ECG 09 Septiembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 55 años. Empezó teniendo dolor torácico hace un rato y ahora se ha puesto sudoroso y ligeramente hipotenso.

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Varón de 55 años

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María asuncion
María asuncion
Cristalino!!!!muchas gracias
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdona María Asunción, que he estado estos dos días fuera de combate.
En efecto, la sobrecarga de VI apoya u orienta el diagnóstico hacia estenosis aórtica. ¡¡Pero no lo confirma!!! Uno puede ser feo y del atleti (tener dos problemas). Puedes tener HTA severa e hipertrofia de VI asociada y por ello un ECG de sobrecarga y que se trombose el TCI. O una estenosis aórtica moderada-severa y tener el accidente isquémico. Es decir, este ECG más signos de gravedad significa lo siguiente:
1) me pongo en alerta. Mi paciente se puede morir
2) le ausculto buscando soplos. Si no los tiene tiene un TCI hasta que se demuestre lo contrario. Si los tiene amplío (no sustituyo) el DD a posible enfermedad obstructuctiva con algo más (sepsis, etc)
3) Si tiene soplo le hago un eco. Si tiene FEVI conservada sin claras alteraciones de la contractilidad apoya más la posibilidad de enfermedad obstructiva con "algo más". Si tiene DSVI severa pienso en un TCI (aunque las sepsis con acidosis me pueden dar DSVI transitoria).
4) Todos estos mandamientos se resumen en: Un ECG así y paciente malísimo casi seguro acaba con un cate urgente. Si tiene FEVI conservada y estenosis aórtica igual se salva....de hacerse el cate urgente...
6 años
María asuncion
María asuncion
Una duda : los voltajes del ECG del 10 junio nos sirven para apoyar el diagnóstico de estenosis aortica o en esta situación no es valorable?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y aquí es cuando viene la disquisición... Este es el ECG clave por varios motivos, que conviene tener en cuenta:
1) porque todo el mundo sabe que cuando hay elevación de ST hay que avisar al cardiólogo y al hemodinamista, pero cuando lo que hay son descensos... (porque en este ECG se ven bien las elevación de V1 y aVR pero no siempre es así) a veces la gente se confunde... Y no avisa... O lo que es peor...
2) En general descenso de ST y angina suele tratarse en primera instancia con NTGsl. ¡¡Ojo, si uno sospecha por ECG enfermedad de tronco (TCI) y el paciente está con TA justita ¡No hay que dar NTG! porque la hipotensión se cargará a nuestro paciente
3) Cuando uno está delante de este ECG, aunque no tenga ninguna elevación clara... (en este caso ya digo que tiene en V1 y aVR) hay que llamar a hemodinámica para que le abran el TCI y rápido. Estos pacientes aguantan poco con vida (de hecho es un ECG que no solemos ver... porque los pacientes se mueren en casa o en el traslado)
4) Se parece un poco al ECG de la estenosis aórtica que venía malito. ¿Por qué? Porque al fin y al cabo les pasa lo mismo. En estenosis aórtica severa con algo (sepsis o similar) la hipotensión agudiza la situación hemodinámica y sale muy poquita sangre del VI y por lo tanto llega poca sangre al TCI (os recuerdo que las coronarias salen justo después de la válvula aórtica). Al señor con trombosis del TCI, por supuesto que le entra muy poca sangre... Al final tenemos un terriotorio muy extenso isquémico que es lo que traduce este ECG. ¿Diferencia entre los pacientes? El aórtico sopla si lo auscultamos. Y ya si le hacemos un eco veremos la válvula aórtica muy calcificada
5) Queda muy pobre en un informe decir que un paciente tiene SCA. ¿Qué es eso? En urgencias el diagnóstico que hay que hacer es SCACEST (SCA con elevación de ST=llamo al hemodinamista) o SCASEST (SCA sin elevación de ST), que suele significar que o bien el ECG es normal o fue patológico (descenso de ST y a veces ascenso) y corrigió con la NTG y luego movió enzimas. Como veis este ECG no es ni uno ni otro... estrictamente hablando... Pero es el más grave de todos los SCA. Así que cuando vemos esto hay que decirle al hemodinamista que tenemos un infarto de TCI, ya veréis como lo entiende y viene echando leches.

Venga, dudas.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, aquí va la solución....

Taquicardia sinusal (para ser exactos está debajo de 100 pero por poco). Lo cual nos indica que el paciente está malo.
Eje difícil de identificar por el descenso de ST. Debe estar cerca de la normalidad pero por poco.
Voltajes y conducción normal
Repolarización: Ascenso de ST en V1 y aVR y descenso en 5 derivaciones o más V4-6 y cara inferior. Y siempre que uno dice estas palabras todas seguidas... Con un paciente muy malito... Tiene que pensar en una enfermedad de Tronco o equivalente...
6 años
María asuncion
María asuncion
Vale, es un SCA la diferencia con el del 10 de junio son los signos de HVI que tenía el paciente con estenosis aortica severa y coronarias sin lesiones.
Este cumple los criterios de elevación de ST en aVR y un poco en V1 ademas del descenso en cara inferior , V4-V6 ,así que parece que va a ser una enfermedad de tronco.
Lección aprendida
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Parace que hay unanimidad sobre que es un SCA. Hay más dudas sobre que arteria es. ¿Llamamos a hemodinámica?
¿Os recuerda a algún ECG que hemos visto en esta web? ¿Se parece al del 10 de Junio? ¿Por qué?
6 años
Francisco F. Capel
Francisco F. Capel
RS a 96 lpm, PR normal, QRS estrecho, eje normal, elevación de ST de unos 2 mm en aVR y V1 con descenso de ST en DII,DIII, avF y V4-V6, mínimamente en DI, creo que Q en V1-V2, sin alteraciones en las T.
Dada la clínica, me parece un SCA. Podría ser un tronco o un Cx extensa. Habría que ver derivaciones posteriores y derechas (si se está hipotensando puede que se esté afectando VD) y eco urgente. Ya que lo sospechamos, pondría tratamiento para SCA, volumen y avisaría a hemodinámica.
Como aquí nada es lo que parece, diría que es una Cx con cambios especulares en V1-V2. Al matadero!
6 años
Pedro
Pedro
Un saludo a todos!
Creo que es un electrocardiograma compatible con enfermedad de tronco de la coronaria o 3 vasos, con un descenso del ST en cara inferior, V4-V6 con ascenso en V1 y aVR. Dado que el paciente en el contexto de tener dolor torácico ha comenzado a ponerse sudoroso e hipotenso, sin disponer de más datos, yo me plantearía que el paciente estuviera teniendo algun tipo de complicación mecánica...
No se si ire bien encaminado!
Un saludo!
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Está en ritmo sinusal a unos 96 lpm, regular, ya empezando con el eje tengo problemas jeje, creo que en I y aVF son en los 2 negativos, pero en la pantalla del ordena veo mal los cuadraditos. PR en el rango. QRS estrecho, transición de las Rs tarda hasta V5, y lo que no se es si el hecho este y que tenga voltajes altos en precordiales podría indicar crecimiento de VD, es una duda más que afirmación jeje. elevación del ST en aVR y V1 y descenso del ST en II, III y aVF (cara inferior) y V4-V6. QT normal.

Claro yo pienso que es un SCACEST y llamaría al hemodinamista, lo que no se es si sería rentable pedir derivaciones derechas, al tener elevado el ST en V1, he leído que el infarto del VD sin afectar a cara inferior es raro así que no se, pero le exploraría además por si acaso tiene signo de Kussmaul o algún otro signo de fallo derecho en cuyo caso si compensarían las derivaciones derechas. pero no se lo de localizar la arteria aun me queda un largo camino por recorrer jeje.

Un saludo.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Fenomenal, chicos. Muy interesantes. Estoy seguro de que vais a aprender mucho con este ECG. ¿Alguna opinión más?
6 años
María asuncion
María asuncion
Buenas paso a describir lo que veo a ver si esta vez no me regañáis tanto
Ritmo sinusal 100lpm ejeQRS 90, P y PR normal, transición tardía en V4
Descenso ST , lesion subendocardica en cara inferior II,III,aVF y de V4 aV6.
Elevación ST lesion subepicardica en en aVR y V1.
Con dolor torácico sudoroso e hipotensión
Conclusión:diría SCACEST (según lo que tengo leído) posiblemente oclusión próximamente a primera rama septal de la DA. Aunque no me cuadra el descenso del ST de V4 y V5 que debería estar elevado,no? Así qué no se sí podrá ser por sobrécarga hipertensiva de años de evolución
Ahora si que llamaría al hemodinamista de guardia aunque pidiese las tropos para tenerlas.Creo haber entendido en mis libros que cuando hay ascensos y descensos predominan los ascensos para localizar la lesión por eso diría SCACEST septal.
Espero que al final de la semana haya aprendido este concepto que no tengo muy claro.
Muchiiiiisimas gracias.
6 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Ritmo sinusal a 100 lpm. Descenso del segmento ST de V4-V6, inferior y en DI. Ascenso del ST ligero en V1 y aVL y más marcado en aVR.
Pensaría en un síndrome coronario agudo con problable enfermedad del TCI.
6 años

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