes.
Un par de dudas que me surgen con este EKG:
-La primera es que me ha parecido que las extrasístoles son ventriculares por la morfología del QRS y porque no veo onda P delante (si no me equivoco lo de delante de los QRS son las T del latido sinusal), pero cuando miro el QRS no me parece que mida 120 ms.
-La segunda duda, me ha surgido al intentar mirar las pausas compensadoras, ¿se pueden valorar en un bigeminismo? Porque no se puede mirar la distancia R-R sin que haya una extrasístole en medio.
Igual me he liado con las dudas pero no lo acabo de ver claro. Un saludo y gracias!!
1 mes
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Hola!
Creo que es un bigeminismo ventricular, por lo demás con ecg normal.
Si no tiene antecedentes de nada cardiovascular (HTA, IAM), quizás pediría analítica para descartar hipertiroidismo. Y de tratamiento le daría o betabloqueante o nada.
¡Buena semana para todos!
1 mes
Keril
Keril
Ritmo Sinusal aprox 80-90 lat/min.
Eje aprox en -30.
Bigeminado con extrasistole que muestra un BRI y QRS ancho.

Ecocardiograma.
Iniciaría digoxina, BB o amiodarona.
1 mes
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
Ritmo sinusal, con frecuencia media de 90 lpm, ÂQRS: -30º, ritmo de bigeminismo de QRS ancho. Índice de Cornell: 26 mm. Extrasístoles de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda con pausa compensadora completa sin ondas P anterógradas ni retrógadas, por lo que parecen tener origen en ventrículo derecho. Los extrasístoles son bastante precoces apareciendo inmediatamente después de la T sinusal y en ocasiones en la propia rama descendente de la T con el consiguiente riesgo de hacer un fenómeno R sobre T y desencadenar una TV o FV.

La actititud a seguir sería revisar tratamiento farmacológico del paciente (fármacos o sustancias simpaticomiméticas, niveles de digoxina si hubiera...), iones y realizar ecocardio para comprobar estructura y función (si es mujer tiene criterios de HVI) y descartar también cardiopatía isquémica. Al ser sintomáticos los extrasístoles y al ser precoces, aunque la función sea normal y no haya cardiopatía se podría betabloquear al paciente o indicar otros antiarrítmicos como amiodarona.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
hola
todos los latidos tiene delante una p, no todas las p son iguales, la del latido persiguidor no es la misma que la del latido perseguido, pero a su vez entresi si son iguales, hay dos focos de la auricula que manda para el qrs y el nodo deja pasar,
depende de la historia cardiologica del paciente,

yo daría un betabloqueante,
una ecocardio y un holter para ver si hay alguna otra cosa de ritmo,
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Me parece ver un corazón funcionando a unos 90-95 lpm. con ritmo bigeminado que esconde una pequeña trampita: Cuando buscamos las P se pueden ver melladuras en la mitad del intervalo P-P que, normalmente, caen en el st-t de los extrasístoles. Así que pienso que estamos ante un bloqueo AV de 2º grado tipo 2:1, que está compensando con EV para mantener una FC aceptable. Por tanto la actitud a seguir sería colocarle un marcapasos.
Resto del electro sin grandes cosas reseñables para echar a correr pero que por sí mismas también precisarían su estudio: Eje izdo. con criterios de Cornell para HVI si es mujer y unas P bifásicas en V1 que también hacen a descartar crecimiento de AI.
Un saludo y feliz semana
1 mes
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Buenos días. Ritmo sinusal a unos 50 lpm con extrasístoles ventriculares tras los complejos QRS ( bigeminismo) y eje izquierdo.
Se observa descenso del ST en v4-v5.
Yo en mi caso realizaría pruebas complementarias para descartar SCA.
Tengo dudas sobre si asociar betabloqueantes en el contexto de bigeminismo con palpitaciones.
1 mes
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. R.S de base con un extrasístoe después de cada latido normal , es decir un bigeminismo ventricular. En principio si el paciente no refiere más clínica, ni presenta alguna otra patología asociada (HTA mal controlada, patología tiroidea etc) o una cardiopatía estructural no precisa tratamiento. Por lo tanto creo que una analítica general y una ecocardigrafía, no estarían de más. Feliz semana a todos.
1 mes

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