ECG 20 Mayo 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

ECG de un paciente que sale de la unidad de cuidados agudos cardiológicos a la planta después de un cuadro cardiaco grave. Usted antes de leer la historia, a la vista de este ECG puede adivinar el origen del cuadro, la gravedad y uno de los tratamientos realizados. 
(ECG cortesía del Dr. Pérez-García, residente de mi servicio)

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Ramón Salgado
Ramón Salgado
Me cachis! ahora lo veo!!! Qué buena resolución del caso. Gracias por fascinarnos de esta manera semana tras semana. Saludos
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ah, y al calentar al paciente volvió todo a su ser....(pero no tengo ese ECG)
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy no añado nada a vuestros comentarios porque era prácticamente imposible acertar el diagnóstico electrocardiográfico sin saber más datos y por eso habéis ido un poco despistadillos.

¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hooooola. Ya es jueves, así que vamos con la solución al caso de hoy.Hoy os he tendido una emboscada... y habéis caído... como no podía ser de otra manera... Es un ECG muy característico pero con trampa.

Este ECG muestra un ritmo que yo sí creo tiene algún latido sinusal (p positiva en DI y DII y negatgiva en aVR -sobre todo en el primer QRS- y otro nestivos (ver tira de ritmo en DII)... Con voltajes muy pequeños... Vamos una actividad auricular "inestable"

Frecuencia cardiaca baja entre 35-40 lpm,

Conducción. PR normal y con un QRS estrecho

Repolarización: Q en DII, DIII y aVF y un QT descomunal..., que medido es de 680 ms y corregido es de 530 (por cierto os doy un link a una calculadora genial de todas las formas de corregir el QT (www.samiuc.es/calculo-del-qt-corregido-qtc/)

Y esto que es??? Pues esto es el ECG típico de la hipotermia terapéutica... Sí amigos. Bradicardia (sinusal o con actividad auricular fastidiada), QT largo...

Así que la historia de este paciente es que tuvo un infarto agudo, con PCR, ingresó se hizo el cateterismo y angioplastia e hipotermia terapéutica.

Aquí os dejo un link a un artículo de mi compañera que lleva la unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos, Dra Viana. www.revespcardiol.org/es/hipotermia-terapeutica-lo-dejamos/articulo/90443036/
6 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días.
-Ritmo auricular de probable origen no sinusal a unos 36-38 lpm con microvoltajes en derivacionesde los miembros, QRS estrecho y alteraciones en la repolarización con mínima elevación del St en ll, lll y avF y onda T negativa e infradesnivel del ST de V1 a V4 con máximo de unos 2mm. Llama la atención lo largo del QTc : aprox 608ms en Dll ( eso me sale a mi en urgentools según formula de Bazzet).
-Causa de ingreso probable: SCACEST infero-posterior ( ahora inferolateral por RMN)
- La arteria responsable más probable ha podido ser la CD , son infartos que pueden cursar con bradicardia y además ha podido entrar en shock cardiogénico por afectación del ventrículo derecho y si queremos rizar el rizo entrar en FA por isquemia de la aurícula y necesitar CV eléctrica y/o farmacológica con amiodarona que colabora a alargar el QT.( la propia isquemia y la bardicardia ya lo alargan )
-Tratamientos: - reperfusión, marcapasos si ha presentado bloqueo sintomático y amiodarona si arritmias persistentes.
6 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas tardes. Electrocardiograma con bradicardia sinusal, FC 38-40 LPM, eje izquierdo con hemibloqueo izquierdo anterior, PR 200 ms, QTc prolongado (600 ms), ondas P negativas en la cara inferior y positiva en aVR, hace pensar en ritmo auricular bajo. Hay además ondas T negativas en cara inferior con trastorno d la repolarización en de V1 a V4 con ondas T de base amplia en V2-V3. Concluiría que se trata de un paciente que presentó un infarto agudo del miocardio de la cara inferior con extensión al ventrículo derecho, presentó bloqueo AV que requirío un marcapaso transitorio y ahora está recuperando el sistema de conducción. La otra posibilidad es que haya presentado un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado por medicamentos (betabloqueador, calcio antagonista (diltiazem) o ambos, requirió marcapaso y ya está saliendo del efecto farmacológico pero me procupa que tenga la frecuencia tan baja y esté en sala general.
Gracias.
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo auricular bajo 36-40 lpm. Eje QRS -30º. IAM infero-posterior probablemente de la coronaria derecha. HBAI y eje izquierdo por el hemibloqueo anterior izquierdo. Infradesnivelación del segmento ST, en V1- V3. QT alargado. Hacer cinturón v7-v8-v9 (por sospecha de infarto posterior que se supone ya se hizo en la Unidad de Cuidados Coronarios antes).
Suponemos que se realizó intervencionismo, con revascularización, angioplastia y STENT probablemente a la CD.
Reevaluaría control de iones, para valorar posible hipokalemia e hipomagnesemia. Mantendría al paciente monitorizado, mientras no recupere ritmo sinusal y mejore su frecuencia; por si precisase marcapasos temporal.
6 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.¿Ritmo sinusal? a 39 lpm(1500/38). PR normal( menor de 120 ms), eje izquierdo(AVL positivo,II isodifásico), Q en derivaciones II,III y AVF; supradesnivel en II, III y AVF; infradesnivel en derivaciones V1 a V4( ¿imagen especular del infarto inferior?). Me llama la atención la frecuencia cardíaca tan baja (¿está con perfusión de aleudrina?). Le habrán hecho un cateterismo. El nódulo sinusal está vago.
Un saludo
6 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenos días. En el interesante ECG de esta semana se aprecia un ritmo regular, no sinusal, con una onda P´negativa en D II, lo que orienta a un ritmo auricular bajo, con una FC en torno a 40 l.x´. El P-R es normal. El QRS es estrecho.El eje está a -30º. No aprecio trastornos en la conducción intraventricular. El segmento S-T aunque muestra un descenso del S-T en cara anteroseptal, no la considero de origen isquémico, al tener el mismo una pendiente ascendente. Es llamativa la morfología de la onda T, con una base muy ancha y redondeada su punta. Además el intervalo Q-T, mide 0,61 seg.
Todos estos datos nos orientan a que el paciente presenta un síndrome de Q-T largo (SQTL), que puede ser congénito, más propio del SQTLtipo 1, o bien adquirido, en relación a la toma de farmacos o alteraciones iónicas que lo prolongan, como así nos orienta la morfología de la onda T, redondeada en su punta.
El paciente pudo acudir al hospital refiriendo un síncope de características malignas, o bien una sensación de inestabilidad, junto con una arritmia ventricular que obligó a su tratamiento mediante cardioversión eléctrica o desfibrilación, según el tipo de arritmia ventricuar y la tolerancia hemodinámica, con posterior comprobación del SQTL, perfusión de magnesio e.v. e ingreso en UCI-coronaria.Además los pacientes con este síndrome presenta trastronos en el funcionamiento del nodo sinusal, disfunción sinusal, como es el caso del paciente que se nos presenta.
Una vez en Unidad coronaria, se procede a su estudio, descartando la toma de fármacos o alteraciones iónicas que prolonguen el segmento Q-T o bien diagnosticando un SQTLcongénito, con inicio de medicación, sobre todo beta-Bloq, o bien colocación de MCP-desfibrilador, según la clínica referida.
Muchas gracias por su atención.Reciban un cordial saludo. Hasta pronto,
6 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola a todos. Ritmo auricular a unos 35 lpm. Eje izq . PR 0.20. QRS estrecho. HBAizq. Q neg en II, III, Y AVF con T neg en II, III, Y AVF. Descenso de ST con T simetricas de V2 a V$. Me inmpresiona de IAM inferior, afectacion de art coronaria derecha. e isquemia en cara anterior por descenso de ST y T positivas.
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
antes de nada, describir el ekg;
ritmo no sinusal, las p de la cara inferior no son positivas,
eje anterior izquierdo,
frecuencia a unos 40 lpm,
la cara inferior tiene una t amplia y negativa en la cara inferior,
qt largo que puede ser corregido por la frecuencia baja,
st ligeramente descendido en el septo, v 1 a v4,
si volteamos el ekg, puede ser como una q con ascenso del st, con afectacion de la circunfleja?
(ante esta t, miraría iones, calcio,k )

origen; isquemico
gravedad; MAXIMA
tto; le han hecho cate,

recomendacion;
escuchad la música clásica a 432 hz (gana mucho)
6 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Rs 35 lpm, pr en el limite,qrs estrecho,HAI,Q en II,III,AVF con t negativas,infradesnivel del st en v1-v4 con t elevadas,impresiona Infarto de cara posteroinferior por afectacion de la coronaria derecha y probablemente en tto con b-bloqueantes,un saludo
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los gráficos rectangulares sitos en la derecha del papel) en el que observamos un probable Ritmo Auricular Bajo (onda T negativa en cara inferior y positiva en aVR) muy lento en el que cada onda P es conducida a los ventrículos determinando una severa bradicardia a unos 37-38 lpm, QRS de unos 110 ms de anchura, QTc muy largo (600 ms medido en derivación II), Bajo voltaje en el plano frontal, Onda Q diagnostica en cara inferior y en esta misma cara existe leve supradesnivelación de segmento ST y onda T negativa, redondeada, muy ancha. En precordiales la onda T es aplanada en cara lat baja y podríamos considerar cierta infradesnivelación del segmento ST en cara anteroseptal. Esta es la descripción del registro pero queda la parte mas difícil, contestar a las preguntas que se nos plantean, interpretarlo en definitiva. Lo primero que tengo que decir es que nada mas ver el trazado he recordado un caso reciente en el que el Dr Higueras nos enseñó que ante un EKG lento con ondas T redondas, anchas.. había que pensar inmediatamente en problema metabólico, alteraciones iónicas, intoxicaciones farmacológicas y siempre siempre medir el QT. En el caso actual se dá todo eso: bradicardia severa, ondas T redondeadas anchísimas (de forma difusa) y un QTc muy alargado. En aquella ocasión el Levofloxacino había alargado el QT pero también había un problema obstructivo en una arteria coronaria principal. Yo creo que en este caso puede haber un infarto inferior quizá con extensión posterior en fase subaguda y efectivamente un problema metabólico o farmacológico que alarga el QT e impide que la aurícula se despolarice desde el nodo sinusal y con una frecuencia mayor. Naturalmente la gravedad es extrema y no sé si ese farmaco al que se alude en el enunciado podría ser el Magnesio... o el Calcio intravenoso... o resinas quelantes... como terapias mas particulares, porque no me cabe duda que habrá habido que emplear muchos mas tratamientos y procedimientos como ACTP, quizás MCP transitorio en algún momento...
Por otra parte y a la vista de esas enormes y redondeadas ondas T se podría también pensar también en Miocardiopatía por Estrés o ACVA (recordemos la vieja denominación de "ondas T cerebrales").
Y ¿como me explico que ante un ritmo tan lento determinado desde las aurículas no se produzca un escape nodal (o incluso ventricular) menos lento?: porque todo el corazón está bajo el yugo de esa probable alteración metabólica... así me lo explico. O quizá por una isquemia muy extensa....
Lo maravilloso de escribir en Cardioteca es que uno se enfrenta a un electro que puede plantear muchas dificultades, muchas dudas, pero al final terminamos construyendo un relato propio, con una lógica propia. Acertaremos o no, pero para eso, para corregirnos, por tanto para aprender tenemos la inmensa fortuna de contar con el Dr Higueras.
Muchas gracias y un saludo.
6 meses
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
ECG a 35 lpm con onda p negativa en DII, III, aVF y aVR, positiva en DI y aVL compatible con ritmo auricular bajo; PR < 0,2 y constante; anchura QRS límite; AQRS: -30º; microvoltajes; ondas Q patológicas en cara inferior; buena progresión de R en precordiales; no crecimiento de cavidades; elevación de segmento ST de 1-2mm en cara inferior, ligero descenso de ST en cara anterior; T negativas en cara inferior y T altas posiblemente isquémicas en cara anterior y aplanadas en V5-6; QTc: 600 ms aprox (en relación con antiarrítmicos o alteración electrolítica)

Probable infarto posteroinferior revascularizado en tratamiento con betabloqueantes y/o antiarrítmicos.
6 meses
GABRIELA
GABRIELA
buenos dias bradicardia sinusal. p de pequeño voltaje. eje desviado a la izquierda. ondas t negativas en derivaciones inferiores. p-r limitrofe. paciente que ha sido sometido a cateterismo cardiaco
6 meses
APRILIA
APRILIA
Calibración ok
Bradicardia a 36-40 lpm, la P es de pequeño voltaje y parece negativa en derivaciones inferiores, puede ser no sinusal. El eje es indeterminado. PR normal. Bajo voltaje del QRS en derivaciones frontales. Onda Q inferior. Elevación del segmento ST de 1 mm en II-III-AVF con T negativa y descenso V1-V4, con onda P positiva. Alargamiento del intervalo QTc 588 ms.
CONCLUSIÓN: Necrosis inferior, extendido a la cara posterior (inferolateral), probablemente se ha realizado una coronariografía.
6 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos dias !

Bradicardia sinusal a 40 lpm aprox., eje izq., PR en el limite. Q en cara inferior y T negativas también en cara inferior. ST ligeramente elevado en III y aVF. Descenso de ST en V1 a V4. QRS de bajo voltaje en cara inferolateral. Todo ello junto al evento cardiaco grave que ha tenido el paciente, me hace pensar en IAM infero-posterior por compromiso de la coronaria D y aneurisma de ventrículo D ?( esto ultimo no lo tengo claro). Se supone que se ha reperfundido y por la bradicardia es posible que haya iniciado tratamiento con Beta-bloqueantes.
Buena semana. Gracias. Saludos.
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Bradicardia sinusal a unos 40 lpm.
Eje eléctrico a -40º (izdo.). Criterios de HBAI
Bajo voltaje en miembros que, sin embargo, en precordiales me hace sospechar de una hipertrofia del ventrículo izdo. por esa S tan profunda de V3.
Onda P normal con PR de 0,20 y QRS también justo (me ha costado decidir dónde lo mido) en 120.
Ondas Q patológicas en II y III con T planas en cara lateral baja V5 y V6, negativas en cara inferior (II, III y aVF) y muy anchotas en V2, V3 y V4, estas últimas con una infradesnivelación del ST de 2 mm (¿imagen especular?).
Creo que el diagnóstico sería un IAM inferoposterior con mucho bajo gasto que si encima le han betabloqueado pues ha salido con este ritmo (y ese PR), quién sabe si con tendencia al edema pulmonar que nos explica el voltaje de miembros y con iones de aquella manera (de ahí las T).
Saludos y feliz semana
6 meses
Antonio
Antonio
Buenos días, RS bajo con P-R en el limite 0,2 seg, eje izquierdo -60º, Q en cara diafragmática, y llama la atención el Q-T largo de 0,581 ms de QTc, ante estos hallazgos parece que el origen del cuadro clínico ha sido un SCACEST en territorio de la coronaria derecha, y ahora presenta una alteración electrolítica ( hipokaliemia, hipomagnesemia..) causada por algún tratamiento administrado ( diuréticos, antiarrítmicos..). Ante este escenario lo primero que haría es no trasladarlo a la planta y mantenerlo en la unidad de agudos por la gravedad que parece que tiene aún, hasta solucionar las alteraciones que presenta.
Saludos
6 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Bradicardia severa entre 43- 37 lpm. Ritmo no sinusal, auricular bajo, ondas p pequeñas negativas en la tira de ritmo y PR un poco en el límite, lo que cuadra con un ritmo auricular en la base de la aurícula.
Ondas q necróticas en inferiores. HBAI y eje izquierdo - en AvF por el hemibloqueo. Infradesnivelación en V1- V3 que sugieren que la coronaria derecha ha estado ocluida.
Por tanto, el origen del cuadro debió ser un infarto postero inferior que suelen generar problemas de conducción, arritmias y que suelen tener un predominio vagal, de ahí la bradicardia severa de la paciente. En cuanto al tto, suponemos que se la ha reperfundido. También, por último, apuntamos que este tipo de infartos suelen responder a atropina.
Un saludo
6 meses
Jesús Rodríguez Nieto
Jesús Rodríguez Nieto
Buenos dias.
Bradicardia a 40 lpm con onda p' de ritmo auricular bajo. Eje izquierdo a expensas de Q en cara inferior. En v1-v3 descenso de ST con ondas T prominentes.

**Compatible con IAM inferoposterior de coronaria derecha que es la que irriga nodo SA. El descenso en V1-V3, se vería en derivaciones posteriores con onda Q y elevación persistente que podría ser compatible con zona aneurismática.

Un saludo y a pasar buena semana!
6 meses

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