ECG 15 Abril 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Sus compañeros de urgencias le enseñan este ECG. Al parecer el paciente tiene disnea. Usted cree que la causa es…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, ya somos 1760 personas apuntadas (sé que hay gente que nos sigue sin apuntarse, si es así por favor regístrate, para nosotros es importante saber a cuánta gente llegamos).

Pensar que hace unos años yo ideé esto como una herramienta local para los resis de mi hospital que al principio hacíamos por correo electrónico... ¡¡¡¡y ahora participa gente de todo el mundo!!!

Millones de gracias a todos.
@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Para la gente nueva que sé que ahora hay mucha os recuerdo nuestro modus operandi:
- El lunes se pone el ECG nuevo
- Desde entonces tenéis "licencia para matar" poniendo vuestros comentarios sabiendo que aquí no nos reímos de nadie, que aquí no se equivoca nadie -si acaso no está acertado y corregimos para siempre ese error- y que la duda o el comentario no acertado que tú haces lo están pensando cientos de personas menos valientes que tú -así que no solo lo corregimos para tí, sino también para esa legión de participantes.
-El jueves participo yo, Javier Higueras, y resuelvo el caso. Y se abre 24h de plazo de dudas
- Sábado y domingo descansamos, y el lunes vuelta a empezar
- Si alguien quiere estudiar o ponerle ECGs a sus alumnos, residentes, etc todos los años publicamos un resumen de todos los ECGs que llamamos "La electrocardioteca de cardioteca" con el diagnóstico oculto que está pensado para descargarlo -gratis- y poderlo usar sin más procesado. Además en cada ECG tenéis el link al foro donde se discutió, pudiendo ver los aportes de todos los participantes, y la solución que yo aporte (buscad el comentario de Javier Higueras, que generalmente es el último o de los últimos). Aquí os mando el link al del año pasado. bit.ly/…
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora, trataré de comentar alguno de vuestros comentarios, sin más ánimo que tratar de mejorar vuestra precisión.

-"Yo le diría a mis compañeros de urgencias que la causa de la disnea es estenosis aórtica u otra obstrucción al tracto de salida del VI (si es que la causa fuera cardiaca)" Hasta donde yo sé no hay un patrón electrocardiográfico típico de la estenosis aórtica. Sí hay múltiples patrones de MCH o de HVI. Y es verdad que sumando R V5 y S de V2 salen muchos mm, pero cuando el QRS está tan ancho (tan BRI) estos criterios pierden un poco su validez.

-Todos los que habéis dicho Estenosis aórtica... hablais de ECO, Rx tórax, etc... espero que se os haya olvidado la auscultación del soplo porque lo dais por hecho, ¿verdad? ;-)

-" ya que si el BRI es nuevo, cabe la posibilidad de que este se presente en el contexto de un síndrome coronario agudo" Esto es un poco mito. Es verdad que un BRI dificulta ver la elevación de ST en los SCACEST... pero ya hay artículos en los que se dice que el número de cateterismos en blanco en pacientes con BRI es brutal. El señor/a que viene con un SCACEST con BRI viene con cara y síntomas de SCACEST (dolor torácico brutal anginoso, o shock cardiogénico si es IAM muy extenso) y a menudo el ECG del BRI tiene la repolarización no típica del BRI, con elevaciones de ST, T de la misma polaridad del QRS... no suele ser un BRI "limpio". ASí que un paciente que "sólo" cuenta disnea, que está tranquilamente en su box de urgencias... cenando junto a su BRI con unas gafas nasales... es muy difícil que tenga un SCACEST... ¿Me explico? La diferencia entre un SCACEST y un SCASEST a menudo te lo da más la cara del paciente que el ECG. En un SCACEST el paciente no está para fiestas, no quiere hablar contigo, está concentrado en su dolor, sudoroso, etc. Tiene cerrada una arteria de su corazón. Le está PASANDO ALGO EN ESE MOMENTO. Eso aunque su ECG no tenga una elevación de ST porque sea un SCACEST de tronco izquierdo o un De Winter o una arteria circunfleja, por ejemplo o un BRI que dificulte la evaluación de la repolarización. El SCASEST o el paciente que tuvo un infarto en el pasado (puede ser pasado reciente. Se comió en casa su infarto y viene ahora por la disnea de la disfunción ventricular que le ha dejado el infarto) es un paciente más "dicharachero", que te pregunta por la cena, que quiere hablar para contarte su historia, que ves que en ese momento NO LE ESTÁ PASANDO NADA, si acaso le pasó hace unas horas, unos días. ¿Vale? No le tengáis tanto miedo al BRI y sí a una mala historia clínica. (buf, vaya rollo os he soltado, como se nota que estoy de vacaciones).

-"Voto por miocardiopatía dilatada. Por la frecuencia cardiaca esperaría que esté relativamente estable" Fenomenal como siempre Aprilia. Directa y certera.

-"La gran anchura del QRS refleja una importante asincronía cardiaca y probable severa disfunción ventricular izquierda. Así que además de ajustar el tratamiento médico para la probable descompensación de I.C. habría que considerar terapia de Resincronización Cardiaca." Muy buen aporte

Y creo que nada más.

Muchísimas gracias a todos por participar, a los clásicos que lleváis a tantas semanas comentando todos los ECGs que se ponen en este foro y a la gente nueva que por fin os atrevéis (he visto muchos nombres nuevos). Ya sabéis que siempre os digo que vosotros sois la miga de este foro... sin vuestros comentarios esto sería una página web aburrida sobre ECGs como hay tantas....

Felices vacaciones a todos ... los que las tengáis... y a los que os quedáis de guardia salvando vidas... mucho ánimo y gracias por vuestra labor impagable (y mal pagada).

@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, hoy es Jueves (Santo) y vamos a resolver el ECG de esta semana.

Se trata de un paciente con onda p que parece sinusal, aunque es de muy bajo bajo voltaje, pero sí, le podemos llamar sinusal.
Eje normal.
Bloqueo de rama izquierda, muy ancho (QRS de 200 ms) y melladotanto en las ondas R ( V5-6, avL, aVF), como en las ondas S (DII, V4)
Voltaje de QRS anodino
Repolarización concordante con BRI con onda T negativa asimétrica en las derivaciones más izquierdas.

Bien, ¿entonces este ECG es diagnóstico de algo? Es diagnóstico de BRI... pero muy sugerente (eso es lo que podemos afirmar) de disfunción ventricular izquierda, que por supuesto no podemos afirmar hasta no hacer un eco. Pero los síntomas y este ECG obligan a seguir investigando.

OS presento (no recuerdo si lo hice ya, mi amigo el sr Alzeheimer me golpea de nuevo) un nuevo índice que hemos publicado. Como el TBC, le hemos puesto un nombre fácil de recordar: QRS-L. Cada letra indica lo siguiente:
-Q= >3 ondas Q patológicas;
-R= duración de onda R en V6 > 60 ms (1,5 mm);
-S= presencia de melladuras en la onda S
L (Left)= presencia de BRI
En una población general (de la consulta de cardiología general, con una prevalencia de dsvi del 8%), si no hay ninguno o solo uno de esos parámetros prácticamente excluye la presencia de DSVI grave. Esto no es así en consultas de gran prevalencia de DSVI (como la consulta de insuficiencia cardiaca, por ejemplo). Esto tiene una especificidad del 83%, y un valor predictivo negativo del 95%. El valor predictivo positivo es mucho más modesto. Este índice sirve para descartar... y para mosquearte si cumple muchos criterios... pero no para diagnosticar de disfunción ventricular, ¿vale?
Actualmente está en prensa: doi.org/10.1016/…

Nuestro ECG de esta semana cumple los criterios R, S, L

Respiro y me meto con vosotros
3 meses
Gonzalo
Gonzalo
Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto con PR límite (200ms) y QRS muy ancho de 160ms con morfología de bloqueo de rama izquierda y alteraciones secundarias de la repolarización.

Lo primero que haría es historiar y explorar al paciente, sin ello es difícil establecer un diagnóstico concreto de sospecha. El electrocardiograma es patológico, pero inespecífico. Si el paciente tiene dolor torácico típico y el bloqueo no es conocido previamente sospecharía un SCACEST. Si no tiene dolor o ya era conocido este BRI investigaría una posible miocardiopatía dilatada (isquémica o no) o un posible trastorno de conducción atrioventricular teniendo en cuenta la bradicardia a pesar de la disnea, el PR límite y BRI.
3 meses
Fer2701
Fer2701
Hola grupo!!
Interesante electro el ritmo parece sinusal por las características de la "p" y le constante, pero el R-R es irregular, se podría decir que es un ritmo sinusal irregular? Por lo demás: FC= 68lpm, eje=0°, PR=0.20 seg, QRS= BCRI y CVI, ST=alteraciones secundarias de la escolarización.
Yo le diría a mis compañeros de urgencias que la causa de la disnea es estenosis aórtica u otra obstrucción al tracto de salida del VI (si es que la causa fuera cardiaca)
3 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
RS 60 lpm Eje de QRS a 0º PR alargado <200 msg. BRI HH completo. Sobrecarga sistólica de VI. Probable HVI Diagnostico diferencial Miocardiopatía hipertrófica, Cardiopatía HTA con HVI.
Y Estenosis aórtica. En la Estenosis aórtica severa pueden ingresar en urgencias a veces con Edema agudo de Pulmón.
Solicitar Rx de torax analitica completa con Iones, Gasometria.Péptidos Natriuréticos, NT pro BNP. Troponinas US para descartar SCA. Valorar posible congestión pulmonar en placa de torax, que precise secarse con diuréticos de ASA. ECO Doppler para valorar cavidades, espesor de paredes de VI y el grado de HVI.
Si es estenosis aórtica o doble lesión aórtica valorar gradientes. Afectación valvular Mitral. Si es una cardiopatía HTA que no se mixta(isquemico-HTA) Trastornos segmentarios de la motilidad VI.
En caso de Insuficiencia cardiaca como el BRIHH tiene un QRS > 150 mg cumple criterios de asincronia y seria candidato a resincronización.
3 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenas tardes. El ECG del paciente de esta semana nos muestra un ritmo regular, sinusal, a una F,C de 60 l. x´. Cumple los criterios de BRI completo. P-R en el límite alto de la normalidad. El paciente acude a urgencias por presentar disnea, que consideramos por insuficiencia cardiaca aguda. La combinación de disnea con BRI es preocupante, ya que si el BRI es nuevo, cabe la posibilidad de que este se presente en el contexto de un síndrome coronario agudo. Los pacientes con BRI suelen tener un retraso en el diagnóstico de SCA, más ante una clínica inespecífica, lo que impide que reciban las efectivas nuevas terapias de reperfusión coronaria, que tanto beneficio aportan a todos los pacientes, y más a los que presentan el BRI, que nos indica afectación extensa del miocardio, con una depresión de la función sistólica del V.I. Además estos pacientes tienen una mayor presencia de complicaciones, como insuficiencia cardiaca aguda, bloq. A-V completo y mayor mortalidad.
Así pues considero que la primera opción diagnóstica a plantear en este paciente es la de estar ante un S.C.A.C.E.S.T., con insuficiencia cardíaca aguda. Debemos tratarlo como tal, planteando una terapia antiagregante y la realización de una terapia precoz de reperfusión coronaria urgente, siendo la elección un intervencionismo coronario precoz.
Muchas gracias. Un cordial saludo.
3 meses
APRILIA
APRILIA
Calibración correcta. Ritmo sinusal a 70 lpm, eje 0º, P normal, PR 200 ms límite , QRS muy ancho con BCRIHH y alteraciones secundarias de la repolarización.
Voto por miocardiopatía dilatada. Por la frecuencia cardiaca esperaría que esté relativamente estable.
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
iam
bloqueo rama izquierda no conocido, no esta escrito que lo tuviese antes
el ascenso del st con el bloq rama izquierda,
no lo compro,

lateral posterior,
3 meses
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
RS a 60 lpm, PR constante < 200 ms, AQRS 0º, Patrón de bloqueo de rama izquierda, QRS 160 ms, cambios secundarios al trastorno de conducción en la repolarización. Sería de utilidad comparar con un electro previo. Si el paciente ha comenzado con clínica y se observa este bloqueo completo de rama izquierda hay que considerarlo en primer lugar como un sindrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario.
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los gráficos rectangulares de la derecha del papel) en el que observamos un R.S. a unos 53-61 lpm, Intervalo PR 200 ms, QRS muy ancho -de al menos 160 ms-, QTc medido en V1 de 451ms, y morfología de BCRI HH con alteraciones secundarias de la repolarización. Si bien los voltajes son grandes en precordiales creo que por la presencia misma del BCRI HH no podemos extraer conclusiones a partir de ese dato. Es evidente que la disnea es un síntoma muy inespecífico y muchas veces de origen multifactorial pero podemos decir sin temor a equivocarnos que en el caso que se nos presenta hay un importante componente etiológico de origen cardiaco. La gran anchura del QRS refleja una importante asincronía cardiaca y probable severa disfunción ventricular izquierda. Así que además de ajustar el tratamiento médico para la probable descompensación de I.C. habría que considerar terapia de Resincronización Cardiaca.
Un aspecto secundario del análisis del registro que pudiera tener su importancia en el caso de abordar la TRC es que creo advertir un leve componente final negativo de la onda P en derivaciones inferiores y esto apuntaría a la posible existencia de un Trastorno de la Conducción Interauricular (también se ve una onda P bimodal en V5 y V6). Dado que la TRC -en aras de aumentar la efectividad de cada latido ventricular- trata de sincronizar no sólo la actividad del ventriculo derecho con la del ventrículo izquierdo sino también la actividad auricular con la ventricular, la posible existencia de ese trastorno de la conducción interauricular debería ser tenido en cuenta.
Muchas gracias y un saludo.
3 meses
Mavi Lopez
Mavi Lopez
Buenos días:
Ecg con RS a unos 65 lpm, PR < 200 mseg, QRS 0º, BCRIHH y signos HVI.
Pensaría que la disnea puede tener origen cardiológico, a descartar equivalente anginoso, afectación valvular...
Felices vacaciones a tod@s
3 meses
Cristina
Cristina
Hola , buenos días:
-Ritmo sinusal a 66 lpm eje a unos 0º , PR:aprox 200ms , y morfología de BCRIHH.
La onda S en V1+ R de V6 >40mm y los vértices de las ondas R son "muy picudos", lo que podría indicar crecimiento asociado del VI ( hipertrofia del VI en el seno de un bloqueo completo de rama izda ).
Diagnóstico:
-disnea así "en general" en un paciente con este ECG habría que pensar en causa cardiológica, en concreto valvulopatías tipo estenosis aórtica , HTA de larga evolución...
3 meses
GABRIELA
GABRIELA
ritmo sinusal, qrs ancho, bloqueo de rama izquierda. icc?
3 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto(1500/22). QRS ancho, bloqueo de rama izquierda. Patrón de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo(V5,V6) que se ve cuando hay una gran hipertrofia debida a estenosis aórtica, y a veces en algunos pacientes con hipertensión arterial muy severa de muchos años.
Un saludo
3 meses

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